Två bilder av narkotikaproblemet

En hålögd kvinna som prostituerar sig för en spruta heroin. En gymnasist som använder ecstasy någon gång på helgerna. En äldre dam med kronisk smärta som får läkarordinerat morfin av en hemsjuksköterska.

Människan har i alla tider och kulturer önskat berusa sig. Men synen på vad som är bruk och missbruk varierar. I Sverige betraktas de två förstnämnda som narkomaner. Men bara den prostituerade och smärtpatienten är beroende, fastän deras prognoser är vitt skilda: den förra riskerar att dö av en överdos, tvångsvårdas och smittas av hiv; den senare kan tryggt räkna med att få sitt drogberoende tillfredsställt via det offentligas försorg.

Men det som händer i hjärnan hos de två är förmodligen detsamma och beskrivs i den medicinska läroboken Beroendetillstånd av psykiatern Markus Heilig. I grunden handlar det om att belöningssystem i däggdjurshjärnan kidnappas av drogen, som frisätter dopamin och ger eufori. Lustupplevelsen är så stark att de två personerna, om de har obegränsad tillgång till drogerna, möjligen åsidosätter behovet av sömn, mat och dryck tills de dör. Åtminstone är det vad som sker i försök på råttor.

För människor i det verkliga livet är situationen en annan. Vårt beteende är mer komplext, bland annat på grund av att hjärnbarken kan kontrollera driftimpulserna. Men dessa kognitiva mekanismer har svårt att motstå krafterna i hjärnans lägre regioner, skriver Heilig.

Föreställningen att narkotikan i sig, dess kemi, närmast allena och ofelbart kortsluter självbevarelsedriften hos den som dristar sig att prova droger spreds framgångsrikt av läkaren Nils Bejerot på 1960-, 70- och 80-talen. Vi fick en restriktiv narkotikapolitik, nolltolerans och ett ”krig mot narkotikan”, skräckkampanjer i skolorna och en lagstiftning där allt bruk av narkotika betraktas som kriminellt.

Men ”bara” mellan 15 och 30 procent av dem som provar beroendeframkallande substanser blir beroende, enligt Heilig. Här spelar genetiken sannolikt en viktig roll. Den förklarar exempelvis runt 50 procent av risken för att bli opiatberoende. Sannolikt kan genetiken också förklara varför en del människor som fått narkotika inte upplever någonting.

Tanken att kemin är dramats största och enda bov passar också dåligt med det faktum att vissa personer kan bli beroende av rena placebosubstanser, vilket socionomen Ted Goldberg framhåller i Samhället i narkotikan.

Under alla omständigheter visar fakta att narkotikapolitiken har misslyckats: antalet tunga narkomaner har ökat, liksom den narkotikarelaterade dödligheten. Heilig och Goldberg verkar överens om att politiken generellt präglats av ideologi och dogmatism, snarare än av vetenskap och pragmatism. Till exempel: trots bevis om metadons gynnsamma effekt på heroinister har barriärerna kring behandlingen varit höga. Under en period på 1980-talet stoppades programmen helt. Och kommuner skickar narkomaner till dyra behandlingshem med tvivelaktig effekt. Hållningen till sprutbytesprojekt har varit avvaktande. Utvärderingar har gett olika resultat när det gäller smittspridning, men inget tyder på att fler börjar injicera.

Ted Goldberg uppfattar hållningen till metadon och sprutbyte som en direkt följd av den restriktiva narkotikapolitiken. Båda delarna kan nämligen tolkas som en acceptans av narkotika från samhället, vilket rimmar dåligt med nolltoleransen. Markus Heilig gör ingen sådan koppling, och stöder i motsättning till Ted Goldberg idén att bekämpa att människor experimenterar med att använda narkotika. Det är en inkörsport till tyngre missbruk, anser han.

Statistiskt finns ett sådant samband, men enligt Ted Goldberg är det svagt. Och viktigare, det leder tanken och resurserna bort från betydelsefullare orsaker till tungt eller ”problematiskt” missbruk. Som att narkomanerna huvudsakligen kommer från psykosocialt marginaliserade familjer.

Ted Goldberg, vars bok är ett slags hypotesdrivande inlägg i narkotikadebatten, ägnar stort utrymme åt stämplingsteorin och hur individer från svåra uppväxtförhållanden utvecklar en negativ självbild och dras till narkotika. Den bekräftar deras avvikaridentitet och förstärks genom en repressiv kontrollpolitik som banar väg för övergrepp som aldrig accepterats på andra områden, menar han.

I krig får ändamålen helga medlen?

Den liberala narkotikapolitiken i Nederländerna är en motpol till den svenska, inriktad på att reducera skadorna av missbruk snarare än att utrota det. I motsats till vad många tror är dödligheten bland narkomaner lägre där än i Sverige. Men Ted Goldberg anser att resultaten borde kunna vara bättre ändå och förespråkar en tredje väg, att minska efterfrågan på narkotika. Det bör ske genom en jämnare fördelning av samhällets resurser som minskar utstötningen, argumenterar han.

Radikalt i överkant, i mitt tycke. I synnerhet som vården ännu långt ifrån anammat vetenskapliga behandlingsmetoder. Kunde man inte börja med det?

De två böckerna kompletterar varandra och ger en mångsidig exponering av ett växande problem som kräver politiskt nytänkande. Den goda nyheten, som båda författarna noterat, är att en sådan tycks vara på gång.

Det är lätt att dela Ted Goldbergs åsikter om behovet av respekt och humanitet inom missbrukarvården, och det är uppfriskande att han ifrågasätter etablerade dogmer. Men resonemanget om miljöns betydelse sker bitvis på biologins bekostnad – till exempel berör Goldberg aldrig ärftlighetens betydelse.

Markus Heilig är å sin sida synnerligen kortfattad i sitt försvar av den restriktiva politiken. Det är synd, men begripligt. Han har skrivit en lärobok, inte ett inlägg i narkotikadebatten.