”Hennes mjälte låg på helt fel plats i buken”

”Det var på natten på akuten för ett par år sedan som jag träffade en 13-årig flicka med ont i magen som kom in i sällskap av sin mamma. Flickan hade haft ont i nedre delen av buken till och från i tre dagar, men det senaste dygnet hade smärtan tilltagit, hon hade 39 graders feber och hade kräkts. Något som är vanligt är blindtarmsinflammation, men oftast brukar patienten då beskriva att smärtan börjat högre upp i buken, och sedan vandrat ner mot höger sida. Här hade hon ont i hela nedre delen av buken, och när jag knackade henne över ryggen hade hon också ömhet över njuren.

Hon var inte tidigare opererad, vilket gjorde det mindre sannolikt att det handlade om tarmvred, som kan uppstå efter en operation om ärrvävnad orsakat sammanväxningar. Vi tog som vanligt blod- och urinprover. I blodprovet syntes att hon hade förhöjt c-reaktivt protein, CRP, på 170 och även förhöjda halter av de vita blodkroppar som kallas leukocyter – de låg på 25, medan man normalt har under 10. Båda proverna var kraftigt förhöja och visade på en pågående infektion. Urinprovet var normalt. Det gjorde att vi, trots att patienten beskrev dunkömhet över njuren, inte i första hand misstänkte urinvägarna, exempelvis njurbäckeninflammation.

Misstänkte sprucken blindtarm

Då det var tidig morgon, runt 4–5-tiden, så fick hon antibiotika och blev inlagd i väntan på operation. Vår arbetshypotes var att det handlade om en sprucken blindtarm, alltså att den inflammerade blindtarmen brustit. Det skulle kunna förklara det senaste dygnets förändrade smärta och att hon nu var försämrad. Jag ringde min bakjour som undersökte patienten på nytt och vi beslutade att gå vidare med en operation.

Smärtan var nu ännu mer lokaliserad till höger sida, så vi tog beslutet att göra en titthålsoperation. Då kan man se om blindtarmen är inflammerad och i sådana fall ta bort den, och om den är frisk låter man bli.

Titthålsoperationen gjorde vi direkt på morgonen. Jag blev mycket förvånad då hennes mjälte låg på helt fel plats i bukhålan. Normalt sitter den högt upp på vänster sida, men här hade den sjunkit ner och vilade nere i vänstra flanken. Och förutom att mjälten var på fel plats, hade den också avvikande färg i form av mörka partier, som tyder på möjlig syrebrist. Blindtarmen var det däremot inget fel på. Överläkaren kom också och tittade och bedömde att det var bäst att göra en datortomografi för att se hur påverkad cirkulationen till mjälten var. Frågan var om den skulle gå att bevara, eller om den måste opereras bort.

Mjälten saknade cirkulation

Patienten skickades direkt till röntgen som visade att mjälten var illa däran. Både vener och artärer, som ska försörja den med blod, hade vridit sig så att den saknade cirkulation. I ett sådant läge måste den opereras bort. På eftermiddagen gjorde vi operationen och när vi öppnade bukhålan visade det sig att kärlen helt hade vridit sig. Mjälten var så stor eftersom blodet som fyllts på inte kunde passera ut. Vi tog bort mjälten och efter tre dagar fick hon gå hem, med ett stort operationssår och en mycket förvånande diagnos. Vi skickade för säkerhets skull in hela mjälten på mikroskopisk analys, men det syntes inget avvikande där. Vid återbesöket en månad senare mådde flickan fint.

Vandrande mjälte är mycket ovanligt och den totala incidensen är mindre än 0,2 procent. Det är medfött och något vanligare hos kvinnor än män. Det beror på att de ligament som normalt ska hålla upp mjälten inte alls finns, eller är underutvecklade. Hos alla blir inte tillståndet akut, men av de som kommer till sjukhus med vandrande mjälte är en tredjedel barn. Om man diagnostiserar detta i ett icke-akut skede, alternativt om mjälten återhämtar sig efter att man via operation åtgärdat den påverkade cirkulationen, försöker man bevara mjälten genom att fästa upp den mot bukväggen med hjälp av ett nät. Det går att leva utan mjälte, men man måste ta vissa vaccinationer eftersom man utan mjälte har ökad risk att drabbas av infektioner.

Lärdom: Tänk brett

När vi i efterhand har diskuterat fallet tror vi att hennes mjälte från början kan ha haft bara en partiell syrebrist, men att den sedan vred sig ett helt varv och då helt stängde av blodflödet. Smärta på grund av syrebrist är intensiv, så det förklarade att hon fick så ont. Lärdomen är att man måste tänka väldigt brett vid buksmärta hos barn och inte direkt ”blindtarmen!” även om det är det vanliga. Men med tanke på hur oerhört ovanligt detta är, så tror jag aldrig att jag kommer att få se detta igen – jag har nog sett min vandrande mjälte.”

Vill du läsa fler komplicerade medicinska fall? Klicka här!