Bättre ventilation ska stoppa covid-19

Den omstridda tweeten från Världshälsoorganisationen, WHO, dök upp en lördagskväll i mars 2020. Rubriken var ”FACT: #COVID19 is NOT airborne.” Den korta texten förklarar att viruset som orsakar covid-19 i huvudsak sprids via droppar som bildas när en infekterad person hostar, nyser eller pratar: ”Dessa droppar är för tunga för att hänga kvar i luften. De faller snabbt mot golv eller andra ytor.” Därför är det fel att beskriva covid-19 som en luftsmitta, enligt WHO.

För att ge eftertryck åt budskapet innehöll tweeten även en faktaruta där ordet ”INCORRECT” är stämplat i rött över ett påstående om att viruset kan finnas kvar länge i luften. Informatörerna på WHO bad för säkerhets skull allmänheten att hindra spridningen av sådana felaktiga uppgifter i sociala medier.

– Här hade WHO fel. Det är min bestämda uppfattning, säger Christina Isaxon, som forskar om aerosolteknologi vid Lunds universitet.

Hon menar att experterna bakom WHO:s påstående har utmärkta kunskaper i medicin och virologi, men att det är si och så med aerosolfysiken.

– Vad de helt missar är att små droppar faktiskt kan hänga kvar i luften. Vätskan i en liten droppe dunstar bort väldigt fort, speciellt om luften är torr. Då blir partikeln mindre och kan vara kvar i luften väldigt länge, säger hon.

Sådana pyttesmå partiklar finfördelade i luft kallas för en aerosol. Huruvida covid-19 sprids med droppar eller i form av en aerosol kan låta som akademiskt käbbel. Men frågan är viktig, i synnerhet nu när det är höst och vi vistas allt mer inomhus.

Mot en droppsmitta kan man skydda sig med enkla medel som att använda handsprit och lämna avstånd till andra i kassakön när man handlar. En smittsam aerosol är svårare att hantera. Fienden lurar i själva luften, och riskerna är starkt kopplade till hur ventilationen fungerar i lokalerna vi vistas i.

WHO har betalat en grupp forskare för att sammanställa den tillgängliga forskningen om luftsmitta med sars-cov-2. Rapporten – som ännu inte blivit publicerad i någon vetenskaplig tidskrift – medger att partiklar faktiskt hänger kvar i luften. Den visar också att luftburna partiklar i miljöer där smittade personer har vistats kan innehålla arvsmassa från sars-cov-2. Däremot tvivlar artikelförfattarna på att partiklarna verkligen innehåller något intakt virus.

Om viruset är intakt bör det kunna infektera odlade celler i laboratorieförsök. Men den typen av experiment är tekniskt komplicerade och har hittills gett blandade resultat. Därför är det tänkbart att arvsmassan i luftprover bara kommer från ofarliga delar av ett nedbrutet virus. Och det betyder att det inte finns några säkra besked om risken för spridning av covid-19 via aerosoler som svävar länge och långt, enligt rapporten.

Andra forskare påpekar att det faktiskt finns laboratorieförsök som visar att viruset kan sväva runt i aerosoler under en hel dag för att sedan smitta odlade celler. Och de oroar sig för vad den WHO-sponsrade genomgångens slutsatser kan leda till i praktiken. För om en infektion i första hand sprids med stora host- och nysdroppar som snabbt faller till marken, så spelar det ingen större roll om man befinner sig inomhus eller utomhus. Gravitationen har samma effekt överallt. Det viktigaste blir att hålla tillräckligt avstånd och att undvika direktkontakt med smittade ytor. Om ett smittämne däremot till stor del sprids via luften hamnar inomhusmiljön i fokus.

Den tillgängliga forskningen visar faktiskt att covid-19 i huvudsak sprids som luftsmitta, skriver en grupp forskare från Storbritannien, USA och Kanada i medicintidskriften Lancet. Deras främsta argument handlar om så kallad superspridning. Ett av tusentals tragiska fall runt om i världen drabbade en grupp körsångare i den amerikanska delstaten Washington en tisdagskväll i mars 2020. De 61 sångarna i Skagit Valley Chorale övade inför en stundande tulpanfestival.

Körledaren hade i ett mejl uppmanat alla med minsta förkylningssymtom att stanna hemma, och sångarna var noga med både handsprit och avstånd. Bara hälften av sångarnas fasta platser användes. Trots det blev en överväldigande majoritet smittad, 53 personer. Två av dem avled.

Det var inte så att de som blev sjuka hade befunnit sig närmast den ursprungliga superspridaren. I stället var fallen jämnt fördelade i rummet, vilket talar emot att viruset skulle ha spritt sig via stänk med stora salivdroppar. En noggrann utredning kom fram till att finfördelade aerosoler är den mest troliga spridningsvägen.

Liknande förlopp har utspelat sig på fängelser, vårdhem, kryssningsfartyg, slakterier och i många andra miljöer. I ett nyzeeländskt karantänshotell smittades två människor som varit fysiskt helt isolerade från andra under två veckor.

Hotellets övervakningskameror visar hur en resenär blir provtagen i dörröppningen till sitt rum under karantänens tolfte dag. Provet visar sig senare vara positivt. En knapp minut senare öppnas dörren till grannrummet för nästa provtagning. Där bor två gäster, en vuxen och ett barn, som senare insjuknar i covid-19 – sannolikt på grund av kvardröjande aerosoler från grannen i den oventilerade korridoren.

Liknande analyser av smittspridning i tid och rum i olika miljöer tyder på att aerosoler i luften spelar störst roll, enligt artikeln i Lancet. Den innehåller sammanlagt tio argument för den slutsatsen – bland annat att smittspridning sker lättare inomhus än utomhus, och att den bromsas av ventilation. Båda observationerna talar för att covid-19 inte bara sprids med stora droppar, utan även som en luftburen smitta.

Det gör även prover från filter i ventilationstrummor på sjukhus med vårdavdelningar för covidpatienter. Sådana prover från Akademiska sjukhuset i Uppsala avslöjade att virusets arvsmassa fastnat i filter mer än femtio meter från närmaste ventil i en patientsal.

– Där skulle den aldrig ha fastnat om inte viruset hade varit luftburet, säger infektionsläkaren Erik Salaneck, som själv krupit runt och tagit prover i sjukhusets ventilationssystem.

Numera har även WHO:s egna experter börjat öppna sig för att sars-cov-2 möjligen svävar omkring länge. En uppdaterad informationstext säger att ”viruset kan även sprida sig i inomhusmiljöer med dålig ventilation och/eller trängsel, där människor tenderar att uppehålla sig under längre perioder. Orsaken är att aerosoler blir kvar i luften eller färdas längre än en meter.”

Trots det är den tvärsäkra tweeten fortfarande kvar, den som uppmanar folk att inte dela falska påståenden om att covid-19 skulle vara luftburen. Tarik Jašarević, informatör på WHO, skriver i ett mejl till F&F att organisationen som princip aldrig avpublicerar uppdateringar i sociala medier.

– Vi har alltid varit tydliga med att vi uppdaterar våra råd i takt med att vetenskapen och kunskapen utvecklas, förstår verkligen inte vad som är problemet, skriver han.

Infektionsläkaren Erik Salaneck menar att det kan vara farligt att bortse från tänkbara risker i början av en pandemi.

Enligt honom är det klokare att vara pessimistisk och sedan avskriva farhågor i takt med att de visar sig vara obefogade.

– Det rimliga hade ju varit att från början utgå från att viruset var luftburet, säger han.

Dessutom är han kritisk till den utbredda uppfattningen om att ett virus antingen är luftburet eller inte luftburet, alltså att en strikt uppdelning är möjlig.

I fjol skrev WHO på sin webbplats att luftburen smitta och droppsmitta är två olika saker. Droppsmitta kan drabba den som befinner sig mindre än en meter från en infekterad person som hostar eller nyser. Luftburen smitta, däremot, når längre. Den avgörande skillnaden är partiklarnas storlek. WHO drar en tydlig gräns vid 5 mikrometer.

Enligt organisationen skulle sådana små partiklar möjligen kunna sprida smittan i vissa specifika situationer inom vården, till exempel när en patient kopplas till eller från en respirator, eller under hjärt-lungräddning. En uppdaterad text från i somras öppnar för tanken på luftsmitta även i dåligt ventilerade rum utanför sjukhus. Men gränsen på 5 mikrometer är kvar.

Frågan är vad den bygger på.

Katie Randall, doktorand i medicinsk retorik vid Virginia Tech i USA, bestämde sig för att undersöka saken. I en ännu opublicerad rapport går hon tillbaka till slutet av 1800-talet. Då hade forskning om bakterier slagit ut antikens tankegångar om hur ”miasma” – skämd luft – orsakar epidemier. De nya rönen ledde till konkreta råd som att tvätta händerna, desinficera ytor och rena dricksvatten.

Den typen av hygien kunde dock inte helt hejda tuberkulos, en då utbredd smitta. Mer än ett halvsekel senare stod det klart att bakterierna även sprider sig via luft, och att partiklar mindre än 5 mikrometer i diameter kan föra dem djupt ner i lungorna, där de har störst chans att få fäste.

Men det är en egenhet hos just tuberkulosbakterier. Många andra smittor är mindre kräsna. De kan infektera celler lite varsomhelst i luftvägarna och färdas dit med partiklar av olika storlek.

I läroböcker och vetenskapliga rapporter är det vanligt att dra en skarp gräns mellan droppsmitta och aerosoler vid en partikelstorlek på 5 mikrometer. Men den har inget vetenskapligt stöd, skriver Katie Randall och hennes medarbetare. De menar att siffran snarare har uppstått ur en missuppfattning om att specialfallet tuberkulos skulle representera alla smittor, och en felaktig slutsats om att den lilla diameter som krävs för att en partikel ska tränga långt ner i lungorna också är vad som krävs för att den ska hålla sig svävande länge i luften.

Sakta börjar insikten sprida sig om att gränsen mellan droppsmitta och luftsmitta sällan är knivskarp.

Experter och myndigheter vill gärna ha en tydlig uppdelning när de rekommenderar åtgärder, men verkligheten är invecklad. I dag skulle knappast någon förneka att det i vissa lägen finns en risk att covid-19 sprids via luften trots att folk håller avstånd. Det har bland annat lett till att WHO tidigare i år publicerade en rapport om möjliga åtgärder för att minska smittspridning via inomhusluft.

Christina Isaxon vid Lunds universitet tycker att rapporten är ett steg i rätt riktning, men för litet. Hon ingår i en internationell forskargrupp som i tidskriften Science argumenterar för ett paradigmskifte när det gäller inomhusmiljön.

– Det är som när man en gång i tiden insåg att sjukdomar kunde spridas via förorenat vatten. Det ledde till konkreta krav på åtgärder. På samma vis borde det vara med inomhusluften, säger Christina Isaxon.

Sådana krav gäller som regel större luftväxling och effektivare filter, och finns än så länge bara på sjukhus och andra vårdinrättningar, skriver forskarna – och efterlyser liknande krav på andra offentliga lokaler.

En invändning är att ventilation kostar pengar.

Christina Isaxon menar att smittspridning kan vara ännu dyrare. Det finns uppskattningar om att covid-19 kostar världen minst en biljon dollar per månad. Och det finns billiga sätt att minska smittrisken via luft.

– Vi vet till exempel att man kan rena luft från bakterier och virus med hjälp av ultraviolett strålning, säger hon.

Ett annat problem gäller mätningar. Smittor i mat och vatten är relativt lätta att spåra. Som regel går det att hitta smittkällan på en viss plats, till exempel i ett storkök, ett rör eller en brunn.

– Att hitta smittämnen i luft är mycket svårare, säger Antonio Rothfuchs, infektionsforskare vid Karolinska institutet i Stockholm.

Det beror främst på att det fritt svävande materialet är så utspätt och måste koncentreras.

Ett alternativ är att mäta hur mycket koldioxid från människors utandningar som blir kvar i luften. Det ger en grov bild av hur ventilationen fungerar, men säger ingenting om vilka smittämnen som flyger omkring.

För några år sedan utvecklade Antonio Rothfuchs och hans medarbetare en apparat som fångar mikroskopiska partiklar i luft med hjälp av statisk elektricitet. De testade apparaten i ett brasilianskt fängelse, där en stor andel av fångarna har tuberkulos. Resultaten visar att luftproverna innehöll arvsmassa från bakterien Mycobacterium tuberculosis som orsakar sjukdomen.

Med samma manick har han tillsammans med bland andra Erik Salaneck i Uppsala även lyckats detektera luftburet sars-cov-2-virus i sjukhusmiljö, och dessutom visat att de infångade viruspartiklarna är tillräckligt välbehållna för att smitta levande celler.

– Tekniken fungerar och är enkel, säger Antonio Rothfuchs.

Han bedömer att den skulle kunna börja användas redan nu. Men metoden kräver personal som analyserar de insamlade proverna och, inte minst, en plan för vilka skyddsåtgärder som ska gälla om detektorn fångar upp något smittämne i luften.