”Fel att stoppa medicin mot alzheimer”

Uppdatering 15 november 2024: I november 2024 omprövade EU:s läkemedelsmyndighet EMA sitt tidigare beslut och godkänner nu försäljning av läkemedlet lecanemab för behandling av vissa alzheimerpatienter. 

Lecanemab är ett läkemedel mot Alzheimers sjukdom baserat på svensk forskning. Det har hittills godkänts i samtliga länder som behandlat en ansökan: Storbritannien, USA, Japan, Kina, Hong Kong, Sydkorea, Israel och Förenade Arabemiraten. Men i EU blev det stopp. Den 26 juli avslog den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA en ansökan om marknadsgodkännande. Myndigheten anser att de kliniska effekterna är för små för att väga upp risken för allvarliga biverkningar, främst svullnader och blödningar i hjärnan.

Beslutet är beklagligt. Många forskare och läkare som tar hand om patienter med denna dödliga sjukdom är förvånade och besvikna.

Under de senaste decennierna har synen på Alzheimers sjukdom förändrats radikalt. Länge sågs den som en ofrånkomlig del av åldrandet. Ett tidigt framsteg kom i slutet på 1990-talet med de så kallade acetylkolinesteras-hämmarna, som enbart lindrar symptomen.

Sedan dess har definitionen av Alzheimers sjukdom ändrats – från att vara en uteslutningsdiagnos för personer med demens till att definieras utifrån specifika biomarkörer. I dag går det att upptäcka sjukdomen med hjälp av blodprover flera år innan symptomen visar sig. Det ger hopp om att kunna förebygga och stoppa sjukdomen innan hjärnceller börjar dö. Dock har en viktig pusselbit saknats.

Forskare har länge misstänkt att en viktig orsak till Alzheimers sjukdom är beta-amyloid, ett felveckat protein som klumpar ihop sig mellan nervcellerna i hjärnan. Men det har varit svårt att ta reda på om det stämmer. Kliniska studier kräver att en behandling sätts in vid rätt tid. Om den startas för sent verkar det inte hjälpa att ta bort beta-amyloid. Då har andra sjukdomsprocesser redan tagit över. Om behandlingen i stället startas för tidigt är sjukdomsutvecklingen så långsam att det tar för lång tid att se några effekter.

Under de senaste 20 åren har ett stort antal kliniska studier slutat i besvikelse. Men nyligen kom genombrottet: Två olika antikroppar mot beta-amyloid har nu visat tydlig effekt i kliniska prövningar. Hos de flesta patienterna sjunker halterna av beta-amyloid till normala nivåer. Dessutom ser man en bromseffekt på symptomen av sjukdomen.

Genast uppstod dock farhågor om att nya mediciner skulle bli för dyra, kanske till och med sluka samhällets hela läkemedelsbudget. Genomgångar har dock visat att endast en liten andel av alla som i dag utreds på minnesmottagning kan bli aktuella för behandling. Hos många patienter har sjukdomen redan gått för långt. Andra använder blodförtunnande läkemedel eller har andra sjukdomar som gör behandling olämplig.

Trots att gruppen som kan bli aktuell för behandling är begränsad är kostnadseffektiviteten en utmaning. Om priset hamnar i nivå med marknadspriserna i USA är sannolikheten liten att enskilda länder i Europa inför subventioner. Prisfrågan ska dock inte påverka EMA:s beslut om marknadsgodkännande.

För att vara meningsfull bör en behandling leda till 1–2 poängs förbättring på en 18-gradig skala som används för att mäta symptom på Alzheimers sjukdom, enligt ofta citerad vetenskaplig artikel. För lecanemab är siffran 0,45 poäng.

Detta resonemang missar dock den grundläggande idén med en behandling som bromsar sjukdomens förlopp. Patienten kommer sällan själv att uppfatta behandlingseffekten. Det bästa utfallet är att inget händer, alltså att sjukdomen inte blir värre. I motsats till symptomatiska behandlingar kan man inte förvänta sig en förbättring.

Studier av vad patienterna själva tycker har visat att deras främsta förhoppningar är att begränsa sjukdomens effekt på kognitiva funktioner, och att kunna klara sig själv i vardagen. Därför är det knappast möjligt att sätta någon nedre gräns för vilken fördröjning av sjukdomen som är meningsfull. Däremot måste effekten noga vägas mot risken för biverkningar. Precis som vid andra livsförkortande sjukdomar måste varje patient göra avvägningen med stöd av läkare.

För lecanemab är risken för allvarliga biverkningar knappt 3 procentenheter högre än för placebogruppen. Sjukdomens förlopp bromsas med 27 procent under 18 månader, vilket leder till en uppskattad fördröjning av sjukdomen med 5,4 månader. Som jämförelse kan nämnas att nya cancerläkemedel som godkänts i Europa under de senaste åren fördröjer sjukdomens förlopp med i genomsnittsnitt 4,8 månader, ofta till priset av betydande biverkningar.

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s beslut att underkänna lecanemab förhindrar patienter med Alzheimers sjukdom från att själva göra avvägningen mellan risk och nytta. Beslutet innebär också ett stort avbräck för forskningen – naturligtvis för Europa men även globalt då förutsättningarna att följa upp nya läkemedel och skapa ny kunskap är särskilt goda här. Exempelvis har Sverige ett nationellt kvalitetsregister väl lämpat för uppföljning av nya alzheimerläkemedel.

Företaget bakom lecanemab har bett EMA att omvärdera sitt beslut. Resultatet förväntas komma senare i år. I Storbritannien har läkemedelsmyndigheten MHRA nyligen godkänt lecanemab, men samtidigt uteslutit patienter som på grund av ärftliga faktorer har en ökad risk för biverkningar. Detta vore en klok väg framåt för Europa.