Nu måste läkarna ta alternativ medicin på allvar

Antalet sjukskrivna har ökat och det talas om en sjukvård i kris. Samtidigt har svenskarnas intresse för alternativ medicin ökat. Det senaste decenniet har användningen mer än fördubblats i Stockholm.

Det framgår av en undersökning som förra året gjordes på uppdrag av Stockholms läns landsting. Nästan hälften av de 1 001 tillfrågade personerna hade det senaste året sökt alternativmedicinsk vård. I en motsvarande undersökning i slutet av 1980-talet var siffran en femtedel.

Under våren 2002 kartlade Landstingsförbundet 16 av landets landsting. Alla erbjöd massage och akupunktur, som räknas till alternativmedicinska metoder. Även internationellt används alternativ medicin flitigt, både i rika och fattiga länder.

Världshälsoorganisationen, WHO, efterlyser därför nationella riktlinjer hos medlemsländerna för hur denna del av vården ska hanteras. Men ännu kvarstår frågan om hur alternativa medicinska metoder ska bedömas. I dag saknas vetenskapliga utvärderingar av många alternativmedicinska metoder och preparat. Det gör det svårt för människor att på ett rationellt sätt välja mellan olika vårdformer.

Dialog förhindrar krockar

Inom skolmedicinen har man på senare tid börjat närma sig alternativmedicinen. Sedan läsåret 1999/2000 finns kurser i alternativ medicin vid Karolinska institutet.

– Intresset är stort och våra kurser hör till de mest populära, säger Torkel Falkenberg. Han är biträdande chef vid Institutionen för omvårdnad och vikarierande lektor vid Centrum för studier av komplementär medicin vid Karolinska institutet.

Det finns flera förklaringar till det ökande intresset för alternativ medicin, eller komplementär medicin som är ett modernare begrepp. Långa köer inom vården är en anledning. Dessutom tilltalas många av att metoderna fokuserar på hela patienten, snarare än på själva sjukdomen.

Men det finns risker med att människor i högre utsträckning vänder sig till alternativa vårdgivare. Exempelvis kan viktiga diagnoser försenas om patienter i första hand inte går till en läkare med sina symtom. Då kan verksam behandling komma att sättas in för sent. I andra fall kanske patienter väljer att avbryta en fungerande medicinsk behandling.

På senare år har läkare och forskare också blivit mer uppmärksamma på att olika alternativmedicinska preparat kan påverka annan medicinsk behandling på ett negativt vis. Exempelvis stör johannesört effekten av det blodförtunnande läkemedlet Warfarin. Det ökar risken för blodpropp hos den som behandlas med medicinen och samtidigt tar naturläkemedlet. Oönskade effekter av att olika läkemedel blandas gör det extra viktigt med en bra dialog mellan skolmedicin och alternativmedicin.

– En av huvudtankarna med att starta utbildningen var just att läkare med mer kunskap om komplementär medicin ska kunna diskutera med patienten på ett bättre sätt, säger Torkel Falkenberg.

Komplementär och alternativ medicin

I dag finns ingen klar definition av begreppen alternativ medicin och komplementär medicin. Den definition som används internationellt är mycket bred. Den omfattar alla metoder och behandlingar som inte ingår i landets gängse sjukvård och alltså är oetablerade. Vad som betraktas som alternativ och komplementär vård växlar därför från land till land.

En och samma terapi kan också vara ett alternativ till konventionell behandling i ett fall och ett komplement i ett annat. Det beror på om metoden används i stället för – eller tillsammans med – konventionell vård.Inom alternativ och komplementär medicin ingår en lång rad olika behandlingar och Sverige erbjuds ca 200 olika.

Skolmedicin och alternativmedicin

År 1984 bildades Kommittén för alternativ medicin, KAM (se ruta ”Med naturligt ursprung”), och i dag är Susanne Nordling dess ordförande. Hon är naturläkare och medlem i Svenska naturläkarförbundet. Organisationen kämpar bl a för förskrivningsrätt, vilket innebär rätt för alternativmedicinare att skriva ut recept på olika homeopatiska preparat, örtmediciner och kosttillskott.

– Vi hamnar annars i ett slags moment 22-situation: så snart vi bevisar att våra preparat fungerar, blir de läkemedel och försvinner från vårt bord, säger Susanne Nordling.

Vad alternativmedicinare får och inte får göra regleras i hälso- och sjukvårdslagens fjärde kapitel. Exempelvis är det förbjudet att behandla barn under 8 år och gravida kvinnor. Det är heller inte tillåtet att behandla sjukdomar som diabetes, epilepsi och cancer, liksom olika smittsamma sjukdomar.

De som ger sig på att behandla i strid mot lagen, exempelvis genom att råda diabetiker att sluta med insulin till förmån för örtpreparat, är inte välkomna inom KAM. Organisationen förespråkar också medicinsk utbildning som komplement till den terapi som utövas.

– Poängen är att behandlaren ska veta sin egen gräns och kunna bedöma när man ska skicka patienten till läkare i stället, säger Susanne Nordling.

Tid för samtal viktigt

Inom alternativmedicinen ställs inte diagnoser på samma vis som inom skolmedicinen. Ofta talas i stället om balanser som har rubbats och att dessa obalanser ger upphov till olika symtom. En viktig del är den s k anamnesen, patientens egen berättelse om sin hälsa.

En sådan första genomgång tar sällan mindre än en timme. Det kan jämföras med den kvart som många läkare inom skolmedicinen har till sitt förfogande. Relationen mellan vårdgivaren och patienten är mycket viktig inom alternativmedicinen. Man kan säga att den vilar på tre grundpelare, som i engelskan kallas ”de tre T:na” – time, talk and touch – dvs tid, samtal och beröring.

– Det är alltid något fel när en patient kommer till oss, men det handlar inte alltid om sjukdom. Det kan visa sig vara mögel i bostaden eller en pressad arbetssituation som ger upphov till ohälsa. Det handlar till stor del om detektivarbete för att finna den bakomliggande orsaken, säger Susanne Nordling.Ibland är det inte heller vanlig ohälsa som ligger bakom besöket.

– Under min utbildning sa en lärare att patienten alltid har rätt, och att om han är inbillningssjuk så är han ändå sjuk, säger hon.

Ibland framförs argumentet att alternativmedicinen lever högt på placeboeffekten. Placebo brukar beskrivas som den kraft som gör att patienten känner sig bättre trots att ingen verksam behandling ges. Placeboeffekten är kopplad till förväntan, till hur positiv patienten är till metoden och till hur gärna patienten vill bli frisk.

– Man måste minnas att placeboeffekten är en reell effekt som det är viktigt att utnyttja för att ge god vård, säger Martin Ingvar, som är professor i neurovetenskap vid Karolinska institutet och forskar på placeboeffekt.Kostnaden har stor betydelse för placeboeffekten. I allmänhet är det så att ju dyrare en behandling är, desto större verkan har den på patienten. Även själva metoden spelar roll, och därför ger saltvatteninjektioner bättre resultat än lika verkningslösa piller.

De personer som söker sig till den alternativa vården gör ett aktivt val och vill bli botade. De tror starkt på de använda metoderna och är också villiga att betala den högre kostnaden.

– Dessutom vet vi att den allra bästa effekten uppstår när både den som utdelar placebo och patienten tror på att det ska fungera. Ihop med den skickligt utnyttjade kombinationen av tid och lyssnande inom komplementärmedicinen utgör alla dessa faktorer en god grund för att på bästa vis utnyttja placeboeffekten, säger Martin Ingvar.

Men även skolmedicinen bör sträva efter att utnyttja denna goda kraft.

– Vi måste bli bättre på att inte bara bota våra patienter fysiskt, utan de ska även känna sig litet botade i själen, säger han.

Verksam eller ej?

– Jag tycker att det är principiellt fel att prata om skolmedicin och alternativmedicin. I stället borde man tala om medicin som fungerar och sådan som inte gör det, säger Dan Larhammar, professor vid Enheten för farmakologi, Uppsala universitet, och ordförande i föreningen Vetenskap och folkbildning.

Han anser att det är viktigt att utvärdera varje metod för sig, eftersom det faktum att alternativa metoder som grupp används mer inte betyder att alla metoder är verkningsfulla. Han berättar att det har gjorts s k metastudier av homeopati, där flera befintliga studier vägts samman. Undersökningarna handlar om hur homeopatiska metoder verkat mot så skilda tillstånd som diarré och astma. Och tolkningen blev att homeopatiska metoder tycks fungera.

– Men det går inte att väga samman helt olika studier. Det vore som att vi inom skolmedicinen hänvisade till studier gällande blodtryckssänkande beta-blockerare och smärtlindrande medel och sedan kom till slutsatsen att ”läkemedel verkar fungera”, säger han.

Han är dock noga med att inte förkasta alla alternativmedicinska metoder.

– Vissa metoder fungerar säkert, men det gäller att vaska fram guldkornen ur placebofloden, säger Dan Larhammar.

Exempelvis har akupunktur visat sig motverka illamående vid graviditet.

– Det är ju utmärkt att det går att lindra dessa besvär utan att kvinnan behöver äta läkemedel som kan gå över till fostret. Men akupunktur saknar dokumenterad effekt på de allra flesta åkommor som metoden används mot, säger han.

Hur ska verkan fastställas?

En knäckfråga har varit hur man ska utvärdera alternativmedicinska behandlingar och läkemedel. För att mäta vilken verkan vanliga läkemedel har görs kliniska studier. Grupper av patienter med samma diagnos får prova medlet och effekten jämförs med sockerpiller.Många alternativmedicinska utövare anser att deras metoder inte går att testa med kliniska studier. Ett skäl som anförs är att alternativmedicinska metoder är så individuellt avpassade och av den anledningen inte går att jämföra mellan patientgrupper. Därför har resultat från kliniska studier inte tagits på fullt allvar inom kretsen.

– Vi vill att våra egna utövare ska vara med och bedriva forskningen. Det är ju vi som vet hur metoderna ska användas, även om forskningen kan ske i samarbete med andra, säger Susanne Nordling.

Detta har hittills varit svårt eftersom utbildningen inom alternativ medicin sker på privata skolor som inte är kopplade till universitetsvärlden. Nu pågår dock ett samarbete med tre svenska universitet med syfte att starta kurser i forskningsmetodik för utövare av alternativ medicin.

Men Dan Larhammar anser att det redan i dag är möjligt att på ett vetenskapligt vis testa många alternativmedicinska metoder.

– Jag har svårt att se varför det inte skulle gå att göra en dubbelblind studie av exempelvis individuellt förskrivna homeopatika. Hälften av patienterna får då tabletter med utvalda homeopatiska medel, och den andra hälften får placebotabletter. Det viktiga är att varken patienterna eller den som bedömer utfallet vet vem som fått vad förrän behandlingen är slutförd, säger han.

Inom Världshälsoorganisationen, WHO, har man bl a föreslagit en utvärderingsmodell som kallas black box, svarta lådan. Den går ut på att behandlaren får göra vad som anses behövas i det enskilda fallet. Patienternas tillstånd före och efter skattas och effekten bedöms sedan utifrån en rad mätvärden, som upplevd effekt, antal sjukdagar osv. På så vis kan kliniker som erbjuder alternativa metoder som komplement till konventionell vård jämföras med strikt konventionella behandlingar.

– Generellt är ju kliniska prövningar det mest vederhäftiga sättet att utvärdera en behandling. Men det viktigaste i ett första skede tycker jag ändå är försöka bedöma och se att en metod fungerar, även om det inte är helt klart vad det är som ger effekten eller hur effekten uppstår, säger Torkel Falkenberg.

Vem ska betala?

Åsikterna går isär inte bara vad gäller hur utvärderingen av de alternativmedicinska behandlingsmetoderna ska gå till, utan också om hur forskningen ska finansieras. Dan Larhammar tycker inte att det är någon brådska med att skjuta till statliga medel för sådan forskning på nationell nivå.

– Det pågår forskning om alternativa metoder internationellt, bl a inom den amerikanska medicinmyndigheten National Institutes of Health, NIH, som sedan 1998 har ett speciellt institut som studerar alternativ medicin. Det kan vara idé att avvakta deras resultat, i synnerhet som det än så länge inte presenterats några informativa studier därifrån, trots den enorma satsningen, säger han.

Susanne Nordling, däremot, anser att statliga pengar behövs.

– Eftersom vi till skillnad från den skolmedicinska forskningen inte har ekonomisk uppbackning av stora läkemedelsföretag har vi inte råd att utvärdera våra metoder. Därför behövs pengar från staten för att bedriva egen svensk forskning, säger hon.

Dan Larhammar, å sin sida, menar att det finns gott om pengar även inom alternativmedicinen. Många preparat tillverkas och säljs av vinstrika företag som borde kunna finansiera forskning.

– Enligt vissa beräkningar säljs homeopatiska läkemedel för 18 miljarder kronor per år i världen. Vad hindrar att de företag som tjänar pengar på detta avsätter en del av sina medel till forskning, precis som andra läkemedelsföretag? frågar han.

Torkel Falkenberg anser att branschförbunden borde bekosta en del av forskningen, men att det även behövs statliga medel. En anledning är att det är svårt att motivera kostnaderna för metoder där det inte finns patent att hämta.

– Företag gör gärna studier på de verksamma substanserna i ginkgo eller johannesört eftersom dessa ämnen kan renas fram och patenteras. Men vem ska betala för att utvärdera verkan av naprapati, dansterapi eller yoga? undrar han.

Nationell strategi

Bland WHOs 191 medlemsländer har hittills 25 utarbetat nationella riktlinjer för hur alternativ och komplementär vård ska hanteras, däribland Kanada och Storbritannien. Även inom EU verkar man för att medlemsländerna mer aktivt ska reda ut sitt förhållningssätt till den komplementära vården.

Nationella strategier är nödvändiga eftersom varje lands kultur definierar vilken typ av vård som räknas som komplementär respektive konventionell. I Tyskland ingår homeopati i det ordinarie sjukförsäkringssystemet.

I Sverige finns ännu inga nationella riktlinjer. Men Torkel Falkenberg anser att det är dags att tillsätta en expertkommitté som består av representanter från olika ämnen för att gå vidare.

– Vi behöver inte ytterligare kartlägga fältet, utan nu måste vi bestämma hur vi ska förhålla oss till den här delen av vården, säger han.Riktlinjerna kan innefatta bl a hur prissättning och lagstiftning ska ske och om vissa komplementära behandlingsmetoder ska inlemmas i den konventionella vården.

En grundtanke är att förbättra patientsäkerheten.

– Det är att lämna patienterna i sticket att från statens sida bortse från det komplementära fältet. I dag söker sig människor till den komplementära vården när de blir sjuka eller mår dåligt. Och medan en del metoder är rent humbug, kan kanske andra vara komplement eller alternativ, säger han.

Han betonar att den konventionella vården är bra på att behandla trauman och ge akutsjukvård. Mindre bra fungerar förebyggande vård och behandling av stressrelaterade besvär, livsstilssjukdomar och kroniska sjukdomar. Ett exempel där komplementär vård, bl a massage, används med gott resultat är vid s k palliativ vård.

– Många mår helt enkelt bättre av att någon tar på dem när de är i livets slutskede, säger han.Torkel Falkenberg anser att den komplementära vården skulle kunna vara ett bra tillägg.

– Kanske skulle vi till och med kunna sänka sjukvårdskostnaderna om det gick att öka människors livskvalitet och inte bara deras livskvantitet, säger han.