Smittan närmar sig

Under hösten har larmen om fågelinfluensa duggat tätt. Risken finns att viruset H5N1 muterar så att det börjar spridas effektivt bland folk i hela världen. Om det sker kan sju miljoner människor dö inom några månader, enligt en uppskattning gjord av Världshälsoorganisationen, WHO. Siffran är förstås mycket osäker, men det finns beräkningar som är ännu mer skrämmande.

Både mediciner och vaccin skulle kunna bromsa en eventuell epidemi bland människor. Men än så länge pågår striden mot smittan bland fåglar. Över 150 miljoner tamfåglar har dött eller blivit avlivade under de senaste två åren till följd av utbrottet, som började i Sydostasien och som under hösten har spritt sig till fåglar i Europa.

– Det är en otroligt vidrig sjukdom, säger Sofia Boqvist, veterinär på Statens veterinärmedicinska anstalt, SVA.

Under en månad förra året var hon i Vietnam och deltog i arbetet med att försöka stoppa viruset bland fjäderfä. I sin mest aggressiva form angriper smittämnet de flesta organ i kroppen hos höns och andra fåglar. Sjukdomen tar sig olika uttryck. Diarré, blödande sår och svullnader i huvudet och kammen kan vara tidiga tecken. Efter något dygn är dödligheten hög, ända upp till 100 procent.

– I Vietnam gick bönderna ut varje morgon och fyllde sina skottkärror med fåglar som hade dött under natten, säger Sofia Boqvist.

Viruset chockade Hongkong

Fågelinfluensa har aldrig drabbat tamfåglar i Sverige. Det första kända utbrottet inträffade i Italien år 1878. Först 1955 stod det klart att smittan – som tidigare kallades hönspest – orsakas av influensavirus.

Under det senaste halvseklet har aggressiva fågelinfluensor drabbat fjäderfä i ett trettiotal utbrott runt om i världen. Över hälften har inträffat under de senaste tio åren. Det pågående utbrottet är större än alla tidigare dokumenterade utbrott tillsammans.

Fågelinfluensan har ofta inneburit ekonomiska bakslag för producenter av ägg och slaktkycklingar. Men länge ansågs smittan vara ofarlig för människor. Därför blev det en chock när viruset H5N1 slog till i Hongkong år 1997. Under ett utbrott bland höns insjuknade arton människor, varav sex dog. Tidigare hade det varit känt att fågelinfluensa i sällsynta fall kan smitta grisar. Bland grisar kan viruset med tiden utveckla förmågan att infektera människor. Nu stod det för första gången klart att en dödlig fågelinfluensa hade gått raka vägen till människor.

Myndigheterna i Hongkong insåg allvaret och lät avliva alla fjäderfän. Under tre dagar dödades 1,5 miljoner tamhöns och andra fåglar. Utrotningen såg ut att fungera. Viruset gav med sig, och inga fler människor hamnade på sjukhus.

Nästa stora utbrott av fågelinfluensa berodde på ett annat virus, H7N1, som började sprida sig bland tamhöns i norra Italien under våren 1999. I början var symtomen lindriga. Värphönsen lade färre ägg. Många blev slöa och rufsiga i fjäderdräkten, men inte allvarligt sjuka. Så plötsligt en dag i december förändrades viruset genom en mutation.

– Dödligheten blev 100 procent. Alla smittade fåglar dog, säger Ilaria Capua, chef för Italiens referenslaboratorium för fågelinfluensa, som är knutet till den internationella organisationen för djurhälsa (OIE).

Mutationen innebar att viruset började angripa nästan alla vävnader hos fåglarna. Orsaken var att ämnet hemagglutinin, som sticker ut från virusets hölje, blev ”kladdigare”. Viruset använder hemagglutininet för att klibba fast på celler som det invaderar. Väl inne i cellen tillverkar viruset kopior av sig själv i massupplaga.

I naturen är smittan stabil

I naturen finns många slags milda influensavirus hos andfåglar och andra fågelarter som lever nära vatten. Fåglarna kan bära på stora mängder virus i sina tarmar utan att verka sjuka. Genom årtusendena har smittan utvecklat en förmåga att infektera vilda fåglar utan att ta kål på dem. I sin naturliga hemvist förändrar viruset sina gener mycket långsamt; det är genetiskt stabilt.

Om smittan tar sig in i en stor fjäderfäbesättning möter det motstånd från immunsystemet hos en ny art. I den nya miljön blir smittan instabil. I värsta fall inträffar en mutation som gör viruset aggressivt. Sådana mutationer är kända från flera stora utbrott av fågelinfluensor som hör till subtyperna H5 och H7. En från början mild smitta blir plötsligt dödlig och sprids fort där tusentals fåglar lever trångt.

Ilaria Capua och hennes medarbetare angrep situationen med ett beprövat medel: massavlivning. De dödade 13 miljoner fjäderfän på några månader, till en kostnad av över 700 miljoner kronor. Men det räckte inte. Ett halvår senare började den harmlösa formen av viruset spridas på nytt. Risken för en ny mutation var överhängande.

– I det läget beslutade vi oss för att vaccinera, säger Ilaria Capua.

Haken är att en vaccinerad fågel kan utsöndra virus utan att visa några symtom. Och det är svårt att avslöja smitta hos vaccinerade fåglar. Bland ovaccinerade fåglar är det enklare: om ett blodprov innehåller antikroppar mot fågelinfluensa så har fågeln fått i sig smittan. Hos en vaccinerad fågel kan antikropparna bero på vaccinet. Följden blir att smittan kan gömma sig bland vaccinerade fåglar. Av det skälet vägrar många länder att importera vaccinerade kycklingar.

Ilaria Capua löste problemet genom att använda ett vaccin som ger annorlunda antikroppar än själva viruset. Därmed blev det möjligt att avgöra vilka höns som var smittade. Hon beordrade också uppfödare att lämna ett mindre antal höns ovaccinerade. Minsta tecken på smitta bland de ovaccinerade fåglarna skulle vara en varningssignal om att viruset kunde vara tillbaka. Metoden gav resultat. På bara några månader var viruset H7N1 borta från alla tamfåglar och har inte visat sig sedan dess.

Svenska forskare spårade utbrott

Uppåt en femtedel av alla höstflyttande änder bär på någon form av milt influensavirus i sina tarmar. Det visar analyser av prover som svenska forskare har tagit från flyttfåglar fångade vid Ottenby fågelstation på Ölands sydspets. Sedan år 1998 har prover från Ottenby både avslöjat en tidigare okänd subtyp av fågelinfluensa (H16) hos skrattmåsar och hjälpt till att spåra smittkällan bakom Europas hittills värsta massdöd bland tamfåglar.

– När Nederländerna drabbades av fågelinfluensa år 2003 gick vi tillbaka till våra prover och upptäckte att delar av viruset fanns bland gräsänder som hade passerat Ottenby fyra månader tidigare, säger projektledaren Björn Olsen, överläkare vid infektionskliniken i Kalmar och adjungerad professor i infektionssjukdomar vid Umeå universitet.

En mild variant av viruset H7N7 började sprida sig bland fjäderfä i östra Nederländerna under vintern. Den 28 februari år 2003 kom det första larmet om massdöd bland tamhöns i regionen Gelderse Vallei. Genetiska analyser visade att en mutation hade gjort viruset aggressivt. Utbrottet spred sig även till Belgien och Tyskland. På knappt fyra månader avlivades 31 miljoner fjäderfän till en kostnad av nära 12 miljarder kronor.

Personalen som stoppade utbrottet bar andningsskydd och skyddsglasögon och tog antivirala mediciner. De fick också vaccin mot de influensor som för tillfället cirkulerade bland människor. Vaccinet var avsett att förhindra dubbelinfektioner, vilket i värsta fall kan alstra nya virus som smittar mellan människor. Trots alla försiktighetsåtgärder spreds viruset till 86 personer som hanterat sjuka fåglar, och till tre av deras familjemedlemmar. Det vanligaste symtomet var inflammation i ögonen. En veterinär fick dubbelsidig lunginflammation och avled.

– Han var en av mina kolleger. Som du förstår har vi vissa ärr efter utbrottet år 2003, säger Albert Osterhaus, virologiprofessor vid Nederländernas nationella influensacentrum i Rotterdam.

Fjäderfä har utegångsförbud

Minnena från utbrottet är bakgrunden till att Nederländerna i höstas införde utegångsförbud för fåglar hos kommersiella uppfödare och äggproducenter. Syftet är att minska risken för att flyttfåglar ska sprida det aggressiva H5N1-viruset från Asien till tamfåglar. I Sverige rekommenderar Jordbruksverket att fjäderfä ska hållas inne i Svealand och Götaland. Kritiker menar dock att utegångsförbudet knappast spelar någon roll. En hönsfarmare kan smitta sin besättning bara genom att trampa i fågelträck på vägen in i hönshuset.

Dessutom är det oklart hur långt en flyttfågel orkar flyga med den aggressiva formen av H5N1 i kroppen. Men Albert Osterhaus påpekar att en vild fågel som klarat en mild form av H5N1 kanske utvecklar motståndskraft som gör att den kan flytta långt även om den senare blivit smittad av den aggressiva virusformen.

– Vi vet för litet om hur olika arter och fågelindivider reagerar på smittan. Därför vågar vi inte utesluta risken för att den ska spridas med flyttfåglar, säger Albert Osterhaus.

Han ingår i den forskargrupp som först identifierade viruset H5N1 hos en pojke som dog av fågelinfluensa i Hongkong år 1997. Sedan dess tar han smittan på stort allvar, och han är bekymrad över utvecklingen.

Viruset H5N1 har genomgått genetiska förändringar och bildat flera nya varianter med något olika egenskaper sedan utbrottet i Hongkong år 1997. Mot slutet av 2002 uppstod en variant som kan döda änder och andra vilda sjöfåglar, virusets naturliga värddjur. Viruset har också smittat tigrar, tamkatter och andra djur som tidigare inte varit kända för att kunna drabbas av fågelinfluensa.

I februari 2003 avled en 33-årig man i Hongkong av H5N1 sedan han kommit hem från en resa i södra Kina. Händelsen övertygade många experter om att viruset cirkulerade i Kina, ett land som anses ha gett upphov till många nya influensavirus. Men kinesiska myndigheter rapporterade inte några fall av smitta bland fåglar.

Alla hushåll har frigående höns

I december 2003 slog viruset H5N1 till hårdare än någonsin tidigare. Det började med att veterinärer i Sydkorea larmade om plötslig massdöd bland kycklingar hos en uppfödare utanför huvudstaden Seoul. Under de följande veckorna insjuknade miljontals fåglar i Vietnam, Japan, Thailand, Kambodja, Laos, Indonesien och Kina. De hårdast drabbade länderna var Thailand och Vietnam. Viruset spred sig som en präriebrand över landsbygden, där nästan alla hushåll har frigående höns och ankor. Smittan dödade 24 människor. På bara tre månader dog eller avlivades 120 miljoner fåglar.

När våren närmade sig var det värsta över. Myndigheterna i flera länder trodde att viruset var besegrat. Men under sommaren 2003 kom rapporter om nya utbrott i Kambodja, Kina, Indonesien, Thailand, Vietnam och Malaysia. Den nya smittvågen var mildare mot fåglar, men skördade nya offer bland människor. Vid denna tidnings pressläggning hade WHO fått rapporter om att fler än 60 människor har dött av H5N1 efter att ha blivit smittade av fåglar under de senaste två åren. Ungefär lika många har blivit smittade men överlevt, enligt statistiken.

En viktig orsak till att viruset inte har kunnat utrotas är att ankor kan sprida stora mängder H5N1 med sin avföring. Vissa varianter är ofarliga för ankor, men dödliga för höns. I stora delar av Asien går ankor fritt omkring på bakgårdar både på landsbygden och i städerna. Det ökar risken för nya utbrott. Ett annat problem är att utrotningskampanjerna drabbar fattiga människor ekonomiskt.

– Jag hörde historier om bönder som gömde tamfåglar i skogen för att rädda dem från avlivning, och visst kan jag förstå dem. Till slut gick regeringen in och gav bönderna viss kompensation, säger Sofia Boqvist som bekämpade smittan i Vietnam förra året.

Flera länder använder vaccin mot smittan. Hongkong har lyckats bra med den metod som Ilaria Capua utvecklade i samband med utbrottet i Italien för sex år sedan. Även Kina, Vietnam och Indonesien vaccinerar fjäderfä. Men Ilaria Capua tvivlar på att uppföljningen fungerar.

– Det finns inget vaccin som ger fåglar tillräckligt stark motståndskraft för att helt och hållet stoppa smittan, säger hon.

Därför är det viktigt att regelbundet ta prover från vaccinerade fåglar och att avliva besättningar som blivit smittade – även om fåglarna verkar vara friska. Annars kan viruset bli kvar för gott och i värsta fall mutera till varianter som smittar andra arter.

– Personligen tror jag inte att de har situationen under kontroll i Kina, säger Ilaria Capua.

Joseph Domenech, chefsveterinär på FN:s organ för livsmedels- och jordbruksfrågor, FAO, tycker att Kina har gjort stora framsteg. Men han medger att landets vaccinationsprogram har problem.

– Vid vissa universitet finns laboratorier som tillverkar vaccin av okänd kvalitet, säger Joseph Domenech.

Trots det anser han att vacciner är ett viktigt vapen mot fågelinfluensan, men ett vapen som är svårt att använda. En stor andel av fåglarna, minst 80 procent, måste få sprutor. Och därefter behövs noggranna analyser av smitta bland vaccinerade fåglar. Det innebär mycket stora utmaningar för fattiga områden där nästan alla hushåll har ankor och höns.

Världshälsoorganisationen uppskattar att utbrottet hittills har kostat de drabbade länderna minst 75 miljarder kronor. Och i år har smittan fått fäste i Mongoliet, Kazachstan, Ryssland och Europa, hundratals mil från de första utbrotten.

Yi Guan, biträdande professor i mikrobiologi och virologi vid University of Hong Kong, hör till dem som anser att flyttfåglar spelar stor roll för spridningen av viruset över långa sträckor. I en artikel i tidskriften Nature i somras beskrev han ett utbrott bland flyttfåglar i sjön Qinghai i västra Kina. Under våren hade över tusen fåglar plötsligt dött, i första hand stripgäss men också brunhuvade måsar och svarthuvade trutar. Fåglarna bar på en aggressiv form av H5N1 som i experiment visade sig döda tamhöns på mindre än ett dygn. Yi Guan och hans medarbetare jämförde viruset med kända varianter av H5N1 och drog slutsatsen att smittan sannolikt kom från tama fåglar i södra Kina.

Den bedömningen irriterade politiker i Kina. Jia Youling, chef för det kinesiska jordbruksministeriets veterinärmedicinska enhet, förklarade att universitetsforskarna hade dragit fel slutsats. I ett pressmeddelande via den statskontrollerade nyhetsbyrån Xinhua slog han fast att södra Kina inte har haft några utbrott av fågelinfluensa bland tama fåglar under hela året, och att forskarnas laboratorium för övrigt inte uppfyller de nya krav som ministeriet utfärdat för den aktuella typen av forskning.

– Vi vill bara berätta sanningen om H5N1. Vi har inga politiska syften. Vi är forskare, ingenting annat, säger Yi Guan.

Han vill inte beskriva vad konflikten har inneburit i detalj för forskningen, men säger att arbetet med att samla in prover i fält ”har påverkats”.

Björn Olsen, som leder arbetet med att kartlägga fågelinfluensor vid Ottenby fågelstation, är bedrövad över de kinesiska myndigheternas försök att tysta forskare.

– Den visar att järnridån finns kvar inom vetenskapen. Bristen på öppenhet är en hämsko för alla som försöker övervaka och hejda smittan, säger han.

Björn Olsen har själv nyligen varit i östra Sibirien på jakt efter fågelinfluensa bland vilda fåglar. När han skulle ta hem proverna blev det stopp. Ryska myndigheter insisterade på att analyserna skulle göras i Ryssland.

– Den här typen av problem har vi aldrig haft tidigare, säger han.

Smugglare tog med sig viruset

Sedan i mitten av augusti analyserar hans forskargrupp nytagna prover av avföring från flyttfåglar vid Ottenby varje vecka. Tidigare kunde prover vänta på att bli undersökta i flera månader. Syftet med de snabba analyserna är att så tidigt som möjligt upptäcka om fåglarna bär med sig någon aggressiv form av H5N1.

Men Björn Olsen anser för egen del att handel med levande fåglar kan vara en väl så viktig smittväg. Faktum är att en smugglare redan har fört med sig H5N1 till Belgien. I oktober förra året fastnade en thailändsk man i tullen på Bryssels internationella flygplats med två levande berghökörnar i handbagaget. Fåglarna var insvepta i tyg och förpackade i varsin rörformad behållare av flätad rotting. Båda bar på den aggressiva formen av H5N1. Fåglarna avlivades och inget virus spreds vidare. Och i Storbritannien dog en papegoja från Surinam i oktober av H5N1 medan den satt i karantän.

I Sverige förbereder sig flera myndigheter för olika former av smitta. På svenska gårdar finns ungefär 12,5 miljoner fjäderfän, mest slakt- och värphöns. Jordbruksverket räknar med att ungefär 350 000 fjäderfän i kommersiella besättningar går ute.

– Om proverna från Ottenby skulle avslöja en aggressiv form av H5N1 kan det bli aktuellt att ta in alla utegående fåglar, säger Jan Danielsson, veterinär på Jordbruksverket.

Även slakterier tar prover för att se om fågelinfluensa finns i fjäderfä. Om smittan skulle dyka upp i en svensk besättning kommer denna att spärras av. Alla fåglar avlivas omedelbart med gas och grävs ner eller eldas upp. Jan Danielsson bedömer att Sverige har goda förutsättningar att bekämpa fågelinfluensa bland fjäderfä. Det svenska kontrollprogrammet mot salmonella har lärt många uppfödare och äggproducenter att hålla god hygien. Dessutom är det långt mellan hönsgårdarna, vilket gör det lättare att isolera smittan. Trots det skulle ett eventuellt utbrott av aggressiv H5N1 sprida skräck även i Sverige. Så länge viruset frodas bland fåglar finns risken att också människor drabbas.