Är vi sjukare nu?

I Forskning & Framsteg 2/05 bad vi er läsare svara på frågan om svenskarna var friskare eller sjukare för femtio år sedan än i dag. Knappt hälften av de svarande ansåg att människor var sjukare förr, en dryg tredjedel att vi var friskare och en femtedel att sjukligheten är oförändrad.

Kanske är alla tre svaren riktiga. Under tidigt 1900-tal insjuknade och dog människor i infektionssjukdomar. Nu har pendeln i stället svängt åt hjärt-kärlsjukdom, diabetes, demenssjukdomar och cancer. Svenskarna blir allt äldre, och de sistnämnda sjukdomarna är kopplade till just ökande ålder.

Rent krasst kan man säga att dödsorsaker konkurrerar med varandra:

– Om man dör av lunginflammation när man är 25, hinner man inte få hjärtinfarkt vid 55 eller cancer vid 70, säger Urban Janlert, professor i social epidemiologi, Umeå universitet.

Nyligen kom den sjätte i raden av Socialstyrelsens folkhälsorapporter, Folkhälsorapport 2005, med en rad resultat som motsäger gängse uppfattningar om dagens sjukdomar. Ett var att trots att svenskarna blir allt fetare, ökar insjuknandet i åldersdiabetes, eller diabetes typ 2, inte i motsvarande takt.

Enligt Peter Nilsson, docent och universitetslektor vid Avdelningen för medicin, Lunds universitet, är det inte så förvånande.

– Fetma är sannolikt inte lika farligt i dag som för femtio år sedan, när fler rökte. De som då var feta vuxna hade i högre omfattning än i dag upplevt näringsbrist i moderlivet och sjukdom under spädbarnstiden, något som ökar risken att bli sjuk, säger han.

Inte heller hjärt-kärlsjukdomar ger samma genomslag i dag som för femtio år sedan.

– Svenskarna blir allt äldre, men om man bortser från ålderseffekten har andelen som insjuknar i hjärt-kärlsjukdom, som hjärtinfarkt, faktiskt minskat, säger Peter Nilsson.

Att förhållanden i fosterlivet påverkar hälsan i vuxen ålder visas i resultat från den så kallade Uppsalastudien. Där har forskare följt 15 000 personer som föddes på Akademiska sjukhuset åren 1915-29 från vaggan till graven.

– Barn som inte vuxit som de skulle i fosterlivet löper betydligt högre risk att drabbas av högt blodtryck och i förlängningen av hjärtdöd, stroke och diabetes, säger Denny Vågerö, professor i medicinsk sociologi, Stockholms universitet.

Sambandet gäller speciellt dem som i vuxen ålder är överviktiga. För övrigt utvecklades vården för just barn och mödrar mycket under mitten av 1900-talet. Allmän barnhälsovård infördes 1930 och efter andra världskriget också allmän mödravård.

Lättare att studera dödlighet

Om man blickar hundra år bakåt i tiden stöter man på problem vad gäller att mäta sjuklighet. Dels för att sjukdomsbegreppet förändras med tiden, dels på grund av bristen på data. Det berättar forskarassistent Sam Willner som studerar regionala dödlighetsmönster i ett historiskt perspektiv vid Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet.

– Att mäta dödlighet är enklare. Men även här finns problem vid jämförelser. Exempelvis berodde betydligt fler dödsfall i kategorin ”cirkulationssjukdomar” under tidigt 1900-tal på infektioner, som reumatisk feber, än vad som är fallet i dag, säger han.

I Sverige finns rikstäckande dödsorsaksstatistik sedan 1911, och lokalt fördes register tidigare. Under större delen 1800-talet var dödligheten högre bland dem som bodde i de framväxande städerna än bland dem som bodde på landsbygden.

I samband med industrialiseringen flyttade allt fler in till städerna, som blev överbefolkade och utgjorde grogrund för smittspridarna.

Situationen blev med tiden prekär. Tack vare av erfarenheter från bland annat industrialiseringen i Storbritannien lärde man sig under de sista decennierna av 1800-talet att lösa hygienproblemen.

Kunskapen om hur sjukdomar sprids var dålig före bakteriologins genombrott. Det fanns en uppfattning om att det sjukdomsbärande ämnet var ”miasma”, alltså de doftrika avdunstningarna från organiska ämnen. Det gjorde att man inriktade sig på att förbättra avfallshanteringen och på att bygga ut vattenförsörjning och avlopp.

Sedan länge farligare att bo på landet

Även om grundtanken var felaktig, sjönk dödligheten i infektionssjukdomar kraftigt av de åtgärder man satte in för att förbättra saniteten. En anledning var att vattenburna sjukdomar som kolera, tyfoidfeber, dysenteri och magsjuka orsakad av E.coli-bakterier kunde stävjas. I förlängningen ledde detta till minskad dödlighet även i andra infektionssjukdomar.

– När människor inte var försvagade av mag-tarmsjukdomar hade de större chans att stå emot luftburna infektioner som tuberkulos, säger Sam Willner.

Detta ledde till en omsvängning i sjuklighetens geografi, och 1910 hade medellivslängden i städerna blivit högre än på landsbygden.

Denna skillnad har bestått fram till våra dagar. I dag beror den bland annat på att många verksamheter som bedrivs i glesbygd är riskfyllda, som jordbruk, skogsbruk och gruvnäring. En annan viktig faktor är långa och många transporter som ökar risken för trafikolyckor. Dessutom löper de som bor i skogslänen ökad risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Det kan bero på att det främst är unga och friska människor som flyttar från landsbygden till städerna för att studera och arbeta.

Skillnaden gäller om man studerar befolkningen i stort, men inte för alla undergrupper – redan under 1800-talet var dödligheten bland vuxna män högre i städerna än på landet.

– Så är det än i dag. Bland annat är det alkoholen som skapar skillnaden, och det var likadant förr, säger Sam Willner.

Arbetet påverkar sjukligheten

Bortsett från livsstilsfaktorer som kostvanor, motion och missbruk är arbetet en viktig faktor som påverkar sjuklighet och död. Arbetsmiljön har på många sätt blivit mycket bättre, och andelen arbetsrelaterade olycksfall har minskat. Men även brist på arbete påverkar den drabbades hälsa, ett fenomen som Urban Janlert studerat även historiskt.

– Arbetslöshet är ett reellt hot mot hälsan, säger han.

Under det tidiga 1900-talet ledde det ekonomiska avbräcket vid arbetslöshet till sjukdom, och exempelvis drabbades försvagade människor av tuberkulos. I dag är ekonomin till stor del tryggad i och med våra välfärdssystem, men människor mår psykiskt dåligt av arbetslöshet. Man har också sett att arbetslösa löper högre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom.

Social utveckling gav bättre liv

Naturligtvis har de medicinska genombrotten, som antibiotika och vaccinationer, påverkat hur sjukdomar drabbar oss. Exempelvis dör färre i dag av hjärtinfarkter än för femtio år sedan. Men den faktor som påverkat sjukdomspanoramat allra mest är att så gott som alla har fått det materiellt bättre, anser de flesta.

Det framkommer i den tidigare nämnda Uppsalastudien.

– Den sociala miljön i barndomen är lika viktig som biologiska faktorer. De som kommer från mindre privilegierade miljöer löper högre risk att drabbas av exempelvis magcancer och hjärtsjukdom, säger Denny Vågerö.

Docent Bo Burström arbetar vid Institutionen för folkhälsa, Karolinska institutet. Han berättar att spädbarnsdödligheten i Stockholm vid sekelskiftet 1900 låg på samma nivåer som den gör i fattiga länder i Afrika i dag. Och då som nu är det diarrésjukdomar som skördar flest offer bland spädbarnen.

– Likheten gäller även om man tittar på barn upp till fem år. De dog av mässling, kikhosta, difteri och tuberkulos i Stockholm för hundra år sedan, och så ser det fortfarande ut i fattiga länder, säger han.

Vatten och avlopp räddar liv

Eftersom upp till 70 procent av dödsfallen bland barn i dagens fattiga länder sker av samma orsaker som i Sverige under tidigt 1900-tal, är det intressant att se vad det var i Sverige som gjorde att dödligheten kunde sjunka så snabbt. Enligt Bo Burström var det just att man med samlade åtgärder tog sig an de sanitära problemen.

Initiativet kom från välgörenhetsorganisationer, kvinnoorganisationer och politiskt engagerade från både socialdemokratiskt, socialliberalt och socialkonservativt håll. Dessa gick samman för att förbättra de förhållanden som utomäktenskapligt födda barn levde under.

– Kunskapen om att det lönar sig att angripa grundproblemen är viktig för att förbättra villkoren i dagens fattiga länder, säger Bo Burström.

I Sverige har reformer traditionellt varit riktade mot hela befolkningen. Exempelvis tog det bara tio-tjugo år att sprida barn- och mödravård så att hela landet täcktes in. Det har tydligt förbättrat svenskarnas hälsa.

Vad dör vi av om femtio år?

Hur kommer då sjuklighet och död att te sig i framtiden, exempelvis på femtio års sikt?

En farhåga är att infektionssjukdomarna kommer att slå tillbaka. Att befolkningen blir äldre ökar också dödligheten i hjärt-kärlsjukdom, cancer och demenssjukdomar. Kanske kommer också övervikt och fetma att till slut öka dödligheten i hjärt-kärlsjukdom och diabetes.

En annan grupp sjukdomar som kan komma att bli vanligare är olika psykiatriska tillstånd. Hur kommer det att se ut på arbetsmarknaden i framtiden, och vilka krav kommer att ställas på människor? Vissa menar att risken är stor att stressrelaterade tillstånd, som olika typer av depressioner, kommer att öka dödligheten.

Svenskarna dricker också alltmer alkohol (se rutan nedan). Många anser att svensk alkoholpolitik har havererat och att det kommer att leda till ökad dödlighet i alkoholrelaterade sjukdomar och även i trafikolyckor och våld som utlösts av alkohol.

Slutligen kan man tänka sig att ökade sociala skillnader kommer att få genomslag även vad gäller dödlighet. Sådana tendenser syns redan i dag. Exempelvis är den förväntade livslängden för män boende i den välbärgade kommunen Danderyd utanför Stockholm nästan fem år högre än för män som bor i den intilliggande kommunen Sundbyberg.

Skillnaden tycks inte enbart att ha att göra med god ekonomi. Hög utbildning är en annan tydlig skiljelinje. Nya siffror visar att en trettioårig kvinna med universitetsutbildning kan förvänta sig att leva drygt fyra år längre än en lika gammal kvinna med enbart gymnasieutbildning.

– Om polariseringen mellan olika socioekonomiska grupper fortsätter att öka som i dag, riskerar kunskapen om hur man ska leva väl och länge att fördelas ännu ojämnare i framtiden, säger Bo Burström.