25 år med HIV – Nu smittas återigen fler svenskar

Ett brunt kuvert på hallgolvet från Blodcentralen och hjärtat började bulta. Vi skriver mitten av 1980-talet och jag hade varit på resa i USA. Inte för att jag direkt trodde att jag hade blivit smittad av den omtalade sjukdomen. Men ett sätt att kolla utan att egentligen testa sig var att lämna blodplasma – allt blod screenas för bland annat hiv innan det ges till någon behövande. Ett fegt sätt, men ändå en möjlighet att få bekräftat att man är frisk. Men nu låg kuvertet där, ett kuvert som jag inte hade förväntat mig att få och som kunde innehålla en dödsdom.

Aldrig har jag känt en sådan lättnad, som när jag till slut tagit mod till mig och öppnat och sett att det bara var mitt blodgivarkort som kommit.

Det virus som ligger bakom sjukdomen aids identifierades för 25 år sedan. Till skillnad från då är dagens svenska ungdomar inte särskilt rädda för hiv, även om mediebevakning av ”hivmän” som smittar unga kvinnor förstås väcker uppmärksamhet. Den minskade oron avspeglas i minskad kondomanvändning, som i sin tur gör att allt fler unga smittas med de vanliga sexuellt överförda sjukdomarna klamydia och papillomvirus. Även bland missbrukare har rädslan för hiv sjunkit undan. Nu är det snarare hepatit C som skrämmer.

Attitydförändringen ses i hela befolkningen. Som en allvarlig bieffekt smittas nu fler svenskar med hiv. Under det första halvåret 2007 inrapporterades totalt 252 fall. Det är det högsta antalet på ett halvår sedan rapporteringen startade för 20 år sedan.

Bara symtomlindrande behandling

En delförklaring till att dagens ungdomar inte är så rädda för hiv är att det finns en utbredd uppfattning om att sjukdomen går att bota. Det är tyvärr inte sant.

Den behandling som numera finns gör att den som smittats kan leva ett långt och på många vis bra liv. Aldrig har så många människor i Sverige levt med hiv. I dag finns tjugo olika läkemedel riktade mot hiv, fler än mot alla andra virus sammantaget.

Men förhoppningarna om botande behandling har kommit på skam många gånger. Exempelvis väckte de första bromsmedicinera stor uppmärksamhet och antalet dödsfall halverades, men viruset visade sig vara skickligt på att förändra sig. I dag är det få som tror att det ska gå att helt få bort virus från en person som har smittats.

– Det bästa är att inte bli smittad, och näst bäst vore att vi så snart som möjligt lyckas ta fram ett fungerande vaccin, säger Britta Wahren. Hon är professor i virologi vid Karolinska Institutet och Smittskyddsinstitutet och har arbetat inom fältet så länge hiv varit känt.

Om man som svensk blivit infekterad är det antiviral behandling som står till buds.

– Förr handlade det om upp till 27 tabletter om dagen, men i dag räcker det med mellan två och fyra, säger Britta Wahren.

Det betyder dock inte att behandlingen är utan biverkningar. Tvärtom kan bromsmedicinerna skada cellernas energiproducenter, mitokondrierna, något som kan ge leverskador. Mitokondrieskador kan också ge så kallad laktoacidos, ett tillstånd med anhopning av mjölksyra som i sällsynta fall kan vara livshotande. Andra, mer vanliga biverkningar är illamående och diarré.

Patienten kan också få problem med ämnesomsättningen, som i sin tur ger leverskador, förhöjda blodfetter och förhöjt blodsocker, ibland till och med diabetes. Även benskörhet tycks vara en biverkan av lång behandling. I dag vet man att det går att göra kortare uppehåll i behandlingen, men i princip handlar det om att behandla livet ut.

Svårt att få fram vaccin

Att allt fler smittas oroar dem som forskar inom fältet.

– Det är en riktigt obehaglig utveckling, säger Britta Wahren.

Men det är en trög process att få fram ett fungerande vaccin. För det första är hiv ett virus som angriper celler i immunsystemet, vilket innebär att viruset infiltrerar just de celler som ska skydda oss.

För det andra är viruset extremt variabelt. Det gör att det är svårt att hitta ett vaccin som verkligen skyddar mot dess olika varianter.

Slutligen räcker det med att virus tagit sig in i en enda vit blodcell. Där ligger det och lurar för all framtid, på samma sätt som det aldrig går att bli fri från en herpesinfektion.

Att man ännu inte fått fram något vaccin betyder inte att man inte har försökt. Tvärtom har många projekt påbörjats och lagts ner, senast ett lovande vaccin från läkemedelsföretaget Merck. Längst fram ligger nu företaget Sanofi Pasteur med ett vaccin som består av en ytmarkör från viruset. Det pågår nu en stor studie i Thailand där 17 000 personer ska vaccineras. Denna studie beräknas bli klar 2008.

Svenskt vaccin kan fungera

Också Britta Wahren arbetar med ett lovande vaccinationsprojekt, som hon leder tillsammans med professorerna Eric Sandström och Gunnel Biberfeld. De har skapat ett så kallat genetiskt vaccin, där man använder delar av arvsmassan från ett hivvirus. Kroppens celler tillverkar under någon vecka de sju proteiner som den tillförda arvsmassan utgör mall för, och immunförsvaret lär sig då reagera på dessa.

Det som är nytt är att vaccinet innehåller delar av både virusets hölje och dess inre komponenter. Dessutom representerar det också många av de virustyper som sprids i världen. För att få ett extra bra immunsvar har virusets gener som kodar för de olika proteinerna även förpackats i höljet av ett smittkoppsvaccin. Det gör att kroppen reagerar snabbt och ger starkt immunologiskt svar.

– Poängen med ett dna-vaccin är att varje person odlar sitt eget vaccin, säger Britta Wahren.

När man använder hivvirusets gener som vaccin går de in i kroppens celler och bildar samma proteiner som vid en infektion. Det gör att det bildas både antikroppar och ett så kallat cellmedierat svar. Antikropparna är tänkta att hindra de första viruspartiklarna att infektera celler vid ett senare smittillfälle. Det cellmedierade svaret innebär att immunsystemets försvarsceller aktiveras och kan döda hivinfekterade celler.

I ett första skede prövades vaccinet på 38 friska, manliga och kvinnliga försökspersoner i Sverige, och 37 av dem visade sig få ett bra cellbaserat immunsvar. Så höga siffror har aldrig tidigare presenterats. En annan fördel var att denna första studie visade på mycket få biverkningar.

Att immunförsvaret fungerar på cellnivå betyder dock inte att personen är immun mot hiv. Det krävs mycket större studier för att se om färre blir infekterade bland dem som vaccinerats.

Nu pågår en så kallad fas 1-studie i Dar es Salaam, Tanzania. Där ingår 60 manliga och kvinnliga poliser, varav 40 har fått vaccinet medan resterande fått verkningslösa injektioner. Att man provar vaccinet i Tanzania beror på att hiv-infektionen där är vanlig. Studien kommer att utvärderas under våren 2008.

Antikroppar mot hiv

När en person blir infekterad med virus börjar immunsystemet att bilda antikroppar (se Antikroppar som läkemedel, F&F 8/07). Hos vissa hivinfekterade personer har man sett att det tar ovanligt lång tid innan de får höga halter virus i blodet. Denna fördröjning beror på att det hos dessa individer bildas både ett cellmedierat svar och speciella, så kallade neutraliserande antikroppar. Antikropparna binder till viruspartiklarna, hindrar dem från att ta sig in i cellerna och ser till att immunsystemet kan neutralisera, det vill säga döda, viruset. Den schweiziske forskaren Hermann Katinger har från hivinfekterade personer lyckats ta fram denna typ av antikroppar, där den mest kända kallas 4E10. När den har provats på laboratoriet har den kunnat neutralisera hundra olika virusvarianter.

Förhoppningen är att man genom att studera exakt vad 4E10 binder till ska kunna göra bättre vaccin. Tanken är att arbeta ”baklänges” och skapa en molekyl som, när man använder den att vaccinera med, ger upphov till just denna typ av särskilt skyddande antikroppar.

I andra försök har forskare även provat att ge neutraliserande antikroppar som förebyggande eller akut behandling. I somras rapporterade Hermann Katinger att hans forskargrupp provat denna metod på tio hivinfekterade personer som gjort uppehåll i sin antivirala behandling. Hos åtta av de tio gick det att se att man kunde hålla tillbaka tillverkningen av virus. Det gjorde att perioden innan man behövde sätta in den antivirala behandlingen igen kunde förlängas från fyra till tio veckor.

Man kan också tänka sig att vaccinera redan infekterade personer för att dessa skulle kunna få perioder av vila från sin medicinering. En sådan studie pågår nu på Södersjukhuset i Stockholm.

Manlig omskärelse hjälper inte

Under 2007 väckte några nya rapporter om att manlig omskärelse kunde minska smittspridningen stor uppmärksamhet. I en rapport visade forskare att metoden gett omkring 50 procents skydd i Kenya och Uganda.

Vid en vetenskaplig konferens i San Francisco i februari förra året sade Anthony Fauci, chef för National Institute of Allergy and Infectious Diseases, att ”hade detta varit vaccinresultat hade det godkänts av Food and Drug Administration” (den amerikanska motsvarigheten till Läkemedelsverket).

Men nyare studier har inte visat samma tydliga samband. I en artikel i tidskriften PLoS ONE skriver den amerikanske forskaren John Talbott att hans genomgång av hur det ser ut i 77 länder i världen snarare tyder på att det är andelen prostituerade som avgör hur stor smittspridningen är, inte om männen är omskurna eller ej.

De muslimska länderna i Nordafrika (där männen i högre grad är omskurna) har lägre smittotal än södra och västra Afrika, men enligt Talbott har detta att göra med att man i Nordafrika har färre prostituerade per capita än i andra delar av kontinenten.

Att Afrika som helhet är så hårt drabbat kopplar han till det faktum att man här har fyra gånger fler prostituerade än i resten av världen och att dessa, i sin tur, är smittade fyra gånger oftare än på andra platser.

Medelåldern hos smittade stabil

Även i Sverige är det människors sexualvanor och förmåga att ta till sig information som avgör hur många som smittas. Medelåldern hos dem som anmäls smittade med hiv i Sverige är i dag 39 år. Det innebär att dessa personer var sexuellt aktiva även under den period när informationskampanjerna var som mest påtagliga.

En tydlig trend är att antalet anmälda smittade ökar i gruppen män som har sex med män, en grupp som har ansetts vara den mest välinformerade. Där har antalet anmälda smittade ökat stadigt, från knappt 30 under första halvåret 2003, till drygt 60 första halvåret 2007.

En annan stor grupp är nyanlända människor från andra länder som är smittade redan när de kommer till Sverige.

Mer anmärkningsvärt är dock att även den kurva som avspeglar boende i Sverige som smittas i Sverige pekar uppåt. Både denna smittväg, och smitta som sker när boende i Sverige smittas utomlands, borde gå att komma åt med hjälp av riktad och tydlig information.

Viktigt att informera unga

För att få lyckat resultat av informationsinsatserna är det viktigt att nå ut till ungdomar.

– Klamydiasmittan har ökat med hela 53 procent första halvåret i år jämfört med förra året. Hiv är inte lika smittsamt som klamydia, men om smittan kommer in bland ungdomar som har sexualvanor som befrämjar smittspridning är det illa, säger Margareta Forsberg, FoU-strateg vid Socialstyrelsens enhet för hivprevention. Hon har sammanställt en rapport om förebyggande arbete, där 550 svenska och utländska studier av hur man ska informera ungdomar ingår.

– Budskapet är att det går att påverka unga att ta till sig ett säkrare sexuellt beteende, men hur man ska göra kräver genomtänkta strategier, säger hon.

Tydligt är att skolan är den viktigaste arenan och att ungdomar är mer påverkbara innan de har debuterat sexuellt. För att budskapet ska gå fram krävs också att den som informerar ska vara någon som ungdomarna har förtroende för.

I dag finns ingen nationell handlingsplan för hur informationsarbetet ska bedrivas, men myndigheterna är överens om att det behövs information till unga och arbetar med olika sätt för att nå dem.

En viktig sådan fråga är den internationella turismen. Unga svenskar reser i dag mer än någonsin. Då gäller det att inte vara naiv om man ger sig in i en sexuell relation i ett land där smittan är vanligare än hemma. Ibland kan också den relationen vara av annat slag än man tror.

– Det är inte alltid lätt att förstå att den man blir uppvaktad av på baren faktiskt är prostituerad, säger Margareta Forsberg.