Ge sömnen tid!

Under första halvan av förra seklet ansågs sömn vara ett relativt ointressant tillstånd. I linje med detta var sömnlöshet en oglamorös sjukdom som man inte gärna öppet erkände. Men i mitten av 1900-talet skedde flera stora genombrott: REM-sömnen upptäcktes, forskare identifierade det vakenhållande systemet och man började beskriva de hjärnstrukturer som har att göra med sömn.

Nu vet vi att sömnen är viktig för återhämtning och att den berör i stort sett alla biologiska och psykologiska funktioner i kroppen. Men det är först de senaste åren som vi har börjat förstå vidden av dessa processer.

Dålig sömn farligt för hälsan

Vad händer med hälsan på lång sikt när sömnen är störd? Klart är att risken för både hjärt-kärlsjukdom och åldersdiabetes ökar hos människor med störd eller för kort sömn. Man tror att orsaken är det faktum att dålig sömn ger störningar av ämnesomsättningen.

Vi vet också att sömnbrist leder till att immunsystemet blir sämre på att ta hand om exempelvis influensavirus. Forskare har nyligen föreslagit att underhåll av immunsystemet är en av sömnens huvuduppgifter.

I min och mina medarbetares studie av människor som själva uppfattar sin sömn som störd ser vi att antalet dödsfall i arbetet ökar. Risken för olyckor i trafiken ökar också väsentligt bland personer som snarkar när de sover eller upplever sömnlöshet eller tillfälligt störd sömn.

På lång sikt ökar också dödligheten bland de individer som sover mindre än 5 timmar eller mer än 11 timmar per dygn. Ökningen är dock måttlig, och det är exempelvis fortfarande värre att röka.

Vad är god sömn?

Undersökningar av hur människor bedömer god sömn visar att en ”god natts sömn” är lång, obruten och innehåller stora mängder av så kallad långsamvågig sömn, stadium 3 och 4 (se bilden nedan). Sömnen är dålig när den innehåller mer än en femtedel vakenhet eller minst fem uppvaknanden. Svårt att somna tycker vi det är när den upplevda insomningstiden går över 20 minuter. Det bör dock observeras att människor i allmänhet överskattar denna tidsrymd med hela 100 procent jämfört med den insomningstid som går att mäta med hjälp av elektroencefalogram, EEG.

De personer som lider av sömnlöshet eller sömnsvårigheter (på fackspråk kallat insomnia) underskattar även kraftigt den totala mängden sömn, eftersom sömnbrist gör att de mister förmågan att göra korrekta bedömningar. De sover alltså bättre än de tror.

Märkligt nog förefaller det som om de flesta patienter med dålig sömn inte är vare sig sömniga eller prestationsmässigt påverkade. Denna patientgrupp rapporterar i stället en allmän trötthet och en känsla av att vara utnött eller öm i kroppen.

Att de inte är sömniga kan hänga ihop med den höga fysiologiska aktiveringsnivå som vi ofta ser hos insomniapatienter. De får dessutom tillräckligt med sömn (4-5 timmar) för att tillfredsställa åtminstone de mest grundläggande behoven.

Stress ger ökat sömnbehov

Det är mer eller mindre ett axiom att stress stör sömnen. Men det finns även belägg för att ökad användning av hjärnan ökar sömnbehovet och sömnigheten. Vi har i flera studier av stress och utbrändhet funnit att kvällssömnigheten ökar efter en stressig dag. Man råkar oftare nicka till på kvällen (ofta framför tv:n) om man har hög arbetsbelastning på dagarna.

Medelhög till hög stress tycks alltså öka sömnbehovet. Samma gäller fysisk aktivitet. Att inte anstränga sig fysiskt är en viktig orsak till störd sömn.

I Sverige har sjukskrivningarna på kort tid dubblerats, och samtidigt har stressen i arbetet ökat. Samma utveckling har vi sett när det gäller störd sömn. Störd sömn, inklusive snarkning, är nära kopplad till trötthet och utbrändhet. Den så kallade kognitiva nedsättning i tankeförmåga och minnesfunktioner som kännetecknar utbrändhet kan jämföras med de effekter som man ser efter drygt 30 timmars sömnbrist.

Vi har hittills sett, framför allt i intervjuundersökningar, att störd sömn inte så mycket är ett resultat av den genomlidna dagens stress. I stället är det morgondagens stress – en förväntat besvärlig morgondag – som påverkar sömnen.

Ett högt varvtal

Stress inför morgondagen innebär att man, avsiktligt eller oavsiktligt, sysselsätter hjärnan med de aktuella problemen långt in på kvällen. Man tar kanske problemen med sig till sängen för att sömnen ska lösa dem. Det behöver inte ske medvetet, men man upprätthåller ett högt varvtal inför det som ska hända nästa dag. Resultatet blir en hög fysiologisk aktiveringsnivå under sömnen med höjd hjärtfrekvens, ökad andningsfrekvens och höga halter av stresshormoner som kortisol.

Även måttlig stress, som att oroa sig för att bli störd under sömnen eller för att klara av att stiga upp tidigt, spelar roll. Sådan stress leder till att man tar längre tid på sig för att somna och vaknar litet oftare, vilket stör djupsömnen. Då förloras omkring hälften av den långsamvågiga sömnen (alltså sömn i stadierna 3 och 4, bild 1), och vi återhämtar oss sämre.

Ond cirkel bakom sömnstörningar

Kombinationen av förhöjda fysiologiska stressnivåer och oro för att inte kunna somna nästa natt är det klassiska sättet för sömnstörningar att debutera. Om man inte lyckas bryta den onda cirkeln finns risk att stressreaktionen permanentas och att man etablerar en ny basnivå för fysiologisk aktivering. I stresslitteraturen kallas detta för allostas, i kontrast till homeostas som innebär att alla biologiska reaktioner återgår till den ursprungliga vilonivån.

En rad studier av patienter som lider av sömnlöshet visar kroniskt förhöjda nivåer av fysiologisk aktivering. Faktum är att överdosering av koffein hos friska personer ger symtom som ligger mycket nära dem som patienter med kronisk insomnia uppvisar. Dessa symtom är att det tar tid att somna, man vaknar ofta och har ont och är trött i kroppen.

Vi har nyligen visat att individer som närmar sig utbrändhet men fortfarande klarar sitt arbete har förhöjda nivåer av bland annat blodfetter och kortisol. De vaknar dessutom ofta under natten. Vi har också sett att patienter med utbrändhet har kraftigt sänkt sömneffektivitet och minskad andel djupsömn, förutom att de vaknar flera gånger varje natt.

Fynden tyder på att störd sömn kan vara en viktig del av den biologiska mekanism som leder till utbrändhet. Men ännu vet vi inte om det går att förebygga utbrändhet genom att aktivt försöka förbättra sömnen, även om det sannolikt är så.

Trötta presterar sämre

Den som har vakat länge blir trött, något som gör att man fungerar sämre, behöver sova mer och somnar snabbare. Efter första dygnet utan sömn kan prestationsförmågan vara halverad. De flesta kan dock prestera nästan normalt under någon eller ett par minuter. Men redan efter 3-4 minuter i en monoton situation märks sömnbristen tydligt. Efter två sömnlösa dygn är prestationsförmågan i botten, och risken att somna är överhängande.

Den som har sovit illa minskar sin förmåga att fatta komplicerade beslut som kräver nytänkande. En sänkning inträffar redan under första natten utan sömn (motsvarande första nattskiftet), men kan motverkas genom egen ansträngning – om uppgiften inte är för långvarig. Andra natten utan sömn hjälper ingen ansträngning.

Det går att i ett slag förlora upp till två timmars sömn under en natt (om basnivån är 8 timmar) utan att prestationsförmågan minskar. Men för att klara sig med ännu kortare sömntid, utan att det påverkar prestationsförmågan, krävs att sömnen minskas gradvis. Det kan exempelvis ske med 15 minuter per vecka. Vid en långsam nedtrappning ändras sömnmönstret. Djupsömnen tar över alltmer från sömnstadium 2. Sömnen blir gradvis djupare och från återhämtningssynpunkt även mer effektiv.

Nedre gränsen förefaller dock ligga runt 5-6 timmar. Att bara sova 4 timmar per dygn ger en anhopad sömnbrist och gör att återhämtningstiden ökar markant.

Det är inte bara den totala mängden sömn som spelar roll för återhämtningen. Ett etablerat fysiologiskt mått på störd sömn är fragmenteringsgraden, alltså hur ofta vi vaknar. Återhämtningen förhindras maximalt vid en störning per minut. Att störas var 15:e minut får däremot inga mätbara effekter på vakenheten dagen efter.

Varför sömnen blir som den blir

Ju längre vi har varit vakna, desto längre sover vi. Sömnen blir också djupare än normalt om vi varit vakna längre: vi sover ”fortare” genom att andelen djupsömn ökar. Grovt sett kräver en timmes vakenhet 2-4 minuters långsamvågig sömn för att kroppen ska återhämta sig. För litet sömn leder alltid till att sömnbehovet ökar och till kortare insomningstid.

Mängden djupsömn beror av hur länge man har varit vaken. Denna så kallade homeostatiska funktion avgör i huvudsak hur länge man ska sova, alltså när sömnen ska börja och sluta. Detta påverkas av den biologiska klockan, som under en 24-timmarscykel ökar och minskar ämnesomsättningen. Låg ämnesomsättning ger ökad benägenhet att somna, medan hög omsättning befordrar vakenhet. Detta ger det märkliga resultatet att man faktiskt sover kortare tid efter det att man förlängt sin vakenhet genom att gå till sängs senare än vanligt. Den biologiska klockans förmåga att väcka oss på morgonen kan då besegra det ökade sömnbehovet.

Eftersom cykellängden är litet drygt 24 timmar betecknas den cirkadisk, av circa dies – ungefär ett dygn (läs mer om dygnsrytm i F&F 8/03). Tillsammans avgör de homeostatiska och cirkadiska processerna när sömnen börjar och slutar.

Det finns en idealisk relation mellan de två. Den innebär att slutet på 16 timmars vakenhet bör sammanfalla med tidpunkten 6-8 timmar efter ämnesomsättningens maximum (cirka klockan 23). Om man går och lägger sig då blir sömnen för de flesta människor som längst och som minst fragmenterad.

Så påverkas kroppen av sömnbrist

Vilken tid vi vaknar på morgonen påverkas av hur mycket återhämtning som sömnen har givit. Det spelar också roll att den biologiska klockan ser till att höja ämnesomsättningen på morgonen. Detta fungerar som naturens ursprungliga väckarklocka för att göra oss redo för en ny dag. Effekten syns som ökande kroppstemperatur och ökade halter kortisol i blodet.

Om man måste gå upp tidigare och det är viktigt märker den biologiska klockan av detta och försöker hjälpa till genom att dra i gång ämnesomsättningen litet tidigare. Man kan se effekten i en tidigareläggning av morgontoppen för till exempel i adrenocorticotropt hormon (ACTH) som signalerar binjuren att öka kortisolinsöndringen. Vet man att det blir sovmorgon så kommer toppen senare.

Det verkar som om sömnbrist, som orsakas av stress, i sin tur förstärker stressens effekter. Exempelvis ger ett dygn med minskad sömn förhöjda kortisolnivåer nästa kväll. Då går det långsammare än vanligt att återhämta sig från morgonens höga kortisolnivåer.

Sömnbrist stör regleringen av insulin och minskar därmed kroppens förmåga att ta hand om socker. Det kan bidra till en del av de negativa effekter på ämnesomsättningen som vi förknippar med stress. Vissa forskare arbetar för närvarande efter hypotesen att störd sömn skulle kunna spela roll för utvecklingen av åldersdiabetes.

Nyligen visade det sig också att tillväxthormon, som deltar i sockerregleringen under sömn, minskar kraftigt med åldern. Detta tycks direkt hänga ihop med att även sömnen i stadierna 3 och 4 minskar. Samtidigt ökar kvällsnivåerna av kortisol. Vi vet ännu inte vad detta betyder, men dessa fysiologiska förändringar påminner om både sömnbrist och stresseffekter.

Nu pågår spännande forskning om hur energinivåerna i centrala nervsystemet påverkas när vi sover för litet. Exempelvis sänks glukosomsättningen hos människor vid sömnbrist.

Olika slags sömn

I dag diskuterar forskare varför det finns REM-sömn och icke-REM-sömn och varför vi behöver båda typerna. En hypotes är att hjärnans minskade aktivitet vid icke-REM-sömn kan ge nervcellerna ett tillfälle att reparera sig själva.

Under REM-sömnen sker ett avbrott i frisläppande av vissa signalämnen i hjärnan, så kallade monoaminer, som serotonin och dopamin. Då får de mottagarmolekyler på nervcellerna som ska reagera på monoaminerna chans att vila. På så vis kan de återfå sin känslighet för dessa signaler. En sådan återhämtning behövs för att hjärnan ska kunna finjustera sin förmåga att reglera exempelvis sinnesstämning och inlärning.

Just REM-sömnen har visat sig ha en viktig roll för inlärning. En av sömnens huvudfunktioner är sannolikt att underlätta så kallad synaptisk plasticitet i centrala nervsystemets minnesstrukturer, alltså att skapa nya kopplingar mellan nervceller i hjärnan. På så vis skapas nya minnesstrukturer.

Ny forskning tyder på att även djupsömnen är förknippad med befästandet av minne. Men här gäller det främst så kallat deklarativt minne, som gör att vi kan berätta vilket årtal en viss sak hände eller komma på någons namn.