Allt färre barn vaccineras mot mässling

I Sverige har man sedan 1982 vaccinerat småbarn mot mässling, påssjuka och röda hund med ett kombinationsvaccin kallat MPR (se rutan på sidan 30). Fram till för fem år sedan vaccinerades över 95 procent av alla barn i landet. Men i dag är allt fler föräldrar tveksamma till att låta vaccinera sina barn mot mässling.

En anledning till oron är att det i slutet av 1990-talet rapporterades om några fall av autism som hade konstaterats en tid efter att barnen genomgått vaccinationen.

Något som också bidragit till att andelen vaccinationer minskat, åtminstone lokalt, är den antroposofiska tanken att det är olämpligt att vaccinera. I stället anser många antroposofer att varje barn bör genomgå olika sjukdomar och på så vis få naturlig immunitet.

Risk för individ och grupp

Det är föräldrarnas ansvar att bestämma om de egna barnens vaccinationer. Men det krävs att över 90 procent vaccineras för att få s k gruppimmunitet. Det innebär att även om smittan kommer in i gruppen är andelen skyddade så hög att det inte uppstår epidemier. Denna gruppimmunitet är särskilt viktig för de människor som inte kan vaccineras.

Hur stor andel av befolkningen som behöver vaccineras mot en viss sjukdom beror på hur lätt sjukdomen sprids. Mässling är en av de mest smittsamma sjukdomar som läkarvetenskapen känner till. Smittämnet utsöndras med andningsluften, sprids via luften och smittar nya mottagliga individer via luftvägarna eller ögonen. Att sjukdomen räknas till barnsjukdomarna beror inte på att barn är särskilt känsliga. Snarare på att sjukdomen är så smittsam att man inte hinner bli särskilt gammal förrän man blir utsatt för smitta och insjuknar. Innan MPR-vaccinationerna infördes i Sverige spreds mässling i årliga epidemier som drabbade varje årskull barn (se rutan nedan).

I Sverige förekommer ännu så länge få fall av mässling. Men smittan lurar runt hörnet. De senaste åren har Nederländerna, Nordirland och Italien drabbats av mässlingsepidemier, och i Italien insjuknade hela 24 000 personer förra året. Tre av dem dog. I Tyskland finns ständigt uppblossande mindre epidemier.

Anders Lindberg arbetar som smittskyddsläkare i Hallands län, och han tror att det faktum att färre barn vaccineras kan bero på ”den framgångsrika preventionens paradox”.

– Ju duktigare vi blir på att förebygga sjukdomen, desto ovanligare blir den. Och då blir det i allmänhetens ögon onödigt att förebygga den, eftersom den är så ovanlig, förklarar han.

– Men det är samma slags resonemang som att säga ”vi kan sluta sanda den här isiga vägen, för här har ju ingen halkat på länge”.

Att andelen barn som vaccineras minskar kan också bero på den spridda uppfattningen att ”förr hade alla de här sjukdomarna och det gick ju bra”. Men det gick inte bra alla gånger, betonar Anders Lindberg.

– Jag är gammal nog att ha sett och vårdat hundratals barn som fått hjärnhinneinflammation av påssjuka, sett fosterskador av röda hund och bestående handikapp efter mässling, säger han.

Många sjuka utan skydd

Alla har heller inte möjlighet att genomgå vaccination med levande virus. Det gäller människor som har försvagat immunförsvar, beroende på sjukdom eller på behandling.

– Här krävs att de som kan vaccinera sig verkligen gör det. Det borde vara en solidaritetshandling mot den som inte kan, säger Kari Johansen, barnläkare och klinisk virolog vid Smittskyddsinstitutet.

Vid en eventuell epidemi kommer dessa ovaccinerade personer att vara oskyddade och löper då risk att drabbas av komplikationer.

Människor kan också förlora sitt skydd. Det gör att andelen svenskar utan fullgott skydd är lägre än vad som syns i vaccinationsstatistiken. Till denna grupp hör barn och vuxna som förlorat sitt immunförsvar under behandling mot cancer. Men även personer som får ett nytt organ transplanterat genomgår immunsänkande behandling för att kroppen inte ska stöta bort det nya organet. Många som lider av s k autoimmuna sjukdomar, som reumatism, behandlas också med immunnedsättande mediciner.

Vid Smittskyddsinstitutet testas färdigbehandlade cancerpatienter för att utröna om de fortfarande har antikroppar kvar mot mässling. Annars erbjuds de vaccination för att återfå sitt förlorade skydd.

Är det farligt med vaccination?

Tanken bakom vaccination är att ge en avpassad dos smitta. Dosen ska vara tillräckligt stor för att aktivera immunförvaret, men för liten för att orsaka sjukdom (se rutan nedan). Men att få i sig virus är aldrig helt riskfritt.

Vid MPR-vaccinationen får ungefär vart tionde barn feber och svaga utslag inom två veckor efter vaccinationstillfället. Och den hjärninflammation som är en av mässlingens komplikationer drabbar 1-2 barn per miljon vaccinerade. Den siffran kan dock jämföras med att ungefär 1 barn på 1 000 drabbas av hjärninflammation vid mässlingssjukdom.

Varken påssjukeviruset eller röda hundviruset i MPR-vaccinet för med sig risker. Dessa sjukdomar är heller inte lika farliga som mässling. Men en komplikation vid påssjuka är testikelinflammationer och i förlängningen sterilitet. Påssjuka kan också ge hjärnhinneinflammationer som kan leda till dövhet. Röda hund är farligast för foster. Gravida kvinnor som smittas riskerar att föda barn med skadad hörsel, synskador eller hjärtfel.

Den rapport som först beskrev ett eventuellt samband mellan mässlingsvaccin och autism publicerades i den välrenommerade medicintidskriften Lancet 1998. Bakom studien stod den brittiske läkaren Andrew J Wakefield. Han arbetar med patienter som har mag- och tarmsjukdomar och tyckte sig se ett samband mellan barn med autism (som ofta även har problem med tarmen) och mässlingvaccin. I senare studier har andra forskare försökt fastställa om det finns ett sådant samband men inte funnit något. Den senaste och största undersökningen publicerades nyligen i den ansedda medicinska tidskriften New England Journal of Medicine. Här undersökte forskare drygt 537 000 danska barn födda mellan 1991 och 1998. Av dessa hade 440 000 vaccinerats. Inte heller här förekom autism i större utsträckning i den vaccinerade gruppen.

I Sverige är vaccinationer fortfarande så vanliga att de flesta skador man ser hos barn inträffar efter vaccinationen.

– Frågan är om det finns ett orsakssamband eller bara att en sak råkar hända efter en annan, säger Anders Lindberg.

Autism konstateras ofta när barnet inte lyckas utveckla sitt språk. Det sammanfaller i tiden med när MPR-vaccinationen ges, vid 18 månaders ålder.

– Rent statistiskt är det därför troligt att några av alla de barn som vaccineras får diagnosen autism strax efteråt, säger Anders Lindberg.

Riskerna med vaccination tycks alltså vara små. Men att välja att vaccinera kan ändå upplevas som ett sämre alternativ än att välja att skjuta upp vaccinationen eller att avböja helt.

– Föräldrar kan känna att det är en mer aktiv handling att tacka ja till vaccination. Om man i stället avstår känns det mer passivt. Om barnet sedan får mässling och i värsta fall komplikationer är det snarare något man drabbas av än något som sker för att man gjort ett aktivt val, säger han.

Viktigt att ta oron på allvar

År 2001 öppnades en vaccinationsmottagning på Sachsska barnsjukhuset i Stockholm, och hit kan föräldrar komma och berätta när de upplevt ”ovanliga händelser” efter en vaccination. Exempelvis om ett barn blir slappt och konstigt i kroppen.

– Även om det går över på tio minuter måste föräldrarna få chansen att berätta om den obehagliga händelsen, säger Margareta Blennow. Hon är barnhälsovårdsöverläkare i Stockholm och initiativtagare till vaccinationsmottagningenSyftet är att försöka reda ut vad som egentligen har hänt och se om händelsen har samband med vaccinationen. Men ovanliga händelser är just ovanliga. Alla svenska barn vaccineras fyra gånger under sina två första år. Först tre gånger mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och mot Hib, en influensainfektion som kan ge ett speciellt slags hjärnhinneinflammation. Sedan ges MPR-vaccin vid 18 månaders ålder.

I Stockholm föds ca 20 000 barn varje år vilket ger ungefär 80 000 vaccinationer under de första två åren. Via mottagningen har Margareta Blennow hittills fått kontakt med ett trettiotal familjer. Huvuddelen av dessa har valt att gå vidare och fortsätta vaccinera sina barn.

Dagens föräldrar frågar mer

Smittskyddsinstitutet (SMI), Läkemedelsverket och Socialstyrelsen ligger i startgroparna för att börja bygga upp ett individbaserat nationellt vaccinationsregister.

– Med ett datoriserat system blir det smidigare att samla in statistiken och sammanställa exempelvis hur vaccinationstäckningen ser ut, säger Harald Heijbel, läkare vid avdelningen för immunologi och vaccinologi vid SMI.

Till registret ska också alla händelser efter vaccinationer rapporteras in. Förutom att samla denna information på ett ställe och utreda varje enskilt fall kan insamlade data också användas för forskning. Genom att samköra uppgifter från registret med epidemiregistret på SMI går det att följa hur bra olika vacciner skyddar.

Det går också att studera förekomst av biverkningar. Då kan registret kombineras med uppgifter om sjukdomsfall. Registret kommer att börja användas i slutet av nästa år.

För tio år sedan var det få som protesterade när sjuksköterskan på barnavårdscentralen sade att det var dags att vaccinera. I dag ägnar sjuksköterskor mycket tid åt att prata med föräldrar och informera om fördelarna.

I början var det just kopplingen mellan MPR-vaccin och autism som diskuterades, medan föräldrar i dag ifrågasätter vaccinationer över huvud taget. Det blir då viktigt att sjuksköterskor känner att de har tillräcklig kunskap för att kunna diskutera detta. Och att sjuksköterskan själv verkligen vet vilket syfte informationen har.

– Syftet är att visa att vi inom hälso- och sjukvården tycker att vaccinationer är bra både för det individuella barnet och för folkhälsan, säger Margareta Blennow.

Socialstyrelsen har nyligen gett ut skriften Vaccination av barn – vanliga frågor om säkerhet och effekter. Men för att visa föräldrarna vad sjukdomarna innebär behövs nytt informationsmaterial, kanske i form av en video där sjukdomarna presenteras.Det är också viktigt att tydliggöra vad föräldrarna väljer mellan. Antroposofiska föräldrar säger nej till vaccination men tackar då ja till sjukdom. Det är viktigt att visa att det är detta valet handlar om.

– I dag går inte att säga nej till både vaccination och sjukdom, poängterar Margareta Blennow.När Järna, som ligger i Sörmland och är ett antroposofiskt centrum, drabbades av mässling 1996 insjuknade 235 personer. Hela 20 procent av dessa fick komplikationer som hänger ihop med mässling. De flesta var relativt milda, som öroninflammation eller lunginflammation. Men ett barn fick benröta och ett annat brusten blindtarm.

– Om epidemin omfattar några tusen barn, är risken stor att komplikationerna blir fler och allvarligare. Så kan det se ut i Stockholm på några års sikt, om vaccinationsgraden fortsätter att falla, säger Margareta Blennow.

Föräldrarnas val till slut

Anders Lindberg anser att det från sjukvårdens sida kan vara en poäng att visa öppenhet när det gäller att tillmötesgå vissa föräldraönskemål. Om föräldrar exempelvis har en föreställning om att barnets immunsystem är för ”omoget” vid 18 månaders ålder, är det bättre att vaccinera barnet vid två års ålder än att det inte blir av alls.

– Genom att visa förståelse och viss flexibilitet behåller man kontakten och ökar samarbetet. När föräldrarna upptäcker att läkaren eller sjuksköterskan är beredd att anstränga sig, kanske det slutar med att man i stället gör som det var tänkt från början, säger han.

Men i slutänden är det alltid föräldrarna som avgör. Vare sig de väljer att låta vaccinera sitt barn eller att avstå.