Stamceller mot heshet

Det låter som en dålig idé att intervjua en person med skadade stämband på telefon. Men jag gör ett försök. Per Vilhelmsson bor i Ockelbo och är nypensionerad slöjdlärare. För ett tiotal år sedan började han harkla sig allt oftare.

– Jag har alltid motionerat, och jag upptäckte att jag harklade mig när jag sprang. Från början trodde jag att det hade med löpningen att göra, säger han.

Rösten är stadig, inga harklingar. Ockelbomålet präglar språkmelodin. Hesheten skulle ha passerat obemärkt om jag inte hade vetat att han har kämpat i åratal med röstproblem.

Per Vilhelmsson berättar att hans röst gradvis blev svagare och hesare. Till slut sökte han vård och blev skickad fram och tillbaka mellan halsläkare och logopeder. Han blev opererad två gånger, men problemen blev snarast värre.

– Om jag pratade mycket så blev jag yr i huvudet, ungefär som när man har blåst upp en luftmadrass.

På jobbet gick det bra, trots allt. Eleverna försökte hjälpa till så gott det gick. Per Vilhelmsson skrattar åt minnet av en femteklassare som tyckte att det var för stojigt i slöjdsalen och hojtade: ”Tyst, han försöker säga något!”.

I lärarrummet gick det också bra, eftersom kollegerna kände till problemet och anpassade sig. Andra situationer var svårare. Att göra sig hörd i sällskap med vänner och bekanta på fest var nästan omöjligt.

– Det var lika bra att hålla käft, eller att gå därifrån.

Så småningom fick Per Vilhelmsson en remiss till Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Där träffade han läkaren Stellan Hertegård som såg att det fanns ett ärr på ena stämbandet och frågade om han kunde tänka sig att delta i ett forskningsprojekt om stamceller.

Stellan Hertegård är specialist på röst och tal, och på fritiden en flitig körsångare. I sitt yrke träffar han människor med olika typer av röstbesvär. Många är lärare. Ungefär hälften av alla lärare får röstproblem någon gång under sitt yrkesliv.

– Jag tror att de viktigaste orsakerna är stora barngrupper och hög ljudvolym, säger han.

Det drabbar förstås även eleverna. Stellan Hertegård berättar att omkring vart femte barn från förskolan upp till tioårsåldern under någon period drabbas av långvarig heshet. Bland vuxna är röstproblem vanligt inom en lång rad yrken, till exempel telefonister, försäljare och artister.

Fler kvinnor än män drabbas, vilket kan ha olika orsaker. Kvinnors stämband är i genomsnitt 40 procent kortare än mäns. Det ger ett högre röstläge och innebär att stämbanden svänger fler gånger per sekund. Men en väl så viktig orsak kan vara att fler kvinnor än män har röstkrävande yrken.

Lösningen på lindriga röstproblem är i första hand träning i att inte pressa stämbanden för hårt, och i stället hitta stöd för rösten i kroppen. Stellan Hertegård startar sin bärbara dator och visar en film av stämband i rörelse tagen med en höghastighetskamera. Två ljusa band närmar sig varandra från sidorna i ultrarapid. De kolliderar med en studs som dallrar genom vävnaderna, och glider sedan isär. Sådana kollisioner inträffar ungefär 100 gånger per sekund hos en man som talar i sitt vanliga röstläge, och dubbelt så ofta hos en kvinna.

Stämbanden består av flera lager extremt elastisk bindväv och muskelfibrer. De jämförs ibland med strängarna på en gitarr. Men i stället för att direkt sätta den omgivande luften i rörelse är stämbanden ett slags ventil som öppnar och stänger sig mycket snabbt. De hugger upp ett jämnt flöde av luft från lungorna till en följd av luftpuffar, som sedan förstärks genom resonans främst i strupen, munnen och näshålan.

Om det är bullrigt ökar vi trycket från lungorna för att höras, ofta helt omedvetet. Stämbandens muskler drar ihop sig och röstläget stiger. Följden blir att kraften ökar i varje kollision mellan stämbanden. Det kan leda till en överansträngning. Ett första tecken är svullnad. I längden kan slitaget leda till förhårdnader – så kallade stämbandsknutor – som består av ytlig ärrvävnad. Rösten blir skrovlig och svag.

Oftast räcker träning i att använda rösten på ett mer skonsamt sätt för att lösa upp knutorna. I vissa fall behövs operation. Kirurgen tar bort knutorna, antingen med laser eller med ett instrument som liknar en sax med långa handtag och millimeterstora klippblad. I Sverige genomförs varje år ungefär 400 operationer för att ta bort knutor, polyper och andra godartade förändringar på stämbanden.

Däremot finns än så länge ingen beprövad behandling för människor med djupa ärr i sina stämband. Det är bakgrunden till experimentet med stamceller.

Problemet med ärrvävnad är att den är stelare än stämbandens friska bindväv. Ett djupt ärr hindrar helt enkelt stämbanden från att svänga på rätt sätt. Rösten skorrar och kollapsar till ett väsljud om lufttrycket från lungorna blir för svagt.

Ärr på stämbanden är i sällsynta fall medfödda. Ärrvävnad kan även bildas på grund av en misslyckad operation, svår inflammation eller behandling mot cancer med strålning eller kirurgi. Stellan Hertegård uppskattar att omkring tusen människor i Sverige är drabbade.

Under flera decennier har forskare på olika håll i världen försökt mjuka upp stämbandsärr genom att spruta in olika substanser, bland annat kroppseget fett, bindvävsproteinet kollagen och hyaluronsyra (som finns i tuppkammar).

– Det ger i bästa fall en blygsam och tillfällig effekt. Så i praktiken finns det ingen etablerad metod för att hjälpa de här svårt hesa patienterna, säger Stellan Hertegård.

Hans forskargrupp började testa stamceller för att reparera stämband på försöksdjur för snart tio år sedan. Stamceller kan bilda flera slags celler, och tanken var att de skulle bidra till att bygga upp normal vävnad i trasiga stämband.

Forskarna opererade bort ärrvävnad från skadade stämband hos kaniner, och sprutade sedan in stamceller från benmärgen hos en människa. De använde så kallade bindvävsstamceller, som bland annat kan bilda brosk, muskler och fett, och som dessutom hämmar immunförsvarets reaktion mot främmande ämnen. Behandlingen förbättrade läkningen så att stämbanden blev mer elastiska.

Experiment med stamceller från ett embryo – som i princip kan bilda alla slags celler – gav ännu bättre läkning hos kaninerna. Men det finns en hake. Embryonala stamceller kan i värsta fall bilda tumörer.

I teorin kan samma sak hända med bindvävsstamceller, men i praktiken har risken visat sig försumbar. Sprutor med bindvävsstamceller används redan rutinmässigt bland annat för att minska risken för avstötning i samband med vissa transplantationer. Detta bidrog till att Stellan Hertegård och hans medarbetare efter nästan ett års prövning fick etiskt tillstånd att inleda försök på människor. Nu planerar en amerikansk forskargrupp att starta en liknande studie i USA.

I den svenska studien deltar åtta patienter. Samtliga har ärr på stämbanden och svår heshet som inte har kunnat behandlas med andra metoder. Den första och hittills mest utvärderade patienten är Per Vilhelmsson i Ockelbo. Han tvekade aldrig att ställa upp.

– Jag tänkte att det inte fanns så mycket att förlora, säger han.

Den experimentella behandlingen började med att han fick ligga på mage medan en läkare stack in en nål i bakre höftbenskammen och sög ut några kryddmått benmärg. Trots lokalbedövningen var det ganska plågsamt. Ur benmärgsprovet isolerades bindvävsstamceller som senare skulle sprutas in i stämbanden.

En vårdag i fjol var det dags för själva operationen. Per Vilhelmsson tog bilen från Ockelbo till Huddinge. Han fick besked om att han skulle vara knäpptyst i fem dagar efter operationen för att inte störa läkningen. Sedan blev han sövd. Det berodde inte på att ingreppet är smärtsamt eller blodigt, utan på att minsta rörelse eller harkling skulle ha rubbat den kirurgiska millimeterprecisionen.

Ett rörformat instrument kopplat till ett mikroskop fördes ner i hans strupe. En videoskärm visade en förstorad bild av stämbanden. Det högra såg normalt ut, men på det vänstra fanns ett ärr som gjorde vävnaden stel.

Stellan Hertegård förde ner sin specialsax med millimeterlånga blad och klippte försiktigt bort ärrvävnaden. Med hjälp av en lång och tunn spruta injicerade han sedan en lösning som innehöll närmare en miljon av Per Vilhelmssons egna bindvävsstamceller direkt in i det vänstra stämbandet, så nära skadan som möjligt. Efter ungefär en timme var allt klart.

Det första som hände när han vaknade var att en sjuksyster kom och frågade hur han mådde. Per Vilhelmsson fick ju inte använda rösten så han kunde bara nicka. Han nämner händelsen som ett exempel på hur viktigt talet är i alla sociala situationer. Utan röst blir allt umgänge konstigt.

När han äntligen fick börja prata igen blev rösten långsamt bättre. Förändringen märktes gradvis under flera månader.

– Något som jag märker själv är att jag kan hålla en ton: aaaaaaaaaaa … med mycket lägre tryck utan att rösten försvinner, säger Per Vilhelmsson.

Han berättar att folk som han träffar bara då och då brukar säga saker som ”Vad bra du låter, nu hörs det mycket bättre vad du säger!”.

– Och jag blir inte lika yr i huvudet av att prata länge, säger Per Vilhelmsson.

Han har fortfarande en del svårigheter med rösten, och dagsformen varierar. Men han upplever att rösten under en dålig dag numera ändå är bättre än den var när den var som bäst före den senaste operationen.

Subjektiva upplevelser från en enda tacksam patient räcker förstås inte för att avgöra om behandlingen med stamceller är effektiv eller inte. Svaret på den frågan kommer tidigast under 2015, när alla åtta patienter har blivit opererade och utvärderade under ett år.

– Men så här långt ser resultaten lovande ut. Vi har hunnit utvärdera fyra opererade patienter och alla är mer eller mindre bättre, säger Stellan Hertegård.

Han öppnar datorn igen och tar fram fler filmer. De är tagna med höghastighetskamera av Per Vilhelmssons stämband före operationen, och vid regelbundna uppföljningar under det följande året. Efter den första månaden syns ingen skillnad alls. Vänstersidan hänger inte riktigt med. Men på de senare filmerna börjar stämbanden röra sig lite snyggare, inte perfekt men oftare i ungefär samma takt. Förändringen är även mätbar i digitala analyser av filmerna, och i olika röstprover.

Stamcellernas roll i sammanhanget är fortfarande oklar. Från början tänkte sig forskarna att stamcellerna skulle ge upphov till olika celltyper som behövs för att reparera den skadade vävnaden. Numera lutar de åt att stamcellerna snarare påverkar läkningsprocessen så att det bildas mindre ärrvävnad.

Den experimentella behandlingen är definitivt ingen mirakelkur, men en strimma av hopp för människor med ärr på stämbanden som känner sig handikappade av sin heshet, eller helt saknar röst.

– Det är nog många som inte har tänkt på hur besvärligt allt blir om man tappar sin röst. En människa som har svårt att prata blir ofta betraktad som avvikande och konstig, säger Stellan Hertegård.

Det har han egen erfarenhet av. Ett standardråd han ger till patienter som fått knutor på stämbanden bortopererade är att de inte ska prata på fem dagar. I samband med en halsinfektion för några år sedan bestämde han sig för att själv prova hur det var att tiga så länge.

– Jag stod ut i tre dagar, sen gav jag upp, säger Stellan Hertegård.