Därför har vi inte lyckats utrota polio

Den indiska flickan Rukhsar Khatoon var två år gammal när hon i januari 2011 blev förlamad av polio. Hon har blivit känd som det – förhoppningsvis – sista poliofallet i Indien. Landet har länge försökt få bukt med spridningen av poliovirus. Den fruktade sjukdomen, som främst drabbar barn, kan orsaka förlamning och i värsta fall döden.

Kriget mot polio tog fart på allvar år 1988. Då startade Global polio eradication initiative, som drivs av bland andra Världshälsoorganisationen, Rotary international och Unicef. Den framgångsrika kampen mot smittkoppor på 1970-talet gav inspiration. Målet var att hela världen skulle vara poliofri senast år 2000.

– Polio skulle kunna utrotas helt, eftersom det är en av de sjukdomar som bara finns hos människan och inte har några andra värddjur, säger Marta Granström, professor i klinisk mikrobiologi vid Karolinska institutet och representant för Sverige i Vaccinexpertgruppen vid EMA, det europeiska läkemedelsverket.

Men polio har alltså visat sig vara en tuffare fiende än man först räknade med. Även om antalet poliofall har minskat med 99 procent fram till i dag, tycks den sista procenten vara svår att bli av med. I dag återstår bara Nigeria, Afghanistan och Pakistan på listan över länder som aldrig varit fria från polio, efter att Indien för första gången någonsin strukits från listan.

Men poliovirus har på nytt etablerat sig i tre länder som tidigare varit poliofria. I ytterligare ett tiotal länder förekommer fall av importerad smitta från grannländer. Det råder inget tvivel om att det finns hinder kvar på vägen fram till en värld utan polio.

Ett hinder är brist på pengar. WHO uppgav nyligen att drygt sex miljarder kronor behövs, och att man har tvingats ställa in eller dra ner på vaccinationer i 24 högriskländer. Ett annat problem, som kan visa sig svårare att tackla, är själva vaccinet som under drygt 50 år använts i kriget mot polio.

Det orala poliovaccinet (OPV) som fortfarande är det vanligaste i utvecklingsländer är ett så kallat trivalent vaccin. Det betyder att det innehåller alla tre typerna av poliovirus (typ 1–3). Virusen i det orala vaccinet lever, men är försvagade. När man utvecklar levande, försvagade vacciner försöker man få till en genetiskt stabil förändring, som gör att vaccinviruset tappar sin förmåga att orsaka sjukdom, men behåller förmågan att framkalla ett immunsvar. Men i sällsynta fall återgår polioviruset till sin ursprungliga vilda form och orsakar förlamning.

Att det orala vaccinet ibland orsakar förlamning hos den vaccinerade har varit känt länge. Men på senare år har forskarna upptäckt att poliovirus som härstammar från vaccinvirus kan spridas till personer i den vaccinerades närhet. I områden med dålig vaccinationstäckning kan detta leda till polioutbrott. Även om det är ovanligt, har det skett vid ett tiotal tillfällen under 2000-talet. År 2011 berodde nio procent av alla rapporterade poliofall på virus som härstammar från vaccinet. Dessa virus kallas på engelska circulating vaccine-derived polioviruses, eller cVDPV.

– Vaccingenererade poliovirus är oförutsägbara. Om de inte stoppas börjar de bete sig som vilda poliovirus och cirkulerar i en befolkning, säger Oliver Rosenbauer, informationssekreterare vid Global polio eradication initiative/WHO i Genève.

Det största kända utbrottet av cVDPV startade i Nigeria 2006 och pågår fortfarande. I Kongo-Kinshasa har alla rapporterade poliofall under 2012, ett tiotal, berott på virus som härstammar från vaccinvirus. I båda länderna rör det sig om poliovirus typ 2.

Problemet är att den vilda formen av poliovirus typ 2 utrotades redan 1999. Det är bara typ 1 och typ 3 som fortfarande förekommer i vild form. Men typ 2-viruset ingår fortfarande i OPV-vaccinet, som används vid massvaccination av barn i högriskområden. Strategin att försöka utrota polio med levande vaccin mot alla tre virustyperna har därför liknats vid att släcka eld med eld.

– Alla fall av poliovirus typ 2 vi ser i dag härstammar från vaccinviruset. Och 90 procent av alla fall av cVDPV beror på typ 2-komponenten i vaccinet. Av den anledningen måste trivalent OPV på sikt sluta användas, säger Oliver Rosenbauer.

I dag har WHO tillgång till vaccin med enbart poliovirus typ 1 eller typ 3 (monovalent vaccin), eller båda (bivalent).

– I nuläget används alltid det trivalenta orala vaccinet vid vaccinering i rutinprogrammet. Tanken är att ge skydd mot alla tre virustyperna. Det pågår en diskussion om att byta från det trivalenta till bivalenta vacciner riktade bara mot typ 1 och 3, för att bli av med de poliofall som orsakas av typ 2-virus från vaccinet. Sedan, när alla vilda poliovirus har utrotats, kommer även bivalent OPV att sluta användas, säger Oliver Rosenbauer.

Ironiskt nog går det inte att helt sluta vaccinera mot polio­virus typ-2 så länge cVDPV sprids. Samtidigt kommer risken för utbrott av den här typen inte att försvinna förrän det trivalenta OPV-vaccinet tas ur bruk.

De flesta industrialiserade länder har redan bytt till inaktiverat vaccin med avdödat virus. Av flera orsaker är det dock inte så enkelt att använda den sortens vaccin världen över. För det första måste det injiceras med spruta, vilket gör att det är mer komplicerat att ge. Jämfört med att droppa några droppar försvagat vaccin i munnen på ett barn, kräver inaktiverat vaccin att utbildad vårdpersonal ger vaccinet och att nålar och annan utrustning kan hållas sterilt. På många av de platser där behovet av poliovaccin är som störst saknas detta. För det andra är inaktiverat poliovaccin fem gånger så dyrt som det orala vaccinet. I dag pågår därför forskning om att ta fram inaktiverade poliovaccin som fler länder kan ha råd med.

Ett alternativ är att gå över till det bivalenta OPV-vaccinet utan typ-2-virus. Men flera förutsättningar måste vara uppfyllda innan det är möjligt att göra ett sådant byte.

– Vi måste ha kvar möjligheten att vaccinera mot typ 2-viruset om det behövs. Man måste också försäkra sig om att typ 2-viruset förvaras på ett säkert sätt i laboratorier och fabriker för vaccintillverkning, så att det inte kan komma ut i befolkningen, säger Oliver Rosenbauer.

Nu håller världen andan och hoppas att lilla Rukhsar förblir den sista i Indien att drabbas. För bara några år sedan betraktades Indien som världens epicentrum för poliospridning, med 741 fall så sent som 2009.

– Det faktum att Indien lyckats stoppa polio visar att det är möjligt, säger Oliver Rosenbauer.

– Det är fantastiskt om vi lyckas göra oss av med polio, för det är egentligen bara smittkoppor som vi har lyckats utrota hittills. Jag tror visst att det kommer att ske, men är ganska övertygad om att det kommer att ta minst tio år till, säger Marta Granström.