En spruta mot psoriasis

Den här artikeln är från 2017.

Johan Björkander gick första året på gymnasiet när det började. Efter en helg i båten med familjen blev han förkyld. Veckan efter såg huden konstig ut.

– Jag fick små prickar över hela kroppen. Jag hade ingen aning om vad det kunde vara, säger Johan Björkander.

Skolsköterskan misstänkte psoriasis och rådde honom att gå till vårdcentralen. Där fick han kortisonsalva och en remiss till en psoriasismottagning.

Tre gånger i veckan skulle han åka till mottagningen för ljusbehandling. Buss och tunnelbana efter skolan, en timme dit, en timme hem. Däremellan smorde han in sig morgon och kväll. En stor klick salva i handen och sedan: underarmarna, bålen, ryggslutet, låren, smalbenen. Han visar utanpå kläderna. Rörelserna är snabba efter mer än femton års vana. En illaluktande smörja i hårbottnen. Känslan av att alltid vara kladdig.

De små prickarna övergick till stora fläckar. Johan Björkander fortsatte att träna innebandy och var med på skolidrotten, men han blev expert på att dölja sin sjukdom.

– I duschen visste jag precis vilken vinkel jag skulle stå i för att det skulle synas minst. Det blev en undermedveten grej som jag byggde upp. Om jag träffade en tjej väntade jag med att gå upp och klä på mig tills hon hade gått ut ur sovrummet.

Utslagen försvann aldrig helt och på vintrarna blev de snabbt värre. Solen hjälpte, men somrarna var samtidigt extra tuffa.

– Kompisarna ringde: ”Vi drar och badar, det är fullt med tjejer.” Men jag följde inte med, jag badade aldrig där det var mycket folk. Då kunde jag bli rätt deppig, säger han.

Johan Björkander gick ut gymnasiet och fick jobb som snickare. Under dåliga sjukdomsperioder skavde det tunga snickarbältet på ländryggens fläckar. Hårbotten kliade och kängorna nötte mot smalbenen.

– Det känns som att gå runt med skavsår på kroppen. Det svider, och kliar du så börjar det blöda. Jag hängde av mig bältet när jag kunde, tog långkalsonger under byggbrallorna, hittade sätt att få det att fungera, säger han.

Ungefär 250 000 personer i Sverige lever med någon form av psoriasis. Sjukdomen innebär att cellerna i huden nybildas onormalt snabbt. I vanliga fall tar det ungefär 25 dagar för en hudcell att bildas, vandra upp till överhuden och stötas bort. Vid psoriasis tar det fyra dagar. Följden blir att cellerna ansamlas på hudytan och bildar de flagnande förtjockningar som är typiska för plackpsoriasis, den vanligaste formen av sjukdomen. Samtidigt startar en inflammation i huden som ger rodnad och klåda.

Med sina tydliga symtom sågs psoriasis länge som en sjukdom som endast satt i huden. Men med start på 1970-talet gjordes en rad observationer som förändrade den uppfattningen, vilket lade grunden för en ny typ av behandlingar.

Av en slump upptäcktes att patienter som fått läkemedlet cyklosporin inför en organtransplantation blev bättre i sin psoriasis. Eftersom cyklosporin dämpar kroppens immunförsvar väckte det tanken att psoriasis kunde ha med immunsystemet att göra. Samtidigt noterades att en benmärgstransplantation kan överföra psoriasis, vilket tydde på att immunceller i benmärgen påverkar sjukdomen.

Därtill genomfördes ett dramatiskt försök i Tyskland, publicerat i en medicinsk tidskrift 1991. En man med svår så kallad pustulös psoriasis och varblåsor på stora delar av kroppen injicerades med en antikropp som hämmar kroppens T-celler. T-cellerna är en typ av vita blodkroppar som ingår i vårt immunförsvar och har till uppgift att känna igen och skydda oss mot främmande ämnen. Elva dagar senare var han helt läkt.

– Det var fantastiskt! Av bilderna före och efter förstår man att det var avgörande att hämma T-cellerna. Vår bild av psoriasis har genomgått en fundamental förändring under de senaste decennierna. I dag ser vi psoriasis som en immunologisk sjukdom, med huden som huvudsakligt målorgan, säger Mona Ståhle, professor i dermatologi vid Karolinska institutet och överläkare vid hudkliniken på Karolinska universitetssjukhuset.

Försöket i Tyskland avslutades snabbt eftersom vi inte klarar oss utan T-celler. Men det bidrog till dagens förklaringsmodell för hur psoriasis uppstår: Immunförsvarets T-celler aktiveras och vandrar ut från blodbanan till huden. Där bildar de signalämnen som driver den inflammatoriska reaktionen i huden och tillväxtfaktorer som leder till den snabba celldelningen.

Vad som får T-cellerna att reagera vet man inte säkert. Efter flera års sökande hittade forskare år 2015 ett kroppseget protein i huden som immuncellerna hos vissa patienter kan missuppfatta som främmande, vilket leder till att immunförsvaret aktiveras. Det skulle kunna vara en förklaring.

De flesta som drabbas av psoriasis får en mild variant av sjukdomen. Det finns ingen bot, men ofta går det att hålla besvären i schack med krämer som innehåller kortison eller D-vitamin. Räcker inte det finns ljusbehandling eller invärtes behandling, exempelvis tabletter som innehåller metotrexat, ett så kallat cellgift som dämpar hudcellernas tillväxt. Länge fanns inte mycket mer att erbjuda, och många patienter saknade effektiv behandling. Men nu har nya möjligheter tillkommit.

År 2004 godkändes det första av en ny typ av läkemedel mot psoriasis i Sverige. De så kallade TNF-hämmarna är biologiska, proteinbaserade, läkemedel som hämmar den immunologiska signalmolekylen TNF-alfa. De utvecklades ursprungligen mot ledgångsreumatism och andra inflammatoriska sjukdomar, men visade på dramatiska förbättringar även hos patienter med svår psoriasis.

När Johan Björkander för tre år sedan testade en TNF-alfahämmare försvann hans märken på huden snabbt. I dag tar han en spruta hemma varannan vecka i stället för att lägga sex timmar i veckan på att åka till behandlingsanläggningen, sola och smörja.

– Det ger mig mer tid hemma med barnen, tid att hämta och lämna, tid för mig själv. Under 16 år hade jag aldrig blivit av med fläckarna. Nu syns ingenting, säger han.

För dem som inte blir hjälpta av sådana sprutor finns ytterligare alternativ. Sedan millennieskiftet har ökad kunskap om mekanismerna bakom psoriasis lett till mer specifika behandlingar. Det handlar om att blockera olika signalmolekyler i den inflammatoriska process som sjukdomen drar i gång. Det senaste tillskottet är biologiska läkemedel inriktade mot molekylen interleukin 17 (IL-17). Två av dem är hittills tillgängliga i Sverige, för behandling av måttlig till svår plackpsoriasis.

– Effekten är sensationell! En stor andel av patienterna blir av med sina symtom helt, och det verkar vara säkra läkemedel med hanterbara biverkningar, säger Charlotta Enerbäck, professor i dermatologi vid Linköpings universitet och hudläkare vid Linköpings universitetssjukhus.

Patienter som behöver invärtes behandling testar i regel andra alternativ än biologiska läkemedel först, till exempel cellgiftet metotrexat. Biologiska läkemedel är nämligen dyra. Behandlingen kan kosta i storleksordningen 100 000 kronor per år, jämfört med ungefär 500 kronor per år för metotrexat, som i regel – för dem som blir hjälpta – är en bra behandling.

Utvecklingen av nya läkemedel har också underlättats av genetiska studier som pekar ut viktiga områden i arvsmassan. Hittills har forskarna kopplat över 80 genvarianter till risken att utveckla psoriasis. De flesta riskgenerna har med immunsystemet att göra. Bara ett fåtal är unika för huden. Inget tyder på att det finns någon enskild ”psoriasisgen” som enkelt förklarar sjukdomen.

– Det är lite gäckande. Trots alla ansträngningar hittar vi bara ett stort antal gener där varje gen ger en ytterst liten riskökning. Den viktigaste riskgenen för psoriasis förblir den variant av HLA C-genen som upptäcktes av en slump på 1960-talet, säger Charlotta Enerbäck, som har arbetet med flera stora genetiska psoriasisstudier.

Denna riskvariant finns hos ungefär 90 procent av alla med så kallad guttat psoriasis, och hos majoriteten av dem som får psoriasis tidigt i livet. Men tio procent av befolkningen har samma genvariant utan att få psoriasis. Det räcker alltså inte med en viss genetisk uppsättning för att sjukdomen ska utvecklas.

I dag anser forskarna att psoriasis uppstår på grund av en genetisk bakgrund i kombination med faktorer i omgivningen. Sådana faktorer kan vara infektioner, framför allt streptokockinfektioner i halsen, hudskador eller långvarig, svår stress. Exakt hur det går till är inte känt.

Charlotta Enerbäck fokuserar nu på att undersöka hur några utvalda genvarianter fungerar. Hennes forskargrupp har tagit steget från genetik till epigenetik, det vill säga till studier av stabila förändringar som styr hur arvsmassan blir avläst utan att påverka följden av dna-byggstenar. En sådan förändring är metylering, som innebär att en kemisk metylgrupp kopplas till en gen, vilket ofta stänger av genen.

Linköpingsforskarna såg sådana epigenetiska skillnader mellan inflammerad psoriasishud och kontrollpersoners hud. Mer oväntat upptäckte de dessutom skillnader mellan patienters friska hud och kontrollpersonernas.

– Det är spännande! Genom att analysera skillnaderna hoppas vi komma åt något utöver genetiken som kan förklara varför vissa är mer benägna att få sjukdomen, säger Charlotta Enerbäck.

Resultaten har ännu inte publicerats.

I ett värmeskåp på labbet i Linköping odlar Charlotta Enerbäck och hennes medarbetare hudceller i plastflaskor. Genom ett mikroskop ser cellerna ut som små risgryn. Efter ett dygn delar de på sig. När de täcker botten på plastflaskan måste de lossas, spädas ut och ”planteras om”.

– De växer ett tag i flaskorna med näringslösning, sedan dör de. Men det är tillräckligt för att vi ska hinna göra experiment, säger Charlotta Enerbäck.

Ett försök går ut på att testa om ett nytt sätt att angripa cancer även fungerar på psoriasis. Gemensamt för cancer och psoriasis är att celler delar sig alltför snabbt. Det är känt att cancerceller tillverkar extra mycket av vissa proteiner som skyddar arvsmassan när cellerna delar sig. Forskare vid Karolinska institutet har tagit fram en grupp tänkbara läkemedelsmolekyler som ska döda cancerceller genom att blockera ett sådant skyddande protein. Möjligen kan samma molekyler även hejda psoriasis. Linköpingsforskarna har testat dessa ämnen på normala hudceller, som inte påverkas. Dessutom har de visat att halten av det skyddande proteinet är förhöjd i psoriasisdrabbad hud.

– Det betyder att proteinet används i cellerna, och då skulle det kunna ge en effekt att blockera detta. Nu ska vi odla fram celler från psoriasishud och testa på dem, det blir väldigt intressant, säger Charlotta Enerbäck.

Ett tråkigt men välkänt fenomen för den som lever med psoriasis är att även om besvären kan behandlas bort från huden återkommer ofta fläckarna – på exakt samma ställen. Detta lokala sjukdomsminne förklarade Liv Eidsmo, forskare vid Karolinska institutet och hudläkare vid Karolinska universitetssjukhuset, i en studie publicerad år 2014.

– Vi visade att en viss sorts T-celler finns kvar i läkta psoriasisfläckar i upp till sex år efter effektiv behandling och är redo att producera sjukdomsdrivande ämnen, säger hon.

I psoriasissjuk hud blir T-cellerna fler. Antalet återgår till det normala när huden läker, men sammansättningen förblir förändrad. Den som har haft psoriasis fortsätter att ha fler av de sjukdomsalstrande T-cellerna.

Forskarna försöker nu förstå hur dessa celler aktiveras och vad som styr vilka T-celler som bildas. På lång sikt hoppas de kunna ta bort den sjukdomsalstrande sorten.

– Det bästa vore om vi kunde förändra immunsystemet med en kräm på huden så att fläckarna inte kommer tillbaka, utan att behöva behandla hela kroppen, säger Liv Eidsmo.

Hennes forskargrupp deltar i en internationell klinisk studie som startar i vår. Ett läkemedelsbolag ska testa effekten av att behandla psoriasis med ett biologiskt läkemedel tidigt efter diagnos. Denna strategi har fungerat bra vid andra inflammatoriska sjukdomar, som ledgångsreumatism och multipel skleros, men inte undersökts vid psoriasis.

Patienter ska lottas till antingen ljusbehandling eller behandling med en antikropp mot proteinet IL-17 och sedan följas i fyra år. Hudprover skickas till Liv Eidsmos labb, där forskarna hoppas kunna se hur balansen mellan olika sorters T-celler förändras.

– Det vore fantastiskt om den tidiga behandlingen kan förändra miljön i huden så att sjukdomen inte kommer tillbaka, säger hon.

Länge betraktades psoriasis som ”de friskas sjukdom”. I dag vet man att det inte stämmer. Upp till 40 procent av alla med psoriasis har även psoriasis-artrit, en kronisk inflammatorisk ledsjukdom som kan orsaka smärta och stelhet. På senare år har det också visat sig att personer med psoriasis oftare än andra får hjärt-kärlsjukdomar. Risken är särskilt hög hos dem med svår psoriasis.

Människor som lider av psoriasis har dessutom ökad risk för depression och alkoholmissbruk. Det finns också ett samband med inflammatoriska tarmsjukdomar. Psoriasis är med andra ord en systemisk sjukdom, som kan påverka många organ i kroppen.

– Det innebär att sjukvården måste ta hand om hela patienten, inte bara se hudbesvären. Till exempel utreda riskfaktorer för hjärt-kärlproblem, säger Mona Ståhle.

Samsjukligheten är en viktig fråga inom forskningen. I ett försök att undersöka kopplingen mellan psoriasis och hjärt-kärlsjukdom har Mona Ståhles grupp jämfört fettvävnad under psoriasisutslag med fettvävnad i frisk hud på samma person. En molekyl visade sig förekomma i högre grad under psoriasisutslag, där den gör att kolesterol ansamlas i cellen.

– Kolesterol är kopplat till åderförkalkning. Det här kan vara en ledtråd till hur psoriasisinflammationen kan påverka hjärt-kärlsjukdom och nu ska vi se om vi kan koppla det till åderförkalkning i blodkärlen, säger Mona Ståhle.

Den identifierade molekylen är ett så kallat mikro-RNA. Mikro-RNA är korta strängar av genetiskt material, RNA, som inte bildar proteiner utan reglerar andra gener. Mona Ståhles forskargrupp har visat att ett visst mikro-RNA, som också är genetiskt kopplat till psoriasis, dämpar inflammationen i huden hos möss med en variant av sjukdomen. De undersöker nu om det kan bli ett nytt sätt att behandla psoriasis.

En viktig bas i Mona Ståhles forskning är en biobank med blodprover och kliniska uppgifter från 750 svenska psoriasispatienter med nyligen debuterad sjukdom. Preliminära data från en uppföljning efter femton år visar att vissa bara hade ett utbrott av psoriasis och sedan var helt symtomfria. Det var vanligast bland patienter med guttat psoriasis, som man vet har en bättre prognos. Men även vissa personer med plackpsoriasis verkade kunna bli av med sin sjukdom i det tidsperspektivet, berättar Mona Ståhle.

– Nu försöker vi hitta något som särskiljer dessa patienter. På samma sätt som det vore bra att veta vem som kommer att utveckla ledsjukdom vore det härligt att kunna säga till en 16-åring som fått psoriasis att, ’nej, du får nog inte kronisk sjukdom’, säger hon.