Dags att rekommendera munskydd
Listan är lång över smittskyddsåtgärder, men covid-19 fortsätter sin framfart. Ett av de hjälpmedel som diskuterats mest har varit munskydd. Många länder har haft långtgående krav på sina medborgare kring användning av sådana. Även tunga organisationer som WHO rekommenderar numera allmänheten att använda dem i en mängd situationer. Det är hög tid att Sverige följer efter.
Efter ett år med covid-19 står det utom tvivel att SARS-CoV-2 bland annat tar sig in i kroppen via luften vi andas. Huvudsakligen sker detta på korta avstånd – inom en eller ett par meter – vilket traditionellt brukar benämnas ”droppsmitta”. Ordet ”droppsmitta” är dock vilseledande eftersom det antyder att viruset mest sprids genom stora droppar. Ibland sägs att dropparna är över 5 µm i diameter och därför trillar fort ner till marken. En droppe i denna storlek behöver tjugo minuter för att falla en meter i stillastående luft.
Vilken droppstorlek som har störst potential att sprida virus vet vi ännu inte. När vi andas, talar, sjunger eller hostar sprids alla möjliga partiklar till luften. Några av dem är stora droppar, men de flesta små aerosoler. Oklart om det är virus i de många små aerosolpartiklarna eller i de få stora dropparna som är farligast. Vad vi vet är att smittrisken minskar betydligt med avståndet till smittkällan. Detta beror på utspädning, på att en del aerosol och droppar fastnar på ytor i omgivningen och på att virusen förlorar mer av sin infektionsförmåga ju längre de svävar i luften. Ett bättre koncept än droppsmitta vore inhalationssmitta på kort avstånd.
Även om det av allt att döma är mindre vanligt, finns också belägg för att covid vid vissa tillfällen sprids via luft på längre avstånd än enstaka meter. Med den traditionella terminologin har detta ibland kallats ”luftsmitta”. Också ordet luftsmitta för tanken fel, med sina historiska associationer till den tokiga miasmateorin enligt vilken unken luft kunde ge upphov till epidemier. Kanske skulle vi istället kunna kalla det inhalationssmitta på långt avstånd. Covid är ingen typisk luftsmitta i avseendet att den, som en del farsoter, relativt enkelt kan blåsa med vinden eller via ventilationssystem. Däremot kan smitta ibland överföras på mer än enstaka meters håll inom samma lokal.
Risken att även på långt avstånd från en smittbärare andas in virus i tillräcklig mängd för att bli sjuk är särskilt stor i dåligt ventilerade lokaler där folk befinner sig under lång tid samtidigt som de pratar eller sjunger högt. Hög ljudvolym eller dålig hörsel är sannolikt riskfaktorer eftersom vi sprider mer aerosol och droppar omkring oss ju högre vi pratar.
Eftersom smitta via inandning är vanlig har debatten om munskydd varit het. Vissa förespråkare har fått det att låta som att munskydd skulle lösa hela problemet. Men som vanligt är det mer komplicerat. Det finns starkt vetenskapliga stöd för att munskydd hjälper inom sjukvården, fast åtminstone under första halvan av 2020 väldigt svaga belägg för att det skulle göra nytta för befolkningen i allmänhet.
Tvärtom fanns anledning att vara skeptisk. Munskydd kan vara ett kontaminationsproblem om de inte hanteras korrekt. De skulle också potentiellt kunna få oss att minska avstånd mellan varandra, påverka vår förmåga att kommunicera, ge hudbesvär och i värsta fall leda till att vi glömmer andra viktigare smittskyddsåtgärder. Kostnaden kan vara kännbar för familjer som redan har små marginaler. Hamstring av munskydd i rika länder skulle åtminstone tidigt under pandemin påverkat tillgången för vårdpersonal i fattigare länder. Allmänt besvärligt helt enkelt.
Ingen illustrerade bättre än den nu avgående amerikanske presidenten hur ett munskydd kan förvandlas till ett kontaktsmitteproblem, när han covid-sjuk klev ut på vita husets balkong, tog tag i munskyddet med fingrarna på insidan, petade ner det i kostymfickan och satte sin viruskontaminerade hand på räcket framför sig. Man får förmoda att presidenten inte själv tar hand om sin tvätt, utan att någon i personalen måste hantera den vådliga kostymen. Och även om indirekt kontaktsmitta inte är påvisad för covid finns starka skäl att tro att den förekommer – relativt höga koncentrationer har hittats på ytor (generellt högre än i luftprover), dålig handhygien har kopplats till ökad smittrisk och indirekt kontaktsmitta är påvisad för andra coronavirus.
Diskussionen om munskydd har inte underlättats av att många snabbproducerade vetenskapliga studier det här året haft stora brister, av att myter kring munskydd sprids i sociala medier (som att de dödar barn) eller av att frågan blivit politiserad i många länder.
Av bland annat dessa skäl har många experter varit tveksamma till att rekommendera munskydd för befolkningen. Världshälsoorganisationen WHO var initialt mycket skeptiska. De skriver fortfarande i sin information att ”enbart en mask, även om den används korrekt, är otillräcklig för att ge fullgott skydd”. Stödet för munskydd i vården har hela tiden varit starkt, men inte för allmänheten.
Men kunskapsläget är annorlunda nu än när covid först äntrade världsscenen och WHO har svängt i frågan om munskydd. I den uppdaterade vägledning organisationen publicerade i början av december rekommenderas befolkning över tolv år att använda munskydd i en mängd olika situationer: butiker, kollektivtrafik, restauranger, gym, skolor och till och med vissa utomhusmiljöer där avstånd inte kan upprätthållas.
Fortfarande saknas solida vetenskapliga evidens för att munskydd minskar infektionsrisken för friska användare utanför vården. Däremot finns flera studier som tydligt visar att munskydd minskar infekterade personers kontamination av omgivningen. En handfull granskade studier, och ytterligare ett drygt tiotal som publicerats före granskning, visar att allmän användning av munskydd kan associeras med minskad smittrisk på regional eller nationell nivå (vårt grannland Norge har gjort en mycket fin sammanställning av litteraturen). En studie rapporterar ett samband mellan munskyddsanvändning och minskad tid i hemmet. En annan studie noterar ökat fingrande i ansiktet med munskydd – i Europa, där vi är ovana vid sådana, men inte i Asien, där de använts länge.
Överväger fördelarna riskerna? Ja, det finns nu påtagligt stöd för att munskydd i en situation med omfattande smittspridning i samhället kan bidra till att trycka kurvorna neråt. Mycket lite data pekar på motsatsen och många av de farhågor som uttryckts har inte blivit bekräftade av vetenskapliga studier. Munskydd löser inte alla problem, men de kan ge oss några värdefulla procents minskning av smittspridningen.
En svårighet med bekämpningen av covid är att många kan bära på virus utan att ha symtom. Viruset börjar utsöndras redan innan kroppen reagerar med hosta, feber och eller andra tecken på sjukdom. Runt en femtedel märker dessutom aldrig att de var sjuka. Därför är det extra viktigt att så många som möjligt bär munskydd vid kontakt med andra. Ett munskydd fångar det mesta av de virus som vi omedvetet riskerar att sprida omkring oss från luftvägarna.
Men skulle vi inte kunna använda visir istället? Visir har ju bland annat fördelarna att de enkelt kan återanvändas efter avtorkning och att de inte försvårar kommunikation i samma utsträckning. Särskilt Sverige tycks gilla visir. Dock saknas nästan helt vetenskapligt stöd för visirens skyddseffekt. Kanske är det den felaktiga uppfattningen att covid sprids genom stora droppar som skapat en övertro på visir. Ett par studier har visat att visir fångar de flesta droppar större än cirka 20 µm. Att stora droppar är boven i dramat vet vi som sagt inte – vi vet bara att smitta främst sker på korta avstånd antingen via virus i små aerosolpartiklar eller större droppar. Mot de mindre aerosolpartiklarna har visiren i princip ingen effekt alls – det har däremot munskydd.
Det är nu hög tid att ta munskydd till nåder. Inte bara i kollektivtrafiken utan i de miljöer WHO förespråkar. Använd munskydd om ni nödvändigtvis måste ut i julhandeln. Ta på dem på arbetsplatser och andra inomhusmiljöer där avstånd inte går att garantera. Glöm heller bort andra smittskyddsåtgärder – munskydd ersätter ingen av dem. Jag har själv länge varit tveksam till nyttan av munskydd utanför vården, men har nu handlat en uppsättning – jag vill inte riskera att ge covid i julklapp till människor jag möter.
