Arbetet inte enda boven

Sedan 1998 har antalet långtidssjukskrivna i Sverige fördubblats. Den sista september 2002 var 289 149 människor hemma från sina arbeten med sjukersättning. Det betyder att de hade varit sjukskrivna mer än 14 dagar. Utgifterna har rasat i höjden, och nu kostar sjukskrivningarna lika mycket som all hälso- och sjukvård.

I dag florerar en mängd förklaringar till att situationen ser ut som den gör (se rutan nedan), och ett av den nya regeringens mål är att halvera antalet sjukskrivna till år 2008.

Längre liv, men mer stress

Hur sjuka är vi då nuförtiden, jämfört med andra människor i världen och jämfört med svenskar historiskt sett? De senaste hundra åren har medellivslängden i det närmaste fördubblats. Även om ökningen till största delen beror på att spädbarnsdödligheten har minskat, pekar detta ändå på en lägre grad av sjukdom. Förr dog vi av svält, infektioner och i krig, och så ser det fortfarande ut för majoriteten av jordens befolkning. Samtidigt har en mängd nya diagnosmetoder gjort att sjukdomar upptäcks tidigare. Sjukdomspanoramat har också förändrats, och de senaste tjugo åren har nya diagnoser som hiv, fibromyalgi och utbrändhet sett dagens ljus.

En tydlig förändring, som framgår av den senaste folkhälsoundersökningen, är att sjukskrivning för stressrelaterade tillstånd har ökat. Psykiatriska diagnoser ligger i dag bakom ungefär en fjärdedel av de långvariga sjukskrivningarna.

Sjukare i omvälvande tider

I sin bok Ur balans skriver stressforskaren Aleksander Perski, chef för Stressmottagningen vid Karolinska institutet, om hur ökade krav banat väg för ett alltmer stressande samhälle. Det handlar om att prestera på topp både i sitt yrkesliv och på fritiden. När detta inte går ihop drabbas människor av stress, som han definierar som ”ett tillstånd i vilket organismens balans mellan resurser och belastning rubbas”. Många människor upplever i dag en så pressad livssituation att de blir fysiskt sjuka.

Om man blickar bakåt framträder en tendens att sjukligheten ökar när människor upplever stora förändringar. Också förra sekelskiftet kännetecknades av ett accelererat tempo. Det förde med sig krav på människorna att passa in i det moderna samhälle som snabbt växte fram med urbanisering, ny teknik, nya färdmedel och nya sätt att kommunicera. I kravbilden ingick att vara flexibel och att bejaka det nya. Diagnosen neurasteni, eller kronisk nervtrötthet, skapades då som namn på en ökad trötthetskänsla. Den medicinska förklaringen till tröttheten var att den som drabbats led av intellektuell utmattning till följd av nya intryck, nya krav och ett ökat tempo.

– Man gjorde jämförelser med en maskin, som man vet kan prestera bara en viss mängd arbete. Men ”maskinen människan” hade här drivits för hårt och passerat gränsen för vad hon klarade av, säger Karin Johannisson, professor i idé- och lärdomshistoria vid Uppsala universitet.

Var tid har sin sjuka, och under 1980-talet kom en mängd diagnoser som byggde på olika typer av förgiftning eller strålning. Några exempel är elallergi, oral galvanism, sjuka hus-sjukan, kemisk överkänslighet och bildskärmssjuka. Miljön hotades av växande ozonhål, läckande kärnkraftverk och nedgrävda gifttunnor.

– Framgångsrika, dvs mycket använda, diagnoser kan generellt sägas avspegla samtidens upplevelse av vad som är riskabelt, säger Karin Johannisson.

Skillnaden mellan förra sekelskiftet och nu är att det i dag saknas ett bredare perspektiv, tycker hon. Då var det sociologer och centrala kulturanalytiker som försökta analysera tröttheten i ett samhällsperspektiv. I dag läggs skulden till största delen på just själva arbetslivet.

– Politikerna har hittills varit för enögda och måste börja tänka bredare, säger hon.

Livet som projekt

De krav som tidigare omfattade arbetet har spridits till hela livet. Den goda medarbetaren, som ska vara flexibel och ständigt nåbar, ska också klara av att vara en bra kvinna eller man, en lyckad förälder och en god älskande.

– Allt behandlas som projekt: familjen ska vara lyckad, barnen ha meningsfulla aktiviteter, kroppen ska vara vältränad, sexlivet spännande och socialt ska umgänget blomstra. För att projekten ska vara framgångsrika krävs resultat, och det för med sig att vi hela tiden måste prestera, säger Karin Johannisson.

I ett historiskt perspektiv har också attityden till det egna arbetet förändrats. Från att ha varit en källa till inkomster och ett sätt att försörja sig, har arbetet blivit en starkare del av identiteten.

– Det har skett en förskjutning från pliktprincipen till lustprincipen. Arbetet förknippas nu med utveckling, möjlighet att påverka och med bekräftelse, säger Karin Johannisson.

Hon berättar om en norsk studie där psykiatrikern Finn Skårderud kommer fram till att det har skett ett skifte. Arbetet förknippas nu med möjligheter, medan hemlivet kännetecknas av tristess och ökade krav. Och när arbetet ska stå för en allt större del av de positiva delarna i livet ökar sårbarheten.

– Det finns en större risk för besvikelse, och många har svårt att hantera sådana motgångar. I dag medikaliseras ofta olusten, dvs man beskriver den som en sjuklighet, säger hon.

Inte alltid sjuklighet

Sjukskrivning är bara till för den som är i arbetsför ålder och som har jobb. Andra människors hälsa avspeglas inte med detta mått. Dessutom räcker det inte att vara sjuk, utan sjukdomen ska medföra nedsatt arbetsförmåga i just det jobb den drabbade har. Därför är sjukskrivningar inte det bästa måttet på sjuklighet.

– Sjukfrånvarodata avspeglar snarare de sociala konsekvenserna av sjukdom, säger Kristina Alexanderson, professor i socialförsäkring och verksam vid Avdelningen för socialmedicin och folkhälsovetenskap vid Linköpings universitet.

Sverige är unikt eftersom det här går att vara sjukskriven under obegränsad tid. I många andra länder finns det en bortre gräns vid 365 dagar. Det kan påskynda processen att rehabilitera eller överföra till förtidspension.

Även läkarnas arbetssituation kan påverka sjukskrivningstiden.

– Det är inte ovanligt att man sjukskriver fram till nästa tillfälle att träffa patienten. Nu när väntetiderna ökat i vården blir också sjukskrivningarna längre, trots att det kanske inte alltid är medicinskt befogat, säger Kristina Alexanderson.

Hon leder den grupp som nu på uppdrag av Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, arbetar med att sammanställa studier som mäter sjukskrivningarnas konsekvenser. Tanken är att förse läkare med handfasta rekommendationer.

– Det kan hjälpa att veta att forskningen visar att om man exempelvis sjukskriver någon i tre veckor för en viss diagnos är sannolikheten mycket högre för att personen återkommer i arbete än om sjukskrivningen pågår en vecka längre, förklarar hon.

Enligt Världshälsoorganisationens WHOs, gamla definition var hälsa ett tillstånd av totalt kroppsligt, själsligt och socialt välbefinnande. Ett tillstånd som ytterst få människor har förmånen att leva i. Ofta ses också hälsa och sjukdom som två varandra uteslutande ting. Har man mer av det ena, minskar det andra. Men hälsa kan betraktas som något som är i en annan dimension än sjuklighet.

– Man kan vara mycket sjuk, men ändå ha hög hälsa, säger Kristina Alexanderson.

Det gäller när hälsa mäts som känsla av välbefinnande. Eller om hälsa betraktas som ett mått på handlingsförmåga som gör att en person kan uppnå viktiga mål. Eller helt enkelt som en känsla av sammanhang och mening.

– Många av mina sjukaste patienter får jag övertala att låta sig sjukskrivas åtminstone på deltid, säger Ulf Hirsch, överläkare vid Reumatologiska kliniken vid Huddinge universitetssjukhus utanför Stockholm.

Han berättar att de senaste åren känts som uppochnervända världen.

– De patienter med diffusa symtom i form av smärta och trötthet som jag möter ute på vårdcentralerna känner sig mycket sjukare än de riktiga reumatiker jag träffar på sjukhuset, säger han.

Hälsa och sjuklighet

Hur kommer det sig då att allt fler människor upplever att de är sjuka och behöver sjukskrivas? Politikernas fokusering på enbart arbetslivet ger en sned bild av verkligheten, anser Ulf Hirsch.

– Ingen annanstans i världen har man lagt ner så mycket resurser på arbetsmiljön, men ändå är sjukfrånvaron högre här än i andra länder. Till och med på identiskt lika arbetsplatser, som bilfabriker i Sverige och Nederländerna, är frånvaron högre här, säger han.

Samtidigt tyder regeringens löfte att halvera sjukskrivningarna på att man inte tror att all frånvaro beror på faktisk sjuklighet.

– Jag tror att man måste börja resonera i termer av moral, attityder till arbete och heller inte glömma individens eget ansvar, säger Ulf Hirsch.

Han tar upp det engelska begreppet ”coping”, som innebär att lära sig strategier för att hantera att man inte har perfekt hälsa utan har värk och känner sig trött.

– Som läkare kan jag lindra smärtan med mediciner, men det är bara individen själv som kan få livet – och då även arbetslivet – att fungera ändå, säger han.

Förändrade attityder

Enligt försäkringslagen är det en förmån att kunna bli sjukskriven, men i dag är känslan av att det snarare är en rättighet mer spridd.

– Många säger ”nu ska jag gå och sjukskriva mig” när de går till doktorn. Då har man redan bestämt sig och har inte avsikten att diskutera olika lösningar. Men sjukskivning ska betraktas som en vanebildande drog och doseras som en sådan, säger Ulf Hirsch.

I en debattartikel använder demokrati- och integrationsminister Mona Sahlin begreppet ”epidemi” när hon beskriver sjukfrånvaron. Och inställningen att det är en rättighet att sjukskriva sig är, precis som andra epidemier, smittsam.

– Allt fler använder begrepp som utbrändhet om sin egen trötthet, och när ens egna bekanta börjar bli sjukskrivna kan det vara svårt att se varför de är så mycket sjukare än man själv, säger Ulf Hirsch.

Beteendet kan dessutom gå i arv. Ulf Hirsch berättar om en 22-årig kvinnlig patient med svåra smärtor. Båda föräldrarna var förtidspensionerade för fibromyalgi och även den äldre systern var sjukskriven. Trenden är att allt yngre personer kontaktar sjukvården för att de inte orkar med.

– Den yngsta patient jag sett hittills med sådana besvär var född 1986. Hon kunde inte klara av gymnasiet på grund av diffusa smärtor i kroppen och levde med en mamma som var sjukskriven på grund av fibromyalgi, säger han.

Ulf Hirsch betonar att han inte tror att rent fusk är särskilt utbrett, utan att det är en reell känsla av sjuklighet som patienterna upplever.

– Det är därför det är viktigt att försöka fokusera på fler aspekter än arbetet. Som situationen är nu med allt fler i långa sjukskrivningar finns bara förlorare – samhället, sjukvården och inte minst patienten själv.

Problemen skiftar

Under 1940-talet var ohälsa och lågt barnafödande det stora problemet. Karin Johannisson berättar om hur samhällsdebattörerna Alva och Gunnar Myrdal då angrep problemet genom att vända på steken och fråga: Hur ska ett samhälle se ut där individer vill och kan hålla sig friska och kan sätta barn till världen? Som svar infördes allmän mödravård, barnavård, tandvård och sexualupplysning. Man slopade också preventivmedelsförbudet och införde barnbidrag och gratis skolfrukost för alla.

På liknande vis måste kanske problemet med den allt högre andelen långtidssjukskrivna angripas på bred front.

– Dagens politiker står inför utmaningen att skapa förutsättningar för ett samhälle där människor kan och vill hålla sig friska och delta i arbetslivet, säger Karin Johannisson.