Den gåtfulla kopplingen mellan vaccin och narkolepsi

En kulen februaridag år 2010 insåg neurologen Markku Partinen att barnen med narkolepsi som plötsligt hade börjat dyka upp på hans klinik i Helsingfors hade en sak gemensam. Ett par månader tidigare hade de fått en spruta med Pandemrix. Vaccinet var ett av dem som användes mot den pandemiska svininfluensan H1N1 som hade brutit ut under den gångna hösten.

Sedan dess har 335 fall av narkolepsi rapporterats bland personer som fått vaccinet, enligt en sammanställning från i somras. Drygt två tredjedelar av dem finns i Sverige och Finland. Läkemedelsverket rapporterar att risken att drabbas av narkolepsi är nästan sju gånger högre för barn och ungdomar som vaccinerats med Pandemrix än för jämnåriga som inte blivit vaccinerade. Motsvarande siffra från Institutet för hälsa och välfärd i Finland är närmare tretton gångers förhöjd risk. Även Norge och Frankrike har nyligen rapporterat något förhöjda risker, och fortsätter att utreda frågan.

I somras skickade det europeiska läkemedelsverket EMA i London ut ett pressmeddelande om narkolepsi bland personer som blivit vaccinerade med Pandemrix. Verket rekommenderar att vaccinet bara ska användas om inga andra vacciner är tillgängliga för att skydda särskilt infektionskänsliga barn och ungdomar mot H1N1. Det finns inga tecken på att vaccinet innebär någon risk för personer äldre än 20 år.

– Det europeiska läkemedelsverkets rekommendation ligger i linje med ett beslut som vi tog för ett år sedan, säger Ingemar Persson, läkemedelsepidemiolog på det svenska Läkemedelsverket.

De första symtomen bland svenska barn började dyka upp redan några veckor efter att vaccinationskampanjen hade startat, men därifrån var vägen lång till en säker diagnos. Herman Afzelius är pappa till tioårige Arvid som plötsligt fick problem i skolan.

– En dag ringde läraren och sade att Arvid hade somnat mitt under en lektion, säger han.

Arvid kände sig fruktansvärt sömnig hela dagarna och började få drömlika hallucinationer på nätterna.

– Vi var oroliga. Det dröjde ett halvår innan han fick rätt diagnos: narkolepsi med kataplexi, säger Herman Afzelius.

Diagnosen är ovanlig. Andelen som drabbas varierar mellan olika länder, men en vanlig uppskattning är att 270 till 500 personer per miljon invånare har narkolepsi i någon form. Detta skulle motsvara högst 4 500 personer i Sverige.

De vanligaste symtomen är trötthet och sömnattacker som inte går att förhindra. De som även har kataplexi kan under korta perioder förlora all muskelstyrka, vilket ofta händer i känslomässigt laddade situationer. Hos personer med denna svårare form av narkolepsi saknas en stor del av cellerna i hjärnan som tillverkar det vakenhetsreglerande hormonet orexin.

Vissa människor bär på en gen som gör att de har medfött låga halter av orexin och är sårbara för narkolepsi. Utanpå deras vita blodkroppar finns en speciell variant av kemiska mottagare (humant leukocytantigen, HLA). De vita blodkropparna är en del av immunförsvaret som skyddar mot sjukdomar genom att känna igen och döda smittämnen. Kopplingen till de vita blodkropparna är ett viktigt skäl till att narkolepsi ofta betraktas som en immunologisk sjukdom.

Halten av orexin i ryggmärgsvätskan kan bidra till diagnostiken, men narkolepsi tar sig många uttryck och de drabbade får ofta felaktigt olika psykiatriska diagnoser. Ingen vet exakt vad sjukdomen beror på, men många forskare utgår från att den drabbar människor som är genetiskt sårbara för en autoimmun attack mot de celler som tillverkar orexin. En sådan attack skulle kunna utlösas av en virusinfektion eller av något annat i miljön.

De första fallen med en misstänkt koppling till vaccinet dök upp i svenska medier i mitten av augusti 2010. Vid samma tid diskuterade neurologer och epidemiologer liknande fall i Finland.

– Normalt har vi ett till tre fall per år. Ett år efter vaccinationskampanjen hade vi redan fått 37 fall, säger Markku Partinen.

Men varför så många fall i Norden? Flera länder i Europa har använt Pandemrix, även om vaccinet var vanligast här. Diskussionerna har till stor del handlat om ett tillsatsämne i vaccinet, ett så kallat adjuvans. Dess uppgift är att förstärka immunsystemets reaktion på den molekyl som immunsystemet ska lära sig att känna igen (antigenet). En färsk genomgång av data från pandemi-vaccinationer i Europa med vacciner som innehöll ett annat adjuvans än Pandemrix, eller helt saknade adjuvans, avslöjade ingen ökad risk för narkolepsi.

Samtidigt var vaccinationskampanjerna mer heltäckande i de nordiska länderna än på andra håll. I Finland vaccinerades 70 procent av alla barn och ungdomar. I Sverige var siffran 67 procent och i Norge 52 procent. I övriga Europa var andelen lägre. Dessutom finns det regionala skillnader i genetiken.

– Alla våra drabbade barn har en genvariant kopplad till narkolepsi, så det måste finnas något slags genetisk sårbarhet, säger Markku Partinen.

I Sverige pågår arbetet med att leta efter samma gen hos barn och ungdomar med narkolepsi. Den genetiska sårbarheten finns hos ungefär en fjärdedel av befolkningen i nordeuropeiska länder som Sverige, Finland, Storbritannien och Tyskland. I Grekland, Italien och Slovenien är andelen mindre än hälften så stor.

Det kan också finnas samband mellan narkolepsi och infektioner med till exempel streptokocker. Nya resultat visar att många drabbade har antikroppar mot streptokocker. En möjlighet är att streptokockerna sätter fart på så kallade T-celler, vita blodkroppar som sköter viktiga uppgifter i immunförsvaret. Detta skulle i sin tur kunna orsaka en inflammation i hjärnan, eller öppna blod-hjärnbarriären på ett sätt som gör att kroppens immunsystem kan gå till angrepp mot cellerna som tillverkar orexin. Men streptokocker drabbar massor av människor och narkolepsi är en mycket sällsynt sjukdom. Så streptokocker kan knappast utgöra hela förklaringen.

Andra ledtrådar går till själva svininfluensaviruset H1N1. Efter att den nya influensan 2009 svepte genom Kina insjuknade tre gånger fler människor än normalt i narkolepsi, enligt en forskargrupp ledd av Emmanuel Mignot, psykiatriprofessor vid Stanford university i USA och expert på narkolepsi. Nästan ingen av de 906 kinesiska patienterna med narkolepsi hade blivit vaccinerad mot den nya influensan.

– Det jag hoppas att få se är att antalet insjuknade dalar under de kommande åren, säger Emmanuel Mignot.

Det skulle stödja hans teori om att H1N1 är ett virus som i sig ökar risken att insjukna i narkolepsi. Men hans rapport från Kina möter motstånd, bland annat på grund av att den bygger på en mycket liten andel av alla personer med narkolepsi i befolkningen.

– Upptäckten är slående, men kopplingen till influensa är inte speciellt stark, säger Thomas Scammell, neurolog vid Harvard medical school i USA.

En svaghet är enligt honom att forskarna inte undersökte om personerna som fått narkolepsi också hade antikroppar mot H1N1. En sådan analys skulle visa om de verkligen hade varit smittade. Thomas Scammell har svårt att förstå varför H1N1-viruset i sig skulle öka antalet fall av narkolepsi bara i Kina. Många blev ju smittade även i andra delar av världen. I USA – där Pandemrix inte användes – finns inga tecken på någon stor ökning av antalet narkolepsifall efter pandemin.

– Personligen anser jag att de skandinaviska undersökningarna är mycket mer pålitliga eftersom de nationella övervakningssystemen är effektiva och forskarna har ägnat mycket mer tid åt att undersöka patienterna, säger Thomas Scammell.

Markku Partinen berättar att hans forskargrupp har gjort noggranna undersökningar av vilka smittor som drabbat de finländska patienterna med narkolepsi, och han tror inte att något smittämne är förklaringen. Analyser av antikroppar visar att bara en tiondel av dem som fick narkolepsi hade varit infekterade av 2009 års nya influensa.

– Om viruset var orsaken skulle vi ha sett ännu fler nya fall av narkolepsi i länder där barn inte blev massvaccinerade, till exempel Tjeckien, Polen och Danmark, säger han.

Preliminära resultat från Finland tyder på att en fjärdedel av barnen som fick narkolepsi efter vaccineringen har antikroppar mot ett adjuvans i Pandemrix. Uppgifterna förvånar många neurologer och epidemiologer.

– Vi vet ännu inte om antikropparna beror på adjuvanset eller på sjukdomen i sig, säger Outi Vaarala, som samordnar den immunologiska forskningen vid Finlands Institut för hälsa och välfärd.

Markku Partinen understryker att mycket forskning återstår, men han tror att adjuvanset utlöser narkolepsi hos genetiskt sårbara individer.

– Om det stämmer så tycker jag att det är goda nyheter eftersom det ger ytterligare belägg för att andra vacciner är helt ofarliga när det gäller narkolepsi, säger han.

Flera projekt kan inom kort ge klarare besked. I Quebec, Kanada, pågår en uppföljningsstudie av H1N1-vaccinet Arepanrix som innehåller samma adjuvans som Pandemrix. Studien görs på uppdrag av det europeiska läkemedelsverket EMA. Även i Kanada var vaccinationerna omfattande. Ungefär 45 procent av befolkningen tog sprutor mot den nya influensan.

– Hittills har vi fått rapporter om fem fall av narkolepsi efter vaccination med Arepanrix. Tre av dem är barn, säger Sylwia Gomes, talesperson för Kanadas folkhälsoinstitut.

– Två miljoner doser av Arepanrix gavs till barn i åldrarna fyra till nitton år, och till närmare tio miljoner vuxna. Med tanke på det finns det inga belägg för att vaccinet skulle vara farligt i Kanada, säger hon.

Från Stockholm samordnar det europeiska smittskyddsinstitutet ECDC en uppföljning av vaccinationerna i åtta EU-länder. Till skillnad från tidigare studier i Sverige och Finland inbegriper den fler vacciner mot H1N1 än bara Pandemrix, vilket gör det möjligt att skilja mellan eventuella effekter av olika beståndsdelar i vaccinet.

Myndigheter i flera länder har i efterhand fått kritik för att ha startat vaccinationskampanjer utan att först utreda eventuella risker.

– Det är alltid lätt att vara efterklok, men i rättvisans namn måste man inse att det alltid kan finnas sällsynta problem som det inte går att hitta före ett godkännande, säger Hans-Georg Eichler, medicinsk rådgivare på det europeiska läkemedelsverket i London.

Därför anser många – inklusive det europeiska läkemedelsverket – att det behövs bättre system för att fånga upp tidiga varningssignaler.

– Sådana här händelser skapar oro. Men det är viktigt att inse betydelsen av vacciner. Om människor slutar lita på vacciner kan det få katastrofala följder, säger Hans-Georg Eichler.