Rökridåer runt e-ciggen

Det här är en artikel från 2016.

I butiken luktar det söt piptobak med inslag av bubbelgum. Luften är lite disig. Längs en av väggarna finns hyllor fulla av prydligt uppradade e-cigaretter laddade med olika så kallade e-juicer – vätskelösningar med nikotin och olika smaktillsatser. Varje e-cigarett har en etikett med namn som Menthol, Premium Tobacco och Strawberry. Någon riktig tobak finns inte i sortimentet.

– Du får gärna prova om du vill, säger Lookman Adams, som öppnade butiken på Östermalm i Stockholm tillsammans med sin bror förra sommaren.

Den elektroniska rökapparaten är fyrkantig, mer lik en gammaldags bordständare än en cigarett. Jag trycker på en knapp som aktiverar den inbyggda brännaren. Apparaten fräser till när jag drar in ett bloss från munstycket. Det kallas att vejpa. Ordet är en försvenskning av engelskans verb to vape, bildat av vapour (ånga, dimma). Den tjocka röken med smak av Bazooka Bubblegum utlöser en hostattack.

– Den där är inte vår mest populära smak, säger Lookman Adams, som var rörmokare innan han började sälja e-cigaretter.

För egen del föredrar han Mother’s Milkshake med jordgubbssmak. Efter 23 år som inbiten tobaksrökare gick han förra sommaren helt över till e-cigaretter, som enligt butikens webbsida är 95 procent mindre skadliga än vanliga cigaretter.

Daniel Wikler, professor i etik och folkhälsa vid Harvard school of public health i USA, hoppas att fler rökare ska göra som Lookman Adams. Även han är övertygad om att det är mindre skadligt att vejpa än att röka. Under ett besök på Institutet för framtidsstudier i Stockholm håller han ett brandtal för e-cigaretter.

– Här finns en sällsynt möjlighet att göra enorma framsteg för folkhälsan, säger han.

Daniel Wikler beskriver problemet i siffror: Tobak dödar sex miljoner människor per år. Hälften av världens ungefär 1,3 miljarder rökare kommer att dö i förtid. I genomsnitt kommer de att förlora ett decennium av sitt liv jämfört med människor som aldrig rökt.

– Nyhetsmedier rapporterar massor om ebola, zikavirus och aids. I jämförelse är rökning ett mycket större problem. Men saker som förändras sakta blir osynliga, säger Daniel Wikler.

Hans engagemang i frågan bottnar även i privatlivet. Daniel Wiklers fru slutade röka genom att gå över till cigaretter utan tobak. Hans pappa däremot – framstående beroendeforskare – dog i förtid av sitt cigarettberoende.

En av faderns doktorander blev senare pionjär i arbetet med att behandla heroinberoende med metadon, ett mycket omstritt läkemedel. Motståndarna tog fasta på att metadon är ett morfinliknande ämne och menade att medicinen står i vägen för det slutgiltiga målet: ett narkotikafritt samhälle. Den synen var länge dominerande inom svensk narkotikapolitik.

Förespråkare för så kallad underhållsbehandling med metadon är mer inriktade på att begränsa skadeverkningarna. De hänvisar till studier som visar att behandlingen faktiskt minskar risken för människor med svårt heroinberoende att dö av sitt missbruk.

Det går att skönja en liknande skiljelinje i striden om e-cigaretter: å ena sidan en stark önskan att begränsa tobakens skadeverkningar med ett mindre farligt alternativ, å andra sidan visionen om ett tobaksfritt samhälle.

Margaret Chan, generalsekreterare för Världshälsoorganisationen, WHO, fick en tydlig bild av konflikten i form av två brev som damp ner i hennes postfack på huvudkontoret i Genève sommaren 2014.

Det ena brevet kräver stränga regler mot e-cigaretter i hela världen. Avsändarna – forskare och tobaksexperter från 29 länder – påpekar att tobaksindustrin har börjat köpa in sig i den snabbt växande e-cigarettbranschen och att bolagen tidigare påstått att vanliga cigaretter med benämningar som ”låg tjärhalt” och ”ultralight” är mindre skadliga än andra – trots att de visste att det var lögn.

Tobaksbolagens nya satsning på e-cigaretter är bara ytterligare ett i raden av fula knep för att tjäna mer pengar, enligt brevskrivarna.

Det andra brevet argumenterar mot förbud och begränsningar: ”Även om de flesta av oss skulle föredra att folk helt slutade röka och använda nikotin, så visar erfarenheten att många rökare inte kan eller vill sluta med nikotin och kommer att fortsätta röka om det inte finns något säkrare alternativ som är acceptabelt för dem.”

Även detta brev är undertecknat av en lång rad forskare och tobaksexperter. De skriver att folk blir vanerökare på grund av nikotin, men dör på grund av röken. Därför menar de att e-cigaretter och andra rökfria alternativ – inklusive snus – kan spela en viktig roll för att begränsa rökningens skadeverkningar i framtiden.

– Undertecknarna av båda breven är personer som man måste ta på allvar. Jag har sympati för båda sidornas åsikter, säger Daniel Wikler.

Men för egen del tror han att skadebegränsning är den bästa strategin. Han ingår i en forskargrupp som har utarbetat en plan för att rädda miljontals rökare från sjukdom och död.

För det första vill han stödja utvecklingen av nya typer av e-cigaretter. Målet är att varje rökare ska ha ett alternativ som är minst lika tillfredsställande som cigaretter – om nödvändigt med högre nikotinhalt.

För det andra ska rökare ha god tillgång till information om hur man använder produkterna. Och för det tredje bör alternativen alltid vara billigare än vanliga cigaretter.

Daniel Wikler anser att det ska vara förbjudet att marknadsföra e-cigaretter till icke-rökare och att sälja e-juicer med smak av bubbelgum och annat som lockar barn. Däremot vill han se reklam till vuxna tobaksrökare, och gärna gratis varuprover till rökare som vill prova att vejpa.

– Cigarettrökare behöver inte offra något alls. Vi ber ingen att sluta, vi nämner inte ens rökstopp. På det sättet liknar förslaget underhållsbehandling med metadon vid heroinberoende, säger Daniel Wikler.

Men i den svenska tobakspolitiken är rökstopp nästan lika centralt som knarkstopp länge var inom narkotikapolitiken. Nyligen ställde sig regeringen bakom kampanjen Rökfritt Sverige 2025. Hans Gilljam, ordförande för organisationen Läkare mot tobak, är skeptisk till Daniel Wiklers plan.

– Min största invändning är att folk kan ta upp e-cigaretter och börja bolma i flygplan, på läkarmottagningar eller var som helst. Det skulle försvaga det som hela svenska folket har jobbat fram och accepterat: att det finns ställen där man helt enkelt inte röker, säger han.

I Sverige finns inga speciella regler för e-cigaretter. En statlig utredning har nyligen föreslagit att dagens förbud mot tobaksrökning också ska gälla på uteserveringar, busshållplatser och lekplatser. Utredaren anser att samma regler även bör gälla för e-cigaretter från och med den första oktober i år.

Om riksdagen godkänner förslaget försvinner risken för att vejpare undergräver respekten för rökfria områden. Men en viktig fråga återstår: Hur skadligt är det egentligen att vejpa? Daniel Wikler nämner flera gånger samma siffra som butiksägaren Lookman Adams använder på sin webbplats, alltså att e-cigaretter skulle vara 95 procent mindre skadliga än vanliga cigaretter.

Siffran finns i en rapport som den brittiska hälsomyndigheten Public Health England publicerade i somras. I samband med publiceringen skickade myndigheten ut ett pressmeddelande. Det ledde till att BBC och andra internationella medier slog fast att vejpning är 95 procent mindre skadligt än rökning. Men nyheten fick hård kritik.

– Det är inte sant. Det finns ingen evidens för en sådan siffra, säger Charlotta Pisinger, forskningsöverläkare vid Rigshospitalet i Köpenhamn.

För ett par år sedan sammanställde hon den tillgängliga forskningen om e-cigaretternas hälsoeffekter och arbetar nu med en uppdatering som blir klar i sommar. Vetenskapen bakom pressmeddelandet från den brittiska hälsomyndigheten ger hon inte mycket för.

Public Health England hänvisar till en artikel i tidskriften European addiction research – som ytterst vilar på tyckande.

Under två dagar i juli 2013 träffades ett dussin tobaksexperter i London. Gruppens uppgift var att dela ut farlighetspoäng till cigaretter, cigarrer, snus, e-cigaretter, nikotinplåster och flera andra nikotinhaltiga produkter. Varje produkt fick poäng på sammanlagt 14 olika skalor. Experternas arbete med att fördela poäng skiljer sig markant från de mätningar och experiment som forskare normalt brukar använda för att avgöra vetenskapliga frågor.

Gruppen kom överens om att cigaretter är farligast, och gav dessa 100 poäng på nästan alla skalor. Epidemiologiska studier under flera decennier har gett pålitliga besked om cigaretternas skadeverkningar.

Om övriga produkter är kunskapen sämre, i synnerhet när det gäller långtidseffekter. I Europa har e-cigaretter bara funnits på marknaden i drygt tio år.

– Man fick ju göra rimlighetsbedömningar och gissningar, säger Karl Fagerström, en av experterna som deltog i mötet.

Han har lång erfarenhet av tobaksforskning. Dessutom har han arbetat som konsult, bland annat åt ett dotterbolag till tobaksjätten British American Tobacco som tillverkar e-cigaretter. Ytterligare en av experterna har kopplingar till e-cigarettbranschen, vilket ledde till anklagelser om jäv i en ledarartikel i tidskriften The Lancet.

Mötet i London resulterade i att e-cigaretterna fick totalt fyra farlighetspoäng av hundra möjliga. Detta rundade Public Health England av till ”95 procents mindre risk” i sitt pressmeddelande.

Charlotta Pisinger anser inte att man kan ange någon generell siffra eftersom skillnaden är stor mellan olika e-cigaretter.

– Det finns femhundra olika modeller och tusentals olika nikotinvätskor med smakämnen som har helt olika giftighet, säger hon.

Flertalet smakämnen är godkända som tillsatser i livsmedel. Men det är stor skillnad mellan att svälja en kemikalie och att dra ner den i lungorna. Det är också tänkbart att e-cigarettens brännare omvandlar kemikalier i e-juicen till nedbrytningsprodukter med okända effekter.

Charlotta Pisinger nämner att flera e-juicer innehåller diacetyl, en kemikalie som förekommer naturligt i smör, grädde och kola. Diacetyl är godkänt som tillsats i mat och anses ofarlig i små doser. Ämnet ger en läckert smörig smak åt popcorn.

En undersökning av personalen på fabriker som tillverkar mikrovågspopcorn i USA visar att de som andas in ämnet löper ökad risk att få så kallad popcornlunga (obliterativ bronkiolit). Sjukdomen gör det svårt att andas på grund av ärrvävnad i luftvägarna.

Diacetyl ingår även i vanlig cigarettrök, men är alltså en onödig och sannolikt ohälsosam tillsats i många e-juicer. Andra tillsatser förekommer inte alls i tobaksrök, och ingen vet hur de påverkar vane-vejpare på lång sikt.

Charlotta Pisingers genomgång av den befintliga forskningen om e-cigaretter innehåller en lång katalog av potentiellt skadliga ämnen: partiklar, metaller och cancerframkallande molekyler av skilda slag. Slutsatsen blir att e-cigaretter inte kan anses säkra, även om de sannolikt är mindre farliga än vanliga cigaretter.

De allra flesta forskare – inklusive ivriga kritiker av e-cigaretter – håller med om att det förmodligen är farligare att röka än att vejpa. Men bland vanligt folk går åsikterna isär. Mer än en femtedel av den vuxna befolkningen i Storbritannien tror att e-cigaretter är minst lika farliga som vanliga cigaretter, enligt en enkätundersökning från i fjol. En ännu större andel säger att de inte vet.

Detta bekymrar vejp-entusiasten Daniel Wikler. Han misstänker att somliga forskare låtsas att vetenskapen är mer osäker än vad den i själva verket är.

Det är väl belagt att tobaksindustrin har drivit kampanjer för att ge sken av att forskarvärlden är splittrad i frågan om tobaksrökningens risker. Boken Merchants of doubt från 2010 beskriver hur industrins lobbyister bar sig åt för att sprida tvivel om vetenskapliga resultat.

– I det pågående kriget om e-cigaretter är jag rädd för att ”de goda” – alltså forskarna – för första gången ägnar sig åt något liknande, säger Daniel Wikler.

Charlotta Pisinger har hört sådana anklagelser förut. Hon menar att det är aggressiv retorik som sänker nivån i tobaksdebatten.

– Som läkare är min första plikt att inte skada. Min uppgift är att skydda patienter. Jag har ingen produkt att sälja. Men det har företagen som tillverkar e-cigaretter, säger hon.

Hon menar att ekonomiska intressen är en viktig orsak till den stundtals hätska tonen i diskussioner om e-cigaretter. Dessutom finns en ideologisk motsättning mellan dem som vill göra slut på nikotinets gissel en gång för alla och dem som vill begränsa skadorna med alternativ till cigaretter.

Enligt Charlotta Pisinger är det högst osäkert hur mycket e-cigaretter begränsar skadorna i praktiken, med tanke på att uppåt 80 procent av vejparna emellanåt också röker.

Men på en punkt verkar alla vara överens: den beroendeframkallande röken från brinnande tobak hör till de värsta hoten mot människors hälsa. Under förra seklet dog ungefär 100 miljoner människor av rökning, främst i rika länder. Om dagens trender håller i sig kommer siffran att stiga till en miljard under nuvarande sekel, enligt en prognos från WHO. De flesta dödsfallen kommer att drabba låg- och medelinkomstländer.