Annons

Tvång - den hemliga tvivelsjukan

Var femtionde svensk lider av tvångstankar och ritualbeteenden.

Annons

Brukar du känna på dörren när du går hemifrån, kanske rycka i dörrhandtaget ett par gånger, för att försäkra dig om att den är låst? Det är helt normalt. Men om du "fastnar" vid ytterdörren, kontrollerar gång på gång och ändå känner dig osäker lider du troligen av ett tillstånd som på svenska kallas tvångstillstånd. På engelska heter det obsessive compulsive disorder, OCD. Det omfattar både obehagliga tvångstankar och skrämmande mentala bilder - på engelska obsessions - och tvångshandlingar - compulsions.

Att aldrig vara säker

Tänk dig att du är ute och kör bil, och allt är frid och fröjd. Plötsligt dyker det upp en obehaglig tanke: Hur var det egentligen på övergångsstället i korsningen du körde igenom

Är du alldeles säker på att du inte körde på någon? Men, tänker du, man kan väl inte ramma någon utan att märka det? Eller kan man det? För säkerhets skull kanske du borde se efter. Och så vänder du tillbaka och ser förstås ingenting, allt är i sin ordning. Lättad vänder du bilen igen, men efter en stund börjar den otäcka tanken gnaga igen. Starka bilder av sargade, lemlästade kroppar dyker upp i ditt inre: Tänk om du inte såg efter tillräckligt noga? Bäst att fara tillbaka en gång till, sista gången nu.

Men det blir troligen inte sista gången. Förmodligen blir det i stället många turer fram och tillbaka. Du blir försenad, och dagen är förstörd av alla plågsamma tankar. Tanken att man kan ha skadat någon är ofta den mest plågsamma av alla tvångstankar vid OCD (se Synvinkel på sidan 62). Sådana tankar kan medföra att flera timmar varje dag går åt till kontrollerande ritualer, och ändå är man aldrig riktigt säker. OCD kallas därför också la folie du doute, tvivelsjukan.

Aldrig någonsin lustfyllt

En annan vanlig tvångstanke handlar om rädsla för smitta och smuts (det som lite slarvigt kallas bacillskräck). Denna rädsla brukar leda till intensiv och upprepad handtvätt och timslånga duschar. Något som förstås kan leda till stark irritation bland övriga medlemmar i ett hushåll. Den som ser filmen The Aviator om den legendariske amerikanske industrimannen, flygaren och filmproducenten Howard Hughes får exempel på hur bacillskräcken vid OCD kan yttra sig.

Tvångstankarna är både påträngande och ångestframkallande. De återkommer gång på gång, trots intensiva ansträngningar att mota bort dem. Tvångshandlingarna är en följd av tvångstankarna och syftar till att få bort tankarna. Tvångstankarna kan ses som falska meddelanden som hjärnan genererar, ihärdiga men felaktiga varningssignaler om att någonting är allvarligt på tok.

Både tvångstankarna och tvångshandlingarna vid OCD är förenade med olust, ångest och skuldkänslor, ibland i kombination med ren skräck. Ända fram till början av 1970-talet såg man på OCD som en mycket sällsynt och i princip obotlig åkomma. Under detta årtionde ökade dock kunskaperna dramatiskt. Man lärde sig att OCD är en vanligt förekommande sjukdom och även att behandla den framgångsrikt. Det går att göra med beteendeterapi och med en viss typ av antidepressiva läkemedel.

Mellan 2 och 3 procent av befolkningen har OCD, och till skillnad från många andra psykiatriska tillstånd drabbas lika många kvinnor som män. Vanligen kommer sjukdomen smygande med bara några enstaka symtom. Men successivt läggs fler till, och tidsåtgången för varje ritual ökar allt mer. Om man exempelvis är rädd att man ska orsaka brand kan det börja ganska oskyldigt med att man kontrollerar spisen på ett litet överdrivet sätt när man ska hemifrån. Så småningom kan detta utvidgas till att gälla annat som har med eldsvåda att göra, som strykjärn, brödrost och lampor. I början kanske man "bara" kontrollerar tre gånger. Sedan blir det sex eller tio gånger, och med tiden kan det ta en timme eller mer att komma ut ur bostaden. Karakteristiskt är att innehållet i tvångstankarna och tvångshandlingarna varierar med tiden. Ökad arbetsbelastning, stress och infektioner kan förvärra symtomen.

Hälften debuterar som barn

Om du tycker det är underligt att du inte känner någon med OCD, fastän det är så vanligt, beror det på att även hemlighetsmakeri är en del av sjukdomen. De personer som är drabbade är väl medvetna om att deras tankar och handlingar är bisarra, och de döljer dem därför för omvärlden. Ofta tar det 10-20 år innan de söker hjälp.

I drygt hälften av fallen debuterar OCD i barndomen. Typiskt är att ett barn som varit välfungerande och duktigt i skolan, börjar prestera allt sämre i takt med att OCD stärker sitt grepp. Undan för undan försvinner förmodligen också lekkamraterna. Även barn brukar vara duktiga på att dölja sitt handikapp.

I den amerikanska psykiatrikern Judith Rapoports bok Pojken som inte kunde sluta tvätta sig, kan man läsa en nyhetsnotis med rubriken: "Sår i hjärnan botade psykisk sjukdom". Där berättas om en ung man som var så plågad av sin OCD att han bestämt sig för att ta sitt liv. Han satte en pistol i munnen och tryckte av, men överlevde. Kulan hade fastnat i pannloben. Mirakulöst nog blev han botad från sin OCD, berättas det, och kunde börja studera på universitet och leva ett normalt liv.

Kirurgi kan hjälpa

Hur kan man förklara att en skada i hjärnan kan bota en svår psykisk sjukdom? Faktum är att man sedan lång tid tillbaka har behandlat mycket svåra fall av OCD med neurokirurgiska metoder, vilka innebär att man skär av vissa nervbanor i hjärnan. Denna behandling har visat sig effektiv såtillvida att OCD-symtomen ofta lindras eller försvinner. Men priset kan bli högt, eftersom det finns risk att ingreppet orsakar frontallobssyndrom. Det innebär att läkarna lyckats lite för "bra". Personer med frontallobssyndrom har symtom som i mångt och mycket är motsatta dem vi ser vid OCD. En person med frontallobssyndrom som beror på att de undre delarna av pannloben skadats, är njutningslysten, ohämmad, taktlös och obekymrad om konsekvenserna av sitt beteende.

Vid OCD förefaller vissa delar av hjärnan vara överaktiva. Det handlar bland annat om tre strukturer: de undre delarna av pannloben, svanskärnan och talamus. I alla dessa regioner har forskare i studier med så kallad positronemissionstomografi, PET, kunnat se ökad aktivitet vid OCD.

Balansen är viktig

De nervbanor som sammanbinder dessa regioner anses ingå i de negativa och positiva återkopplingssystem som styr våra tankar och vårt beteende, det som kallas psykomotorik. De negativa återkopplingssystemen har en bromsande inverkan på psykomotoriken, medan de positiva har en stimulerande effekt. Att ha balans mellan de två återkopplingssystemen är viktigt för att vi ska kunna fungera. Vid OCD förefaller den positiva återkopplingskretsen ha fått övertag. Det medför att påbörjade tankar eller beteenden inte avslutas i tid. I stället förstärks och repeteras de om och om igen. För varje repetition sker ytterligare förstärkning, och det blir allt svårare att befria sig från tankarna och handlingarna. Vid en OCD-attack har man alltså hamnat i en ångestdriven och ångestskapande spiral, som skenar snabbare och snabbare.

Många av de nervbanor som ingår i återkopplingssystemen har aminosyran glutamat som signalsubstans. Jag och en del andra forskare tror att dessa nervceller frisätter för mycket glutamat hos personer med OCD. Nyligen mätte ett amerikanskt forskarlag halterna av glutamat i hjärnan med magnetresonansspektroskopi. Studien utfördes på barn med OCD, och forskarna jämförde dem med en grupp friska barn. Det visade sig att barnen med OCD hade högre nivåer av glutamat i svanskärnan, en av de regioner som man tidigare sett vara överaktiv. Forskarna fann också att glutamatnivåerna hos barnen med OCD återgick till normala nivåer med hjälp av läkemedelsbehandling.

Inspirerade av dessa resultat genomför jag och mina forskarkolleger nu en liknande studie på vuxna med OCD. Inom kort planerar vi också att göra en undersökning av barn och ungdomar.

Terapi eller läkemedel?

Jag beskrev inledningsvis att läkarna för bara några decennier sedan stod handfallna inför OCD. Dessbättre finns det i dag både serotoninstärkande läkemedel och kognitiv beteendeterapi, KBT, som fungerar.

I terapin får patienterna hjälp att skala bort de irrationella beteenderitualerna en efter en. Man börjar med sådana uppgifter som ger minst ångest och ökar sedan successivt kraven. Med tiden, allteftersom beteenderitualerna undertrycks mer och mer, brukar också tvångstankarna klinga av, och den onda spiralen bryts. Patienten tränar sig också att resonera logiskt och göra realistiska riskbedömningar, av typen: Antag att jag faktiskt glömde låsa dörren i dag, hur stor är risken att tjuven vet det och försöker göra inbrott hos just mig?

Tyvärr blir inte alla hjälpta av KBT och de läkemedel som står till buds. Mångas symtom lindras, men de blir inte helt friska. Därtill kommer problem med biverkningar av läkemedlen.

För såväl barn som vuxna bör behandling sättas in så snart som möjligt, innan tillvaron slås i spillror och innan tvånget cementeras. Vad som försvårar möjligheterna att hjälpa de här patienterna är, förutom hemlighetsmakeriet, bristen på kunskap och resurser i samhället. Trots att det varit känt i många år hur OCD bör behandlas, är det fortfarande på många håll så att patienter får behandling av psykodynamiskt skolade terapeuter. Enligt de flesta OCD-experter är emellertid sådan terapi slöseri med tid.

Kan nikotin användas?

Förutom glutamat och serotonin har signalämnet acetylkolin föreslagits spela en roll vid OCD. Den del av pannloben som i de tidigare nämnda PET-studierna visat sig vara överaktiv tar emot många nerv-fibrer som använder just acetylkolin som signalämne. Det gäller även amygdala, mandelkärnan, som också visat förhöjd aktivitet vid OCD. Denna del av hjärnan spelar en central roll när man lär sig att bli rädd för specifika stimuli. Amygdala är också förbunden med delar av den överaktiva pannloben.

Det serotoninstärkande läkemedel som många anser vara mest effektivt vid OCD blockerar en viss typ av mottagare för acetylkolin. Nikotintuggummi eller -plåster verkar via en annan typ av mottagare för acetylkolin, så kallade nikotinreceptorer. Det har sedan några år varit känt att nikotin lindrar ett tillstånd som har vissa likheter med OCD och som kallas Tourettes syndrom. Vid detta syndrom har man en typ av ofrivilliga rörelser, så kallade tics. Dessa kan bestå av blinkningar eller axelryckningar men ibland också av underliga läten, som harklingar, eller av ofrivilliga svordomar och oanständigheter.

Är nikotin effektivt?

Mot bakgrund av ovanstående beslutade vi att pröva om nikotin är effektivt även mot OCD. Vi behandlade fem OCD-patienter med nikotintuggummi under åtta veckor. Fyra av de fem patienterna upplevde varierande grad av symtomlindring. De tyckte att nikotintuggummit gjorde att de bättre kunde bemästra situationer som brukade utlösa tvångstankar och tvångshandlingar. Men det behövs information från större studier som pågår längre, och där man också jämför med grupper av patienter som utan att veta det får tuggummi utan nikotin. Först då kan vi få klarhet i om nikotin kan utgöra en effektiv behandling.

Litteraturhänvisningar

Tormenting Thoughts and Secret Rituals. The Hidden Epidemic of Obsessive-Compulsive Disorder

Osborn, Ian
Random House Inc, New York

Pojken som inte kunde sluta tvätta sig.

Rapoport, Judith L
Bonnier Fakta Bokförlag AB

Free Yourself from Obsessive-Compulsive Behavior

Schwartz, Jeffrey M
HarperCollins Publishers, Inc, New York

Driven to Distraction. Recognizing and Coping with Attention Deficit Disorder from Childhood through Adulthood

Hallowell, Edward M och Ratey, John J
Touchstone, New York

Beteendeterapi hjälper - bilder bekräftar förändrad hjärnkemi

Den beskriver hur personer med OCD kan korrigera den biokemiska obalans i hjärnan som är kopplad till de plågsamma tvångstankarna.

Jeffrey Schwartz visar sina patienter PET-bilder av deras hjärnor innan beteendeterapin inleds. Patienterna kan då ofta konstatera att bland annat pannloberna är överaktiva. Efter en tids framgångsrik behandling kan de på en ny PET-bild ofta se att aktiviteten i hjärnan normaliserats.

Genom att korrigera sitt beteende, har patienterna alltså inte bara förmått minska sina symtom, utan de har också lyckats påverka hjärnans biokemi.

Detta händer vid OCD

Exempel på tvångstankar

  • Överdriven rädsla för att bli smittad av (eller smitta andra med) bakterier, virus och andra mikroorganismer.
  • Stark obehagskänsla inför kroppsvätskor och kroppsutsöndringar, både egna och andras.
  • Överdriven rädsla för kemikalier, exempelvis sådana som används i hushållet.
  • Rädsla för att skada någon, exempelvis i trafiken eller genom att orsaka brand.
  • Oro över att man försummat något eller inte varit tillräckligt noggrann i utförandet av en vardaglig uppgift.
  • Omfattande moraliska grubblerier om rätt och fel.
  • Rädsla att råka slänga något användbart, exempelvis gamla tidningar och tidskrifter med viktiga artiklar som kan behövas någon gång i framtiden.

Exempel på tvångshandlingar

  • Överdriven, ritualiserad handtvätt, diskning och klädtvätt eller överdrivet duschande.
  • Upprepad kontroll av att man inte kört på någon med bilen och av handbromsen för att bilen inte ska komma i rullning och skada någon.
  • Upprepad kontroll av spis, strykjärn, dörrar, fönster med mera när man lämnar bostaden eller vid sänggåendet.
  • Upprepad kontroll av att man fyllt i rätt siffror när man betalar räkningar.
  • Upprepade frågor för att få lugnande besked från omgivningen: Körde jag på någon? Låste jag dörren? Är det rent?
  • Minutiös granskning av skräp innan det slängs.
  • Hamstring av oanvändbara föremål.
  • Mentala ritualer, där "goda" tankar och bilder frammanas för att neutralisera skrämmande tankar.
  • Mentala ritualer är mycket vanliga.

Två ytterligheter

I min forskning har jag intresserat mig för relationen mellan OCD och ett annat vanligt tillstånd som visar sig tidigt i barndomen. Det gäller så kallad attention deficit hyperactivity disorder, ADHD, som anses förekomma hos uppåt 5 procent av alla barn.

Barn med ADHD har problem att sitta stilla, svårt för att koncentrera sig och är impulsiva. Det ger problem att följa undervisningen i skolan och leder till återkommande konflikter med lärare, kamrater och inom familjen. Symtomen vid ADHD är i mångt och mycket motsatta dem man ser vid OCD, åtminstone bland vuxna. Hjärnavbildningsstudier visar också att personer med ADHD tycks ha underaktiva pannlober, tvärtemot hur det ser ut hos personer med OCD.

De mediciner som används vid OCD tros dämpa aktiviteten i pannlobernas glutamatnervceller, medan medicinerna mot ADHD tycks stimulera dessa nervceller. Ibland kan mediciner mot ADHD framkalla OCD-liknande symtom, och omvänt kan OCD-mediciner ge ADHD-liknande symtom.

Vid både OCD och ADHD är ärftliga faktorer av betydelse. Eftersom båda tillstånden är vanliga, kan man spekulera om huruvida de representerar två ytterligheter som genom urval kommit fram under människoartens utveckling. I vårt moderna samhälle uppfattas dessa ytterligheter som missanpassade beteenden. Men det är möjligt att dessa personlighetsdrag var fördelaktiga från överlevnadssynpunkt i jägarsamhället. Där kan man tänka sig att det var värdefullt både med extremt försiktiga och vaksamma individer (OCD) och med impulsiva och risktagande individer (ADHD).

I det moderna samhället, däremot, är många komponenter i dessa beteenden överflödiga och kan leda till svåra handikapp.

Forskning & Framsteg berättar om fackgranskade forskningsresultat och om pågående forskning. Våra texter ska vara balanserade och trovärdiga, och sätta forskningsresultaten i sitt sammanhang för att göra dem begripliga. Forskning & Framsteg har rapporterat om vetenskap sedan 1966.

3

Kommentarer

Hejsan

Forskningen på glutamat i svanskärnorna låter mycket intressanta men säger man att man har OCD för att man har för mycket glutamat eller har man mer glutamat pga man har OCD?
När är er forskning beräknad att vara klar? Jag är mycket intresserad av att höra vad ni har hittat då jag är mycket intresserad av OCD-behandling med hjälp av KBT.
Jeffrey Schwartz, David Clark etc har skrivit flera intressanta böcker kring behandlingen av OCD som verkar hjälpa en stor grupp av patienter men i kombination med ovanstående kanske frekvensen kan öka.

Jag lider utav tvångstankar. Jag saknar verkligen mitt gamla jag och jag gråter nästan varje dag för att det blir för påfrestande.! Jag hade lite grand när jag var liten. Men sedan försvann det och jag hade inga på 14 år. Nu är det tillbaka igen. Jag har haft det i ett halv år nu och jag står inte ut! Jag har svårt för att prata med läkare dvs sådanna som inte känner mig så helst skulle jag vilja klara det på egen hand. Några tips?

Jag lider utav tvångstankar. Jag saknar verkligen mitt gamla jag och jag gråter nästan varje dag för att det blir för påfrestande.! Jag hade lite grand när jag var liten. Men sedan försvann det och jag hade inga på 14 år. Nu är det tillbaka igen. Jag har haft det i ett halv år nu och jag står inte ut! Jag har svårt för att prata med läkare dvs sådanna som inte känner mig så helst skulle jag vilja klara det på egen hand. Några tips?