Fri från depression med ny elbehandling

Sarah är 36 år och har kämpat mot depressioner i större delen av sitt liv. För fem år sedan hamnade hon i en ovanligt djup svacka och testade alla etablerade behandlingar. Ingenting hjälpte.

– Mitt liv hade blivit så inskränkt och begränsat av sjukdomen att varje dag var en plåga. Jag kämpade mot överväldigande självmordsimpulser flera gånger i timmen, säger Sarah, som bor i USA och inte vill ha sitt efternamn i tidningen.

Depression är ett av våra största folkhälsoproblem. Omkring en femtedel av alla svenskar drabbas någon gång i livet. Sjukdomen tar sig många olika uttryck.

I lindriga fall hjälper råd om sömnvanor och fysisk aktivitet. Om inte det räcker finns väl beprövade varianter av både psykoterapi och läkemedel. Elbehandling, så kallad ECT, kan vara mycket effektiv mot svår depression. Den vanligaste biverkningen är minnesrubbningar som brukar försvinna efter att elbehandlingen är avslutad.

Tyvärr blir vissa patienter så svårt sjuka att ingen av de traditionella behandlingarna hjälper. Sarah är en av dem.

– Man räknar med att mellan 20 och 30 procent av de som diagnostiseras med depression kommer att ha svårbehandlade symtom, säger Matilda Naesström, forskare och överläkare på psykiatriska kliniken vid Norrlands universitetssjukhus.

Hon har nyligen skrivit en doktorsavhandling om hjärn­stimulering med inopererade elektroder, så kallad DBS (deep brain stimulation). Mot depressioner används metoden än så länge bara inom forskningsprojekt, inte som rutinvård.

Matilda Naesström vet inte hur stor andel av alla patienter med behandlingsresistent depression som det vore meningsfullt att erbjuda experimentell DBS. Olika studier ger olika svar, men hon gissar på omkring en tiondel. Sedan återstår förstås frågan om hur många som skulle tacka ja till att en kirurg borrar hål i skallbenet och skjuter in tunna elektroder långt ner i kroppens viktigaste organ.

Den första operationen med en primitiv form av DBS genomfördes redan i mitten av förra seklet. En berömd hjärnkirurg i New York placerade elektroder i hjärnan hos en deprimerad kvinna och uppgav att hon blev bättre. Det ledde till att en liten skara hjärnkirurger runt om i världen testade tekniken på patienter med olika psyki­atriska sjukdomar.

– Resultaten var väl sisådär och intresset var ganska lågt, för att vara uppriktig, säger Patric Blomstedt, professor i stereotaktisk funktionell neurokirurgi vid Norrlands universitetssjukhus.

Metoden upplevde en renässans på 1990-talet, men då som behandling mot rörelsesjukdomar. Genombrottet för DBS i modern tappning kom år 1993 när en fransk hjärnkirurg visade att elektrisk ström via elektroder till ett knippe nervceller djupt ner i hjärnan lindrar skakningar och andra symtom vid långt gången Parkinson.

Sedan dess har mer än 15 000 vetenskapliga artiklar publicerats om metoden. Och över 200 000 människor runt om i världen har blivit opererade, det stora flertalet mot svår parkinson eller andra rörelsesjukdomar, som essentiell tremor och dystoni. I många fall är effekten påtaglig så fort strömmen slås på.

Framgångarna ledde så småningom till nya förhoppningar om att elektroder i hjärnan även skulle hjälpa mot psykiatriska sjukdomar. Bäst resultat hittills kommer från försöken att behandla tvångssyndrom.

– Det fungerar riktigt hyggligt, säger Patric Blomstedt.

En del patienter med tvångssyndrom har även en depression – som ibland lindras efter en operation. Det har fått kirurger att börja testa DBS på patienter med svåra depressioner som inte blivit bättre av traditionella behandlingar. I vissa fall har det gått bra.

– Vi som arbetar i det här fältet har alla varit med om enstaka fall med mycket goda effekter, säger Patric Blomstedt.

Men det går inte att dra några generella slutsatser från enstaka fall. Säkra besked kräver stora studier där slumpen avgör vem som får en riktig behandling och vem som får placebo. Haken är att en så kallad randomiserad klinisk studie är en mycket komplicerad och dyr historia när det gäller hjärnkirurgi.

Å andra sidan finns det massor av människor som kämpar mot svåra depressioner. De utgör en stor potentiell marknad. Därför har den medicintekniska industrin bekostat flera kliniska studier av DBS mot depressioner.

I en av dem, den så kallade Broaden-studien, fick 90 deprimerade patienter elektroder inopererade i hjärnan. Under en uppföljningstid på ett halvår var strömmen påslagen hos sextio av dem. De övriga trettio utgjorde en kontrollgrupp. Varken patienterna själva eller forskarna visste vilka som hade strömmen påslagen, allt för att minska risken för önsketänkande och placeboeffekter.

Resultaten publicerades för fyra år sedan: ingen statistiskt signifikant antidepressiv effekt. En stor besvikelse.

Samma nedslående besked har även kommit från ytterligare två kliniska tester där elektroder placerades på andra platser i hjärnan.

Enligt Patric Blomstedt är det fullt möjligt att DBS helt enkelt inte fungerar mot depression, att kirurger felaktigt inbillar sig att behandlingen är effektiv på gruppnivå bara för att de tycker sig ha sett så goda resultat hos några av sina egna patienter. Han föredrar dock en annan tolkning:

– Industrin ville nå den här marknaden snabbt men det är väldigt dyrt att göra själva studierna. Kostnaden är minst en miljon per patient. Så för att hålla nere kostnaderna valdes alldeles för korta uppföljningstider, säger Patric Blomstedt.

Han tror att uppföljningstider på ett år eller mer skulle ha kunnat påvisa en effekt. Dessutom menar han att de stora studierna drogs i gång innan tekniken var tillräckligt mogen, och att vissa kliniker som deltog hade för lite erfarenhet av metoden. I så fall berodde bakslagen på bolagens brådska mot en hägrande marknad snarare än på tekniken i sig.

Hur som helst fortsätter utvecklingen av DBS för att lindra depressioner. De elektroder som testats hittills stimulerar hjärnan på samma sätt dygnet runt. Forskare har länge resonerat om att det kanske vore bättre om systemet hela tiden kunde anpassa sig, om det kontinuerligt mätte någon viktig signal från hjärnan och sedan justerade stimuleringen efter hur aktiviteten för ögonblicket ser ut.

Sarah har ett sådant system i sitt huvud. Tekniken kallas sluten slinga (closed loop) och riktar sig mot mönster som motsvarar känslor av hopplöshet, självförakt och andra depressiva symtom i just hennes hjärna.

– Vi lär oss allt mer om hur hjärnaktiviteten skiljer sig mellan patienter med olika typer av depression och hur symtomen varierar över tid, säger Katherine Scangos, psykiatriker vid University of California San Francisco.

Hon berättar att Sarahs behandling började med noggranna mätningar av hennes hjärnaktivitet. Tio inopererade elektroder mätte aktiviteten i olika delar av hjärnan. Sedan fick Sarah flera gånger om dagen under tio dygn fylla i formulär om olika symtom på sin depression. Resten av tiden ägnade hon åt vardagliga aktiviteter med mer eller mindre starka kopplingar till känslolivet, som att minnas viktiga livshändelser, titta på film och scrolla sociala medier. På så vis kunde forskarna se att vissa aktivitetsmönster i Sarahs hjärna hänger samman med stunder av förtvivlan och mörker.

– Vi hittade ett aktivitetsmönster i en del av hjärnan som kallas amygdala som vi kunde använda till att förutse när sym­tomen skulle bli som värst, säger Katherine Scangos.

Själva behandlingen riktar sig mot detta aktivitetsmönster. Forskarna tog ut mätelektroderna och satte i stället in två nya. Den ena sitter i amygdala inuti tinningloben och spanar efter den hjärnaktivitet som motsvarar Sarahs inre mörker. När mönstret dyker upp går en signal till den andra elektroden nära hjärnans mittlinje. Elektroden fyrar av en strömpuls som stör ut depressionens elektriska aktivitetsmönster.

– Den första gången strömmen slogs på fick jag en intensivt glad känsla och min depression var för ett ögonblick som en avlägsen mardröm, säger Sarah.

Systemet aktiveras hundratals gånger per dag, varje gång i sex sekunder. Intensiteten är så låg att Sarah själv inte märker något. Men under det dryga år som gått sedan den sista operationen har hon upplevt en stabil återhämtning.

– Det har varit en gradvis process. Jag har hamnat i en uppåtgående spiral och allt har blivit lättare och lättare och lättare, säger Sarah.

Hon är än så länge den enda patienten forskarna har utvärderat. Neurologen Helen Mayberg vid Icahn School of Medicine at Mount Sinai i New York har tagit del av resultaten. Hon ledde den nedslående Broaden-studien av traditionell DBS mot depression, och är försiktigt positiv till den nya tekniken.

– Den tillför en viktig bit i depressionspusslet, nämligen att det finns en mätbar signal kopplad till ångestnivån som kan övervakas från ögonblick till ögonblick, skriver hon i ett mejl till F&F.

Samtidigt påpekar hon att den nya typen av DBS med så kallad sluten slinga är mycket komplicerad eftersom den går så långt när det gäller individuell anpassning till varje patient. Därför kan det bli svårt att använda tekniken i stor skala.

Den uppfattningen delar även Patric Blomstedt vid Norrlands universitetssjukhus. Han är dessutom bekymrad över att den inledande fasens mätningar kräver så många elektroder i hjärnan.

– Varje gång man för in en elektrod innebär det en risk för blödning. Risken är väldigt liten, men den ökar förstås om man använder många elektroder.

Katherine Scangos och hennes kollegor vid University of California San Francisco planerar nu att behandla ytterligare elva personer med samma metod. I takt med att fler patienter blir utvärderade kommer det att visa sig om Sarah är undantaget, det enstaka fallet med fantastiskt goda effekter, eller om DBS med sluten slinga faktiskt fungerar på gruppnivå.

Sarah upplever att hon fått sitt liv tillbaka efter att ha ställt upp som försöksperson i den experimentella behandlingen. Och hennes erfarenhet visar att forskningen går framåt.

– Jag vet hur det känns som patient när man avverkar alla de tillgängliga behandlingarna och depressionen bara blir värre, eller vägrar ge med sig. Det är svårt att ta sig igenom en dag till. Men det finns hopp där ute om andra behandlingar än de vi hittills har haft, säger hon.