Terapi med garanti?

I mars 2009 kom Socialstyrelsens förslag till riktlinjer för behandling av depression och ångest. Förslaget förespråkade kognitiv beteendeterapi, kbt, som första behandlingsalternativ för vårdgivare i Sverige. Kbt anses vara den psykoterapiform som har starkast stöd i forskningen. De nya riktlinjerna går hand i hand med ett beslut vid Högskoleverket i april 2009 om att sju av arton utbildningar i Sverige ska förlora examensrätten, majoriteten i psykodynamisk psykoterapi, pdt, eftersom de saknar vetenskapligt stöd.

Äntligen prioriteras evidensbaserad psykologisk forskning, utropar en del. Medan andra hävdar att patientens valfrihet som det står om i sjukvårdslagen kringskärs när bara en terapiform får plats i offentligheten.

Debatterna lär knappast tystna, men ingenting tyder på att förslaget har förändrats i grunden när den nya versionen publiceras den 16 mars i år efter att Socialstyrelsen har plöjt igenom rekordmånga remissvar – uppemot 600 sidor synpunkter.

###Blev evidensfundamentalism

Själva grundbulten i debatterna är evidensen, beviskraften.

– Tanken med evidens är vettig och jag stöder den fortfarande, säger Rolf Sandell, psykoterapeut och professor emeritus i klinisk psykologi vid Linköpings universitet. Men det hela har utvecklats i fundamentalistisk riktning, där man tappat bort att det också finns andra sätt att studera psykoterapi än med vetenskapligt evidensbaserade metoder. Som all fundamentalism leder det till absurda förenklingar, där man bortser från komplikationerna som handlar om vad det är att vara människa och leva ett liv.

Med evidenskraven ersattes insikten om att människor faktiskt är olika av långa listor där varje diagnos kopplas samman med den terapi som fick högst evidens, menar Rolf Sandell. Oftast blev det olika varianter av kognitiv beteendeterapi, och mycket sällan och bara som ”troligen effektiv behandling”, psykodynamisk terapi. Inte undra på att psykoterapeuter med psykodynamisk inriktning känner sig både kränkta och hotade, konstaterar Rolf Sandell.

– Psykoanalys och pdt var länge idealiserade och idealiserade sig själva. Det gjorde att företrädare för kbt, när den kom på 1950-talet, närde ett raseri och aggressivitet för att de blev arrogant bemötta. Nu ger de igen för fullt, och jag kan förstå att de gör det. Men då är det inte en vetenskaplig strid längre.

###Efter en mall

De i dag aktuella vetenskapliga evidenskraven formulerades på 1990-talet som en modell för kroppssjukvård. Till exempel, för att pröva ett läkemedel slumpas patienter in i två grupper där den ena får den verksamma substansen och den andra får sockerpiller, placebo, utan att patienterna vet vilketdera de får. Har alla samma diagnos bör effekterna kunna jämföras. Metoden kallas för randomiserade kontrollerade studier och har varit framgångsrik inom medicinsk forskning. Den anses ge den allra bästa sortens evidens, medan metoder som kommer längre ner i hierarkin bedöms ge svag evidens.

###En manual per diagnos

Inom psykoterapiområdet räknas de behandlingsformer som genomgått en form av randomiserade studier som evidensbaserade. Evidensen kräver att man har standardiserade behandlingar, där det för de olika diagnoserna finns en manual för lämplig terapi som terapeuten ska följa. Sådana manualer, som innehåller tydliga beskrivningar av mekanismer i symtombildningen, finns främst inom kbt.

Den största felkällan när terapierna utvärderas och jämförs med varandra har visat sig vara undersökarens tilltro till den egna metoden. En kognitivt inriktad terapeut och forskare som undersöker skillnader mellan kbt och pdt ser något annat än en psykodynamiskt inriktad forskare som studerar samma sak. Enligt flera studier av metodutvärderingar har det nästan aldrig inträffat att den egna metoden, som man ofta också själv testar, visat sig vara sämre än den man jämför sig med.

Evidensen är alltså inte så objektiv som den påstås vara, utan tilltron till den egna skolan ger en uppenbar placeboeffekt. Men är det inte just detta som gör terapin verksam i själva verket?

– Ja, delvis. Det är bra att terapeuterna tror på vad de gör, säger Rolf Sandell. Även förväntningarna hos patienten spelar in. Men det utplånar evidensen hos skillnaderna mellan de olika terapierna.

###Hur stora skillnader har man då mätt?

– Rätt små, och när det gäller lätta och måttliga depressioner visar sig kbt och pdt vara lika bra. Men i de enskilda fallen kan skillnaden vara avgörande – jag kanske skulle svara på en behandling som inte skulle fungera på dig. I snitt är dock skillnaderna mellan effekter av olika metoder rätt minimala.

Men trots att skillnaderna är små, är de oftast till fördel för kbt. Och när det gäller ångest är kbt ohotad, för medan det finns 400–500 studier av kbt, har inga psykodynamiska studier gjorts som räknas.

– För att en behandlingsmetod ska anses evidensbaserad måste det finnas åtminstone två metodologiskt bra randomiserade studier som visar att metoden är bättre än placebo eller annan behandling, berättar Lars-Göran Öst, professor i klinisk psykologi vid Stockholms universitet med bakgrund i beteendeterapin.

Det kravet är inte uppfyllt när det gäller psykodynamisk terapi, för där har man länge haft attityden att det är meningslöst att göra sådan forskning – den kliniska erfarenheten visar att pdt fungerar, har man länge hävdat. Det försenade psykodynamisk forskning med cirka trettio år.

###Utvecklades utanför universiteten

Inte alla skulle hålla med om det, men man kommer inte ifrån att den psykodynamiska terapin ända sedan Sigmund Freuds dagar för hundra år sedan har haft sin starkaste förankring utanför den akademiska världen.

Efter nästan ett kvarts sekel som läkare och professor i Wien lämnade Sigmund Freud universitetet och avsade sig sin läkaridentitet.

– Freuds ambitioner är den intellektuelles ambitioner, berättar Per Magnus Johansson, idéhistoriker och psykoanalytiker i Göteborg. Freud förlikar sig inte med att bara vara läkare för själen, utan han vill skapa en teori om människan där vi alla bär på neurotiska konflikter.

Därför behöver psykoterapeuten gå i terapi, menar Per Magnus Johansson. Det är genom att förstå sig själv som man förstår andra.

– Det har blivit en av de springande punkterna i dag då en del unga psykologistudenter hävdar att de inte behöver egen terapi, det räcker att lära sig metoden. Det speglar två olika människosyner – i det ena fallet är man själv ett instrument, i det andra har man en manual för att hjälpa andra.

Freud kan alltså i hög grad hållas ansvarig för att psykodynamisk terapi i huvudsak har utvecklats utanför universiteten, medan kbt redan från början vuxit fram inom den akademiska miljön.

– Detta har inte gagnat psykodynamiker som är skeptiska till det som jag tycker är bra, nämligen någorlunda systematisk och kontrollerad forskning, säger Rolf Sandell.

Per Magnus Johansson håller inte med.

– Det finns upplevelser som är svåra att klä i kvantifierade termer. Behovet att mäta i siffror är väsentligt i många sammanhang, men inte i alla. Psykoterapi är i mångt och mycket ett hantverk. Det innebär inte att man ska vara systematisk motståndare till vetenskapliga undersökningar av om vissa saker fungerar och andra inte. Men allt kommer inte att kunna gå att mäta.

###Teknik eller relation

Evidensen inom psykoterapi talar för att variationen är stor mellan olika fall i samma behandling. Vad är det då som skiljer de olika fallen åt?

Många betonar att den största enskilda faktorn bakom en lyckad terapi är en god relation mellan terapeuten och patienten, att det uppstår en allians. Förtroende och tillit är viktigt för patienten, att känna sig förstådd och respekterad, att få stöd och uppfatta att det som görs i terapin är vettigt.

Den terapeutiska alliansen ser olika ut i de olika terapiformerna. I kbt är terapeuten tydlig med att man ska påverka patientens problembeteenden, medan psykodynamiker har ett annat sätt, hämtat från psykoanalys, där patienten är den drivande. Psykodynamikern försöker uppmärksamma en patients alla olika uttryck och känslor, och ger sig mindre ofta på att påverka patienten i någon riktning.

– Egentligen bör kravet på evidens gälla terapeuterna och inte de olika metoderna, menar Rolf Sandell. Vi vet till exempel att skillnaden mellan terapeuter är kolossalt viktig för behandlingsresultatet, oberoende av vilken skola de tillhör.

Lars-Göran Öst håller med om att terapeutens roll kan visa sig väsentlig och att den ännu inte har utforskats med evidensbaserade metoder. Det urval terapeuter som studerats i de randomiserade kontrollerade studierna hade av princip så lika kompetens som möjligt när de enskilda metoderna skulle testas. Så det går faktiskt inte att påvisa något samband mellan terapeutens kompetens och behandlingsresultatet i de studierna.

Nu är Lars-Göran Öst inblandad i en undersökning i Norge, där man följer terapeuter med skilda kompetenser som arbetar på olika psykvårdskliniker. Om ett år blir den klar.

###Kbt är ett paraplybegrepp

Redan nu kan Lars-Göran Öst utifrån tidigare studier hävda att evidensen för kbt gäller metoder utförda av terapeuter med lång specialistutbildning bakom sig. Därför har han, tillsammans med flera kbt-kolleger, kraftfullt kritiserat de satsningar som nyligen gjorts på kbt i Sverige.

Det gäller rehabiliteringsgarantin för åren 2009 och 2010 som tecknades mellan staten och Sveriges kommuner och landsting. Man avser att satsa 1,7 miljarder kronor på kbt mot besvär bakom de höga sjukskrivningstalen: diffus smärta, ångest, depression och stressrelaterade besvär. Men vem ska stå för de terapeutiska insatserna?

– Garantin innebär bland annat att en kurs på fem veckor i kbt för yrkesverksamma inom vård och omsorg skulle räcka som kompetens för att behandla. Men det går ju inte att generalisera våra vetenskapliga resultat på det viset. Möjligen kan det göras för behandling med läkemedel, där det i bästa fall inte spelar någon roll vem som skrivit ut receptet, säger Lars-Göran Öst.

Nej, kbt är inget piller. Det är ett paraplybegrepp för en mängd olika metoder, och, som sagt, ännu fler terapeuter.

– Det är inte kbt i sig som är evidensbaserad. Vissa kbt-metoder är däremot evidensbaserade för vissa störningar, dock inte för andra. När det gäller ångest vet vi vilka metoder som gäller, och då går det självklart inte att använda andra kbt-metoder som till exempel är verkningsfulla mot ätstörningar.

Men evidensen har nu börjat leva sitt eget liv, och när kbt lyfts fram som ett gyllene medel mot alla besvär bäddar det för en framtida svekdebatt. Något som Lars-Göran Öst också befarar.

– Om man rekommenderar kbt som en behandlingsmetod för att få folk tillbaka i arbete, så har man lämnat den evidensbaserade forskningen därhän. Jag känner inte till någon studie som skulle vara upplagd för att testa kbt mot arbetsoförmåga. Där vet ju dessutom vi alla att arbetslösheten inte kan lösas med enbart psykologiska metoder.

Det finns alltså viss risk för att kbt blir det första offret för sin egen popularitet. Än så länge är det kanske bara en tiondel av de cirka 5 000 psykoterapeuterna i Sverige som har kbt-utbildning. Men söktrycket till utbildningarna är stort, och enligt Lars-Göran Öst söker tre gånger så många studenter vid Stockholms universitet kbt som pdt. Vid Karolinska Institutet i Solna har man rentav lagt ner den psykodynamiska utbildningen.

– Det är svårt att säga om detta motsvarar behovet i samhället, för olika patienter kan behöva olika former av terapi, säger Lars-Göran Öst.

###Tillhygge i klankrigen

Själva tanken att lämna något gammalt och träda in i en ny epok där psykiskt sjuka kan behandlas bättre än förr är inget speciellt för vår tids psykiatri. Den är ett uttryck för eviga förhoppningar om att kunna göra något mer än förr, berättar Per Magnus Johansson.

– I varje nytt skede av sin historia har behandlingen av de psykiskt sjuka sagts lämna något inhumant bakom sig och blivit mer mänsklig och mer vetenskaplig i och med det nya.

Per Magnus Johansson påpekar att hela den här frågan också handlar om en profession i mycket stark förändring. Fram till 1934 fick inte någon annan än en läkare ta hand om psykiskt lidande personer. Då bildades i Stockholm Ericastiftelsen och Svenska psykoanalytiska föreningen, som tar in inte bara läkare som studerande utan även personer med annan grundutbildning. Men inte förrän 1978 kom en psykologlegitimation, och först 1985 psykoterapeutlegitimationen.

I dag finns det en psykoterapilegitimation med åtta olika inriktningar. Det är resultatet av en profession som lider av dels konkurrens, dels osäker identitet, berättar Per Magnus Johansson. I dag kan en patient träffa en psykiatriker, psykolog, psykoterapeut, psykoanalytiker, psykodynamisk psykoterapeut, kognitiv psykoterapeut, familjeterapeut, diplomerad terapeut, ackrediterad terapeut, steg-1-utbildad psykoterapeut, steg-2-utbildad terapeut med kbt-inriktning, steg-2-utbildad terapeut med pdt-inriktning, coach, coach med kognitiv inriktning, hälsoterapeut, psykosyntesterapeut …

– Revirstriderna är ett resultat av detta, och krav på evidens är ett tillhygge och ett sätt att säga att vi är bättre än de som vi konkurrerar med. Evidenskravet går också hand i hand med övergången till nya diagnoskriterier för psykiatriska sjukdomstillstånd och störningar. Manualen, kallad DSM-IV, uttrycker en vetenskapligt förankrad föreställning om att vi förstår skillnaderna mellan den ena psykiska sjukdomen och den andra.

###Söker hjälp på andra håll

Evidenskravet handlar också om krav på att korta ner behandlingstiderna och minska vårdkostnaderna.

– Däremot tror jag inte att man ska vara orolig för att det enda som ska gälla blir en form av evidensutvärderad psykoterapi, säger Per Magnus Johansson. Vill en patient reflektera över sig själv och tror att det psykiska lidandet hänger samman med tidigare erfarenheter, är det naturligt att vända sig till en inriktning som beaktar detta.

Å andra sidan, om man vill bli av med något som plågar en, men i övrigt inte är en särskilt självreflekterande person, så kanske en annan behandlingsform passar bättre.

– Inom den kognitiva beteendeterapin är allt som syns också allt som finns: har du ett problem, en diagnos, se till att bli av med den och bry dig inte om annat! Det är många gånger en pragmatisk människosyn och en syn som kan fungera bra. Men det är också ett sätt att fragmentera människan – man plockar ut en bit och är inte intresserad av att se människan i sin helhet och gå på djupet.

Nej, den tidskrävande och mer djuplodande studien av människan ligger inte i tiden. Vi har vi bytt Oidipus mot Narcissus, djup mot yta, för att citera teaterkritikern Leif Zern.

– Samtidigt söker personer som har förlorat tilltron till livet någon som de hoppas kan hjälpa dem med att upprätta en ny, om än svag, upplevelse av mening, påpekar Per Magnus Johansson.

Sekulariseringsprocessen har inte gjort människor mindre benägna att tro, och religionens representanter tar alltjämt emot svikna sökare. Tron på system präglade av magiskt tänkande har snarare ökat än minskat, trots sekulariseringen. Men det som lyfts fram som det enda trovärdiga är endast det evidensbaserade, det som vetenskapen mäter och bekräftar.