Människan som försöksdjur

Mohamed Abdelhady, 28, minns att det kändes som att bli träffad av en stenbumling i huvudet. Måndagen den 13 mars i år var han en av sex friska män som för första gången testade ett läkemedel tänkt att hjälpa mot sjukdomar som leukemi, reumatism och multipel skleros. Resultaten blev en katastrof. Mohamed Abdelhady var en av dem som fick högst dos. Hans huvud svullnade upp till flera gånger sin storlek på några minuter. Under elva dygn låg han på en intensivvårdsavdelning på Northwick Park Hospital i London. I över en vecka var han medvetslös.

– Just nu pågår förhandlingar om skadestånd, säger Jenny Cocker på advokatbyrån Alexander Harris i London, som representerar de två värst drabbade patienterna, Mohamed Abdelhady och en man som blev kvar på sjukhus ända tills i somras.

Nobelpristagaren kritisk

Det brittiska läkemedelsverket MHRA har startat en utredning som hittills kommit fram till att det var själva medicinen som orsakade olyckan. Den berodde alltså inte på sjabbel med dosering eller något annat under själva experimentet. Trots det är många forskare kritiska mot hur experimentet gick till.

– Att utsätta sex personer på samma gång, det är fullständigt häpnadsväckande. Man borde förstås ha börjat lugnt och försiktigt med en person, säger Nobelpristagaren Arvid Carlsson, en av de forskare i världen som har varit med om att ta fram flest helt nya typer av mediciner.

De regler som gäller för läkemedelstester i Sverige och resten av EU innehåller inga sådana krav på försiktighet.

– Med den erfarenhet vi har nu är det logiskt att se över reglerna. Det rimliga är att man kräver att nya biologiskt baserade substanser testas på en person i taget, säger Ingrid Wallenbeck, chef för Läkemedelsverkets enhet för kliniska prövningar.

Fångar tvingades bada i isvatten

Men hur reglerna än ser ut, kommer alltid någon människa att bli den första som testar en ny medicin. Och ingen kan på förhand garantera att allt går bra. Motsättningen är tydlig: Å ena sidan utsätter forskare medvetet andra människor för en risk. Å andra sidan kan forskningen leda till läkemedel och ny kunskap – åtminstone om experimentet bygger på vettiga antaganden och genomförs så att resultaten blir tillförlitliga. Problemet gäller inte bara medicinsk forskning. Experiment inom till exempel psykologi och samhällsvetenskap har lett till värdefulla resultat – samtidigt som försökspersoner har blivit grundlurade eller tvingats till plågsamma insikter om sig själva. Åsikterna om var gränsen för det tillåtna ska gå har varierat genom tiderna.

Dagens uppfattningar om hur experiment med människor ska gå till har sina rötter i andra världskriget. Nazisterna utförde grymma försök på fångar. Personal vid koncentrationslägret Dachau i södra Tyskland sänkte till exempel ner fångar i iskallt vatten för att se hur länge de skulle överleva. Resultaten publicerades i vetenskapliga tidskrifter.

Efter kriget blev en lång rad läkare och krigsförbrytare fällda i de så kallade Nürnbergrättegångarna. Den amerikanska militärtribunalens domare formulerade också ett dokument – Nürnbergkodexen – som skulle förhindra liknande övergrepp i framtiden. Den första av kodexens tio punkter slår fast att det är absolut nödvändigt att försökspersonerna samtycker.

Mycket av nazisternas forskning har senare blivit avfärdad som pseudovetenskap. Resultaten från nedkylningsexperimenten i Dachau har bland annat fått kritik för att vara delvis påhittade.

– Men generellt finns det inget fog för att nazisternas experiment rent vetenskapligt skulle ha varit så mycket sämre än en massa annan forskning, säger Birgitta Forsman, docent i forskningsetik och författare till boken Etik i biomedicinsk forskning, som kom ut i fjol.

Hon tror att många av dem som dömer ut experimentens vetenskapliga kvalitet gör det för att de inte vill rättfärdiga dem moraliskt. Birgitta Forsman poängterar att det handlar om två olika saker. Forskning kan vara vetenskapligt bra, men moraliskt dålig. Ett tydligt exempel på det kommer från Vipeholms sjukhus för obildbara sinnesslöa utanför Lund.

År 1942 hade bara en promille av alla värnpliktiga i Sverige friska tänder. Resten hade karies. Forskare misstänkte att den utbredda tandrötan berodde på att folk åt för mycket sötsaker. Men de hade inga bevis. Därför beställde dåvarande Medicinalstyrelsen en undersökning för att reda ut saken. Undersökningen utfördes på Vipeholm.

Patienter fick tänderna förstörda

Från början gav forskarna de utvecklingsstörda patienterna mineraler och vitaminer i förebyggande syfte. Det hade ingen effekt. Vid ett möte år 1947 bestämde sig forskarna i stället för att framkalla karies hos patienterna. Under två år fick de intagna på Vipeholm sätta i sig enorma mängder choklad, kladdig kola och sockerlösningar i mat och dryck.

– De flesta tyckte nog att det var trevligt att få äta mycket godis, säger historikern Elin Bommenel, som i våras presenterade en doktorsavhandling om det som kommit att kallas för sockerförsöken på Vipeholm.

Resultaten visade att kladdigt godis är skadligare för tänderna än choklad, och att ständigt småätande är sämre än att äta mycket sötsaker sällan. Forskarna var mycket noggranna. De förde bok över vad patienternas åt och dokumenterade skador på deras tänder med fotografier och gipsavgjutningar. Det betyder att traditionen med godis enbart på lördagar bygger på tillförlitlig vetenskap.

Men forskarna kränkte patienterna på flera sätt. Ett femtiotal av de 660 försökspersonerna fick fler än tio nya hål i tänderna på grund av experimentet. Elin Bommenel tycker ändå inte att de förstörda tänderna var den värsta kränkningen.

– Det vi borde reagera på är att de behandlades på ett sätt som inte var människovärdigt, säger hon.

Patienterna var beroende av sina vårdare, och experimentet smögs in som en del av vården. De som vägrade öppna munnen för en tandundersökning slapp visserligen vara med, men det fanns ingen vetenskaplig poäng i att studera karies hos just utvecklingsstörda. I princip skulle det ha varit möjligt att använda andra försökspersoner med bättre förutsättningar att förstå vad experimentet gick ut på. Numera anses det självklart att forskare bara får göra experiment med människor i en utsatt grupp om de vill veta något om just den gruppen.

Strax efter att sockerförsöken kommit i gång publicerades Nürnbergkodexen med sina stränga krav på informerat samtycke. Elin Bommenel har inte hittat några tecken på att forskarna i Vipeholm tog någon notis om saken. Kanske kände de inte ens till att kodexen fanns. Varken patienterna eller deras anhöriga lämnade något informerat samtycke.

Skriken börjar vid 285 volt

Kravet på informerat samtycke är en av de mest centrala principerna i dagens etiska resonemang om experiment med människor. Det innebär bland annat att forskare så långt som möjligt ska låta bli att luras. Samtidigt har forskare fått fram högintressanta resultat just genom att lura folk. En utstuderad lögn är själva grunden för en serie banbrytande experiment som den amerikanske socialpsykologen Stanley Milgram genomförde i början av 1960-talet.

Milgram och hans medarbetare ville veta hur långt människor är beredda att lyda order. Om du skulle ställa upp i experimentet är detta vad som skulle hända: I ett laboratorium träffar du en annan försöksperson. Försöksledaren förklarar att experimentet ska visa hur bestraffningar påverkar förmågan att lära sig saker. Du får rollen som lärare. Den andra försökspersonen (som är införstådd med bluffen) ska vara elev och får en lista med ord att lära sig. Varje gång eleven säger fel ska du ge honom en elektrisk stöt, kraftigare för varje misstag. Spänningen varierar från 15 till maximalt 450 volt. Eleven får inga riktiga stötar, men simulerar alltmer smärta med stigande spänning. Försöksledaren uppmanar dig hela tiden att fortsätta. Vid 150 volt kräver eleven att experimentet ska sluta. Vid 285 hörs ångestskrik. Skriken fortsätter till 345 volt, sedan blir det tyst. Hur långt kommer du att gå?

Resultaten visade att ungefär två tredjedelar av alla försökspersoner lydde försöksledarens order att fortsätta ända upp till den starkaste spänningen på skalan. Experimentet blev en del av diskussionen om hur nazistiska krigsförbrytare som mördat miljontals oskyldiga kunde försvara sig med att de bara hade lytt order. De skrämmande resultaten nämns fortfarande i läroböcker i psykologi.

Men forskarna bakom experimentet fick hård kritik. De hade pressat ovetande försökspersoner psykiskt, och lämnat dem med insikten om att de hade varit svaga och grymma. Stanley Milgram försvarade sig med att alla fick veta sanningen när experimentet var klart, och att bara drygt 1 procent senare hade ångrat att de hade ställt upp. Han menade att resultaten var så viktiga att de rättfärdigade metoderna.

Påhittade människor söker jobb

I Sverige måste den som vill göra experiment av den här typen söka tillstånd hos en etikprövningsnämnd. Tidigare var prövningen frivillig. Men sedan år 2004 gäller en lag om etikprövning av experiment med människor. Sex regionala nämnder hanterar ansökningarna, och besluten kan överklagas hos en central nämnd. Det är knappast troligt att en sådan nämnd skulle ha godkänt Milgrams lydnadsexperiment.

– Nej, absolut inte. Att luras och ge bestraffningar på det viset går inte för sig. Det skulle vi aldrig godkänna, säger Gunnar Dyhre, kammarrättslagman och ordförande för den regionala etikprövningsnämnden i Göteborg.

Möjligen skulle det gå att ändra experimentet så att det blir acceptabelt, men psykologer och etiker som Forskning & Framsteg har talat med tvivlar på att det går. Utan bluffen skulle resultatet bli ett helt annat. Även en begränsad information till deltagarna kan påverka deras beteende.

Ibland kan helt andra metoder leda till samma kunskap. Men det finns experiment som kräver ett visst mått av lurendrejeri. Frågan är hur mycket en forskare får luras.

Nationalekonomen Dan-Olof Rooth vid Kalmar högskola har hamnat på gränsen, åtminstone enligt etikprövningsnämnderna. Han ville ta reda på om det är lättare att bli kallad till anställningsintervju om man heter Lasse eller Anna än om man heter Mohammed eller Fatima.

– Det är ju en allvarlig kränkning att bli diskriminerad när man söker jobb, och samhällsekonomiskt är det viktigt att veta hur problemet ser ut, säger Dan-Olof Rooth.

Hans plan var att skicka in påhittade ansökningar till företag som annonserar efter personal. I januari förra året sökte han tillstånd att genomföra studien hos den regionala etikprövningsnämnden i Linköping. Det var långt ifrån självklart att den skulle bli godkänd.

Sverige hamnade utanför

I början av 1990-talet blev en snarlik studie stoppad i Sverige. Den gången kom initiativet från International Labour Organization (ILO), ett fackorgan inom FN för arbetslivsfrågor. Organisationen planerade att kartlägga diskriminering på arbetsmarknaden i elva länder, däribland Sverige. Som en del i undersökningen skulle två personer söka samma jobb. Meriterna i deras ansökningar skulle vara påhittade och i stort sett identiska. Den enda tydliga skillnaden var att en av de sökande hade ett traditionellt svensk namn, medan den andres namn tydligt markerade invandrarbakgrund. Men en etisk kommitté vid Socialvetenskapliga forskningsrådet, som skulle betala projektet, tyckte att det var oetiskt att lura arbetsgivare med falska ansökningar. Det blev inga pengar. Sverige tvingades som enda land att dra sig ur.

Dan-Olof Rooth fick samma kritik från den regionala etikprövningsnämnden i Linköping i december förra året. I sin ansökan hade han skrivit att han inte ville berätta för arbetsgivarna att han tänkte göra experimentet.

– Om vi skulle informera i förväg är det klart att arbetsgivarna anpassar sig, och då får vi ju inte några relevanta resultat, säger Dan-Olof Rooth.

Därmed blev det avslag. Etikprövningsnämnden ansåg att en studie utan informerat samtycke allvarligt skulle skada förtroendet för forskningen.

Men bara en månad senare beslutade den regionala etikprövningsnämnden i Stockholm att låta forskare vid Stockholms universitet göra en nästan identisk undersökning – helt utan krav på informerat samtycke. Finansiären bakom båda studierna, Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap, FAS, beslutade då att betala ut pengar till båda projekten med hänvisning till att etikprövningsnämndernas beslut bara är rådgivande. Nu har dessutom Integrationsverket startat ett liknande projekt. De första resultaten väntas bli klara i höst.

Efter mer än ett decennium av diskussioner genomför alltså tre forskargrupper ungefär samma experiment med falska jobbansökningar. Journalister på Dagens Nyheter använde samma metod för att avslöja systematisk diskriminering redan för två år sedan.

– Journalister har en annan etik. Forskning är forskning. Den måste vara mycket mer noggrann och långsiktig, och då kan man inte gömma sig, säger Bo Petersson, professor i praktiskt filosofi vid Linköpings universitet och ledamot av den centrala etikprövningsnämnden.

Han tycker att forskning om diskriminering i arbetslivet är viktigt. Men han anser att forskarna borde ha skaffat sig någon form av informerat samtycke, till exempel genom att skriva brev till företag och berätta lagom mycket om experimentet i förväg.

Fler experiment i fattiga länder

I ett historiskt perspektiv gäller kontroversen om påhittade jobbansökningar ett mindre problem. Mänskliga försökspersoner har trots allt hamnat i betydligt värre situationer än de rekryterare som tvingas läsa några falska ansökningar.

Allmänt sett har forskarna blivit bättre på att ta hänsyn till människor som deltar i experiment. Forskningsetikern Birgitta Forsman menar att försöksetiska nämnder har spelat en stor roll.

– Samtidigt kan det vara så att man silar mygg och sväljer kameler. Det går ofta mode i vad som anses vara viktigt, säger hon.

Inom läkemedelsindustrin finns exempelvis en långsam trend mot att allt fler kliniska tester utförs i ”icke-traditionella regioner” som Latinamerika och Indien. Det beror bland annat på att det har blivit svårare för läkemedelsföretagen att få göra tester inom de rika ländernas alltmer pressade sjukvårdsapparater. I fattiga regioner finns dessutom fler patienter som aldrig fått någon vård mot sin sjukdom. Det kan innebära att tester med nya mediciner ger mer pålitliga resultat.

För läkare i fattiga länder innebär testerna en möjlighet att delta i forskning, vilket på sikt gynnar vården. Samtidigt uppstår komplikationer. Enligt internationella överenskommelser ska alla som ställer upp i ett läkemedelstest få tillgång till god vård när försöket är klart. Det kan ställa sjuka människor inför valet mellan att antingen delta i ett läkemedelstest och sedan få vård eller att inte få någon vård alls. Företaget Quintiles som utför kliniska tester åt läkemedelsindustrin skriver så här på sin webbplats: ”Patienter i icke-traditionella regioner är bra på att följa procedurerna och lämnar sällan studierna i förtid på grund av den höga kvaliteten på vården som är tillgänglig via de kliniska undersökningarna.” Richard Jones, talesman för Quintiles, tycker inte att det är något problem.

– Det är fortfarande ett frivilligt beslut att vara med, säger han.

Samma dilemma kan för övrigt drabba oförsäkrade patienter i till exempel USA.

Människor har många olika skäl att ställa upp i experiment. De friska frivilliga som drabbades av olyckan i Storbritannien fick närmare 30 000 kronor för att delta, enligt uppgifter i brittisk press. I Sverige brukar friska försökspersoner i liknande tester få betydligt mindre. Sjuka människor som ställer upp i försök för att se om en medicin hjälper får normalt inte betalt alls. Å andra sidan har de goda utsikter att själva dra nytta av resultaten. Men det finns alltid en risk att något går snett.