Den goda hygienens baksida?

Allergier är i dag ett stort folkhälsoproblem i västvärlden. Risken att ett svenskt barn ska drabbas av allergier har ökat från ungefär 1 till 40 procent under de senaste hundra åren. Och bara under de senaste tjugo åren har risken ökat 3-4 gånger. Detta gör allergi till den vanligaste kroniska sjukdomen hos barn i vår del av världen. Nitisk hygien bakom allergi?Varför allergierna har ökat så kraftigt vet vi inte säkert i dag. På senare tid har dock många studier givit stöd för den s k hygienhypotesen. Enligt den lever vi i en alltför hygienisk miljö. Att allergierna ökar beror på att immunsystemet hos västerländska barn får för litet stimulans av bakterier, virus och delar av mikrober. Då mognar det på fel sätt och ger sig sedan felaktigt på ämnen som pollen eller vissa födoämnen.Ett förhållande som stöder hygienhypotesen är att barn som har äldre syskon löper mindre risk att bli allergiska än barn utan syskon. Och barn utan äldre syskon som börjar på daghem före ett års ålder halverar sin risk att utveckla allergier jämfört med barn som börjar efter två års ålder. Orsaken till detta är troligen att bakterier och virus överförs mellan barn och att sådan påverkan tidigt i livet är betydelsefull.På 1800-talet upptäckte en läkare i Storbritannien att de enstaka personer som då hade allergier alla var högutbildade kolleger. Fortfarande kvarstår sambandet i Storbritannien att ju högre socialgrupp familjen tillhör, desto större är risken för att barnet ska utveckla allergi. Kopplingen mellan socialgrupp och allergi har troligen att göra med en mer hygienisk livsstil i högre socialgrupper. Det tycks nämligen inte vara alla bakterie- och virusinfektioner som kan minska risken för allergi. I stället är effekten framför allt orsakad av mikrober som lever i tarmen och som vi oftare kommer i kontakt med vid sämre hygien. Avsaknaden av en tidig och varierad tarmflora hos barn i dag tycks vara det som ligger bakom att allt fler insjuknar i födoämnesallergier.Därför är det heller inte underligt att allergier är mycket vanligare hos barn i Sverige än hos barn i t ex Albanien. I fattiga länder lever barnen under helt andra hygieniska förhållanden än här. Allergiska sjukdomar är också högst en fjärdedel så vanliga i Albanien som i Sverige. Djurkontakt minskar allergiriskYtterligare stöd för att hygienen spelar en avgörande roll är att allergier är hälften så vanliga hos barn som växer upp på jordbruk jämfört med andra barn. Detta samband har visats i rapporter från flera länder, exempelvis Tyskland, Österrike, Sverige, Kanada och Australien. Intressant nog tyder flera undersökningar på att det främst är barn som har direktkontakt med djur som skyddas. Att enbart bo på landet räcker inte. Därför måste det vara någon faktor som barnen utsätts för som finns i ladugårdar bland djur. Denna faktor är troligtvis bakterier och delar av bakterier, som det finns mycket av inne i ladugårdar. Barn som växer upp på bondgårdar dricker också ofta opastöriserad mjölk som kan innehålla bakterier från kor. I en studie från Tyskland, Österrike och Schweiz fann man att bland barn som inte hade vistats i ladugårdar var andelen som led av hösnuva 16 procent. Barn som hade umgåtts regelbundet med djur före ett års ålder löpte bara 4 procents risk att få hösnuva. Även risken för astma minskar vid djurkontakt. Bland barn som inte hade vistats i ladugårdar var risken att få astma 12 procent, men bara 6 procent hos barn som hade varit i nära kontakt med djur. Bakterier via mat ger skyddBakterier kan också överföras via kosten. Syrade grönsaker blev ovanligare när vi började frysa mat som konserveringsmetod. Syrad kost innehåller s k laktobaciller som kan vara gynnsamma om de stannar kvar i tarmen en tid så att de har möjlighet att stimulera immunsystemet. Balansen mellan olika fettsyror verkar också ha betydelse för om allergi ska uppstå eller inte. Omega-3-fettsyror som ingår i fet fisk har förmåga att dämpa inflammation vilket inte omega-6-fettsyror har. I Australien pågår nu försök där gravida kvinnor och nyfödda barn får äta just omega-3-fettsyror för att se om allergierna minskar. En annan teori om risken att utveckla allergi är att höga doser av ett allergiframkallande ämne, ett s k allergen, minskar allergirisken. Exempelvis har det visat sig att barn som utsätts för mycket kattallergen mer sällan utvecklar allergi mot katt än barn som utsätts för medelhöga nivåer av kattallergen. Barn som utsätts för höga nivåer har i själva verket lika liten risk för att bli allergiska mot katter som de barn som får i sig mycket litet allergen. Detta omkullkastar läkarvetenskapens tidigare råd till familjer att inte ha husdjur hemma när barnen är små. Det kanske i stället är så att familjerna borde skaffa fler katter eller hundar. Dessutom blir bakterierna fler i hem som har husdjur – något som skulle kunna ha en gynnsam ”ladugårdseffekt”. Varför gör immunsystemet fel?Immunsystemet har flera olika beståndsdelar som spelar en viktig roll i att försvara oss mot parasiter. Hos människor med västerländsk livsstil angriper denna del av immunförsvaret i stället proteiner i t ex kattmjäll eller björkpollen. Det är en annan del av immunförsvaret som försvarar oss mot bakterier och virus. Stimulansen av denna gren av immunsystemet tycks ha minskat i och med att vi lever under alltmer hygieniska förhållanden. Men även om den hygieniska livsstilen verkar ge fler allergier är det viktigt att komma ihåg att den inte är bara av ondo. Tillsammans med antibiotika har bättre hygien minskat dödligheten och ökat medellivslängden.Tarmfloran och immunsystemetMålet är att hitta sätt att stimulera immunsystemet hos små barn utan att de blir sjuka. Ett sådant sätt är att låta den normala tarmfloran sköta stimulansen av immunsystemet. Hos människor utgör tarmflorans alla mikrober tillsammans fler celler än de som bygger upp hela kroppen. Enligt vissa beräkningar bär vi alla på drygt ett kilo bakterier i tarmarna. Som ett svar på denna stimulans innehåller också tarmarnas immunsystem fler immunceller än vad som sammanlagt finns i resten av kroppen. I djurförsök har forskare sett att tarmarnas bakterier påverkar immunsystemet på så vis att mognaden och därmed förmågan att tolerera födoämnesallergen ökar. Då uppstår inte allergier lika lätt. Tillsammans med docent Agnes Wold och hennes medarbetare vid Göteborgs universitet studerar vi immuncellerna hos en grupp barn. Barnen kartläggs noggrant ända från födelsen, med avseende på både förekomsten av olika bakteriestammar och antalet bakterier. Syftet är att se om olika bakterier påverkar de olika immuncellerna på skilda sätt. Eftersom barnen är små får vi inte ut stora mängder celler att arbeta med. För att bättre kunna se hur barns immunceller påverkas av olika bakterieslag från tarmens normalflora använder vi därför celler från navelsträngsblod. Där finns samma sorts celler som i det nyfödda barnet. Från dessa celler odlar vi fram de celler som sätter i gång den allergiska reaktionen, s k dendritiska celler (bild 3). Hittills har vi sett att svenska barns immunsystem inte varit utsatta för speciellt stor påverkan under det första halvåret. Det går att se när vi jämför förekomsten av olika ytmolekyler på immuncellerna. Dessa ändrar sig om cellerna aktiveras. Hos små barn är förändringarna få, åtminstone fram till dess barnen är 4-5 månader gamla. Och även om resultaten ännu är preliminära, har vi också funnit klara skillnader mellan hur olika typer av bakterier påverkar utvecklingen av de celler som är viktiga för allergier. Viktigt att förstå grundernaDet pågår flera studier både i Sverige och utomlands där nyfödda barn får äta laktobaciller under det första levnadsåret. Andra forskare studerar tarmbakterien Escherichia coli och dess ytsubstans endotoxin som har visat sig kunna påverka utvecklingen av s k T-celler (bild 3). Det är dock ännu inte klart vilken typ av bakterier eller kombination av bakterier som är mest gynnsam. Vår studie på immunceller från navelsträngsblod tyder också på att det finns skillnader mellan hur nyföddas respektive vuxna personers immunsystem reagerar på bakterier. Exempelvis skiljer sig halterna av cytokiner, dvs signalämnen som immuncellerna utsöndrar och som styr hur immunsystemet reagerar. Hos barn måste immuncellerna läras upp eftersom de hos en mycket ung individ inte har haft så mycket utbyte med omvärlden. Men vi ser att förmågan finns där. Den nyföddas naturliga immunsystem verkar kunna reagera förvånansvärt väl efter stimulering med bakterier. Om vi bättre kan förstå hur olika bakterier påverkar de små barnens immunsystem, blir det kanske också möjligt att påverka denna utveckling. I framtiden skulle något så enkelt som droppar med vissa bakterier kunna stimulera våra barns immunsystem och minska allergirisken. Och det utan att vi för den skull måste ge avkall på våra höga krav på hygien.ANNA RUDIN ÄR DOCENT VID INSTITUTIONEN FÖR INTERNMEDICIN, AVDELNINGEN FÖR REUMATOLOGI, VID SAHLGRENSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET I GÖTEBORG. HENNES FORSKNING STÖDS AV VETENSKAPSRÅDET OCH VÅRDALSTIFTELSEN.