Så förändras hjärnan vid terapi

De senaste åren har förståelsen av hjärnan ökat enormt. Redan på 1960-talet föreslog neurologen Joseph Altman att även den vuxna hjärnan nybildar neuroner, nervceller. Men det var inte förrän på 1990-talet som hans upptäckt blev allmänt erkänd.

Kunskapen ledde till en revolution inom hjärnforskningen. Det var nu vi verkligen började förstå hur plastisk hjärnan är.

År 2000 fick Eric Kandel Nobelpriset i medicin för sin upptäckt att långtidsminnen (till skillnad från korttidsminnen) skapar en strukturell, ja rent av fysisk förändring i hjärnan. Varje gång ett nytt minne lagras så ”programmeras” hjärnan om en aning. Med den här terminologin är det lätt att se banala analogier mellan hjärnan och datorn, men till skillnad från en dator så förändras hjärnan ständigt. Framför allt ändras styrkan i de synapser med vilka nervcellerna kommunicerar med varandra.

Länge trodde forskare, inklusive Eric Kandel, att när ett minne väl hade förankrats i hjärnan, så var det solitt och färdigt till sin struktur en gång för alla. Men, skulle det visa sig, så är det inte alls.

Ett minne av en händelse innehåller en mängd olika aspekter, lagrade på olika ställen i hjärnan. Således hamnar känsloaspekten av minnet kanske i amygdala – den del av hjärnan som spelar roll för känslominnen, rädsla, skräck och larmberedskap, medan faktadelen av minnet ligger i tinningloben (läs mer på sidan 50).

Ett av de absolut viktigaste fynden gjordes av Karim Nader, professor i neuropsykologi vid McGill university i Kanada. Han har visat att minnen inte alls konsolideras, befästs, slutgiltigt. Nej, varje gång vi återkallar ett minne så förändras det. Under den tid som det är aktivt, är det instabilt och därmed påverkbart.

När minnet sedan återvänder in i ”bokhyllorna”, sker en proteinsyntetisering, en ”omprogrammering” av hjärnan på samma sätt som när ett minne lagras för första gången. Minnet har återkonsoliderats.

Den här kunskapen har kommit att bli oerhört viktig för förståelsen av minnet. För hur tillförlitliga är våra hågkomster? Inte alls, menar många.

Ett exempel är vittnespsykologi. Ett vittne som gång på gång återger sin berättelse kommer med tiden att ha skapat ett minne som kanske inte alls överensstämmer med den ursprungliga händelsen.

Det här verkar ju väldigt opraktiskt. Och i ljuset av evolutionsforskningen kan man fråga sig vilken funktion den här typen av minnesinstabilitet fyller.

Neurologen Pontus Wasling vid Göteborgs universitet är minnesforskare. Nyligen kom han ut med den populärvetenskapliga boken Minnet, fram och tillbaka (Volante). Pontus Wasling menar att instabiliteten är avgörande för att uppdatera minnena så att de är aktuella. De är också viktiga för vår jag-uppfattning.

– De formbara, mjuka minnena fyller en mycket viktig funktion, förklarar han. Hjärnan är expert på att hitta mönster, verkliga eller fabricerade. Att skapa sammanhang och fylla i logiska luckor. Instabiliteten är ett sätt att skapa en berättelse om ett rationellt sammanhängande ”jag”. Man tolkar om händelser så att de passar in i ens livsberättelse. På så sätt skapar man en logisk väg till den plats man för tillfället befinner sig på i livet.

Kanske har de ständigt omformade minnena en rent självförbättrande funktion, tror han.

– Om man ser tillbaka på sin livshistoria så tolkar man minnena utifrån sin nuvarande livssituation. Då och då måste det finnas möjlighet att omtolka sina minnen. Det skapar en positiv självbild. Retrospektivt framstår det som att man genomgår en utveckling, att åren gör en klokare.

Men det är inte alltid som omformandet och återkonsolideringen av minnen har positiva effekter.

Pontus Wasling ger ett mycket konkret exempel på hur ett minne som är aktivt och därmed instabilt kan omformas och vilka effekter det kan få.

En av hans studenter stod vid en bankomat för att ta ut pengar. Men samtidigt som hon skulle knappa in koden så bevittnade hon en bilkrasch.

– I och med att hon plockat fram minnet där koden fanns, så blev själva minnet instabilt och formbart. Men bilkraschen gjorde att hon också blev rädd och glömde koden. När minnet sedan återkonsoliderades hade själva siffrorna i koden raderats ur minnet. Hon kom aldrig mer ihåg koden till sitt bankomatkort.

Den här händelsen illustrerar hur tokigt det kan bli när våra minnen omformas. Den säger även något om hur starkt påverkade minnen är av våra känslor.

Sorg, förlust och sjukdom är en del av tillvaron. Vissa drabbas också av allvarliga olyckor, direkta hot mot det egna eller en anhörigs liv, våldtäkter eller tortyr.

Hur vi människor reagerar på en svår händelse är mycket individuellt. Genetik, tidigare livserfarenheter, händelsens karaktär och dess konsekvenser, och vilken hjälp vi fick efter händelsen, spelar in.

Människan har en enastående förmåga till självläkning. Akuta stressreaktioner, som panik, förvirring eller förnekelse, är helt normalt, men när reaktionerna inte går över börjar man tala om patologiska stressreaktioner eller posttraumatiskt stressyndrom.

Typiska symtom på traumatisk stress är undvikandebeteende, flashbacks, mardrömmar och ångest. En lukt, ett ljud eller en särskild situation kan trigga minnet så till den grad att den drabbade återupplever händelsen. Minnena kan också vara fragmentariska, kaotiska, svåra att återberätta eller bara oerhört skrämmande.

Länge ansåg man att människor som uppvisade svaga initiala reaktioner på en svår händelse riskerade att få svårare besvär på sikt. En strategi för att förhindra senare problem var att förmå drabbade att berätta om det de varit med om, oavsett om de ville eller inte.

Men att tvinga någon att prata kan ha motsatt effekt. Hos dem som utvecklar posttraumatisk stress har man visat att frontalloben, en del av hjärnan som används för beslutsfattande och strukturerat tänkande, minskar sin aktivitet till förmån för amygdala, den del som samordnar känslominnen, och där aktiviteten är helt ostrukturerad.

Genom att systematiskt försöka återkalla minnet av den hemska händelsen så bibehålls den höga aktiviteten. Vad man vill är i stället att minska aktiviteten av osorterade känslominnen i amygdala. Då kan man minska stressen och förhindra att minnena konsolideras där.

Det här har Emily Holmes, professor i psykiatri vid Oxford university, tagit fasta på. Hon lät personer exponeras för potentiellt traumatiserande upplevelser (otäcka filmer) för att sedan låta dem spela dataspelet Tetris. Det visade sig att när försökspersonerna fokuserade på ett enkelt dataspel, utan känslomässigt engagemang, så minskade aktiviteten i amygdala och de fick på sikt färre stressreaktioner och påträngande känslominnen.

Men kunskapen om ”omprogrammeringen” av minnen används även för att behandla redan uppkommen posttraumatisk stress. Ofta leder denna till undvikande av de situationer som framkallar de svåra känslominnena. Den som varit med om en bilolycka undviker kanske att åka bil. Vid traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (kbt), som är en vanlig behandling vid posttraumatisk stress, låter sig patienten exponeras för de situationer som framkallar ångesten. Ju fler gånger patienten sätter sig i en bil, utan att det sker en bilolycka, desto svagare blir kopplingen mellan bilåkning och livsfara. Detta kallas avbetingning eller utsläckning.

En annan metod som har fått stort genomslag på senare år är EMDR, ögonrörelseterapi. Om kbt i första hand arbetar med att släcka ut sambandet mellan en situation och en ångestframkallande känsla, så handlar ögonrörelseterapi mer om att skapa förutsättningar för att omtolka minnet med mer positiva eller åtminstone neutrala associationer.

Kerstin Bergh Johannesson, klinisk psykolog vid Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala universitet, är en av Sveriges främsta experter på EMDR.

– Normalt när du grubblar på ett minne så förändras och bleknar det efter ett tag. Man säger att det ingår i en adaptiv process. Du kopplar det till andra minnen och erfarenheter, förstår det som skett genom att sätta det i ett sammanhang. Men det karakteristiska för traumatiska minnen är att de stelnar, återkommer i samma form hela tiden. Det är som om den analytiska kapaciteten hade gått i baklås, säger Kerstin Bergh Johannesson.

Inför behandlingen med ögonrörelseterapi får patienten först lära sig att hitta minnen som aktiverar goda och trygga känslor. Sedan går man in i det traumatiska minnet. Alla delar av hjärnan som var aktiva vid den svåra händelsen aktiveras igen: tankarna, känslorna och det som hände i kroppen.

Vid själva bearbetningen för terapeuten sitt finger upprepade gånger fram och tillbaka inför patientens ögon. Patienten följer rörelsen med blicken och får mellan gångerna associera till minnet.

– Bilaterala ögonrörelser stimulerar minnespaketet, säger Kerstin Bergh Johannesson. De delar av hjärnan som var aktiva vid själva händelsen blir aktiva igen och därmed instabila och möjliga att påverka. Genom att patienten får konfronteras med minnet och möjlighet att associera kring detta, så skapas förutsättningar för att länka det till andra minnen och erfarenheter. Det ursprungliga ångestladdade minnet bleknar och det resulterar i att patienten kan integrera upplevelsen i en mer positiv syn på sig själv. Man kan säga att det sker en kognitiv omstrukturering. Terapeuten och patienten jobbar med att omarbeta förståelsen av det som skett.

Ögonrörelseterapi anses vara lika effektivt som traumafokuserad kbt. Vad är det som sker i hjärnan när ögonen rör sig fram och tillbaka?

– Vid traumatiska minnen påverkas många olika delar av hjärnan som har med kropp, motorik, tankar och känslor att göra. Men förmodligen blir kommunikationen mellan hjärnans olika delar blockerad så att de högre mentala funktionerna inte får möjlighet att bearbeta det man varit med om. Kanske är det så att de bilaterala ögonrörelserna åstadkommer ett slags avslappnat tillstånd som bidrar till ökad kommunikation mellan olika delar av hjärnan.

Göran Högberg, forskare i barn- och ungdomspsykiatri, menar att den nya kunskapen om hur minnen återkonsolideras på sikt kommer att förändra sättet att se på psykoterapi över huvud taget.

Just nu arbetar han och hans kolleger med ett forskningsprojekt vid BUP i Stockholm där de undersöker hur ungdomar med depression, självskadebeteende och posttraumatisk stress kan få hjälp genom en behandlingsform de kallar affektiv psykoterapi.

– En deprimerad person har som regel svårigheter att hålla kvar de känslor som är goda eller positiva, samtidigt som det är svårt att släppa de negativa känslorna. I affektiv psykoterapi tränar sig ungdomarna att reglera sina känslor.

Först får patienten, bland annat genom avslappningsövningar, lära sig att hitta och hålla kvar sina goda och trygga känslor. Sedan går man in i det negativa minnet. Alla delar av hjärnan som var aktiva vid den hemska händelsen aktiveras igen: sinnesintrycken, reaktionerna i kroppen och handlings-impulserna. Sedan skapar man en positiv fantasi av hur händelsen borde ha varit och går in i den upplevelsen.

Metoden som Göran Högberg och hans kolleger har utvecklat är, liksom traumafokuserad kbt och ögonrörelseterapi, beskriven i alla steg och går att lära ut. Studien är inte klar, men Göran Högberg menar att resultaten hittills är lovande.

Mats Fredrikson, professor i neuropsykologi vid Uppsala universitet, arbetar på grundforskningsnivå för att hitta sambandet mellan minnen och rädsla. I en serie studier försöker han ta reda på hur lång tid det tar från att ett minne har återväckts tills att det återkonsolideras.

Än är det långt kvar innan forskarna verkligen förstår alla de mekanismer som påverkar minnesinlagring.

– Men det vi strävar efter är helt enkelt att förstå exakt vilka neurobiologiska mekanismer som spelar in. Jag försöker ta reda på vilka proteiner i amygdala som är inblandande när ett minne återkonsolideras.

Ett problem med exponeringsterapi, som traumafokuserad kbt och delvis också ögonrörelseterapi, är att svårigheterna kan återkomma, exempelvis om personen utsätts för stress. En del traumatiska minnen är också så pass fragmentariska att man inte kommer åt dem eller så komplexa att det inte går att avbetinga för alla situationer och företeelser i tillvaron som väcker ångesten, säger Mats Fredrikson.

– Det jag vill undersöka är om man får mer bestående effekter av beteendeterapi eller exponeringsbehandlingar. Jag vill veta om man kan sudda bort känslokomponenten från ett minne, koda om minnet direkt i amygdala, känslominnesfunktionen, utan att behöva gå via de kognitiva funktionerna.

Exempel på hur detta skulle kunna gå till är kbt-behandlingar där man vet exakt hur lång tid efter att ett minne väckts till liv som exponering måste ske för att den ska bli maximalt effektiv. Andra möjligheter är att skapa effektiva kombinationer mellan beteendeterapier och läkemedel.

– Förhoppningsvis har vi i framtiden effektivare behandling, som håller längre, och ett bredare spektrum av behandlingar mot posttraumatisk stress, som passar olika individers behov och önskemål, säger Mats Fredrikson.