Livmoder till varje pris

Åsa såg i spegeln att hon var blek om läpparna. Det var kallt, precis en vecka kvar till julafton år 2009. Hon var höggravid och skulle enligt beräkningarna föda till nyår. Men nu hade värkarna börjat. Hon huttrade och kände sig lite yr, i övrigt var allt normalt. Följande eftermiddag vaknade hon med suddiga minnen av en ilfärd på bår genom sjukhuskorridorer. Narkosen började släppa. Strupen var så torr att det knappt hördes när hon frågade efter bebisen. – Han klarade sig inte, sade hennes man. Under de följande timmarna klarnade bilden av vad som hade hänt. Läkarna och hennes man berättade bara lite i taget eftersom hon var så medtagen. Hon hade haft en blödning på grund av att moderkakan lossnat. Under större delen av dagen hade hon legat i en operationssal och fått påse efter påse med nytt blod. Till sist blev kirurgerna tvungna att ta bort livmodern för att rädda Åsas liv. Därmed försvann hennes möjlighet att föda ett syskon till sin och makens gemensamma dotter. – Det var fruktansvärt svårt att ta in, säger Åsa. Redan på sjukhuset började vi prata om alternativa sätt att bli föräldrar igen. Adoption var förstås ett alternativ. Men de släppte tanken ganska snart, delvis för att de långa väntetiderna avskräckte. Par som redan är föräldrar brukar hamna långt bak i kön. – Jag har två barn från ett tidigare förhållande och insåg att vi var chanslösa, säger Åsa. Hon är en av närmare tre tusen svenska kvinnor i fertil ålder som saknar en fungerande livmoder. Orsakerna skiftar. Några är födda med en liv­moder som är missbildad eller saknas helt. Andra har varit tvungna att operera bort sin livmoder, antingen akut som Åsa eller på grund av cancer eller andra sjukdomar. Resultatet är detsamma. Infertilitet. En möjlig lösning på problemet är att transplantera en livmoder. I mitten av september genomförde forskare i Göteborg två sådana operationer, där två kvinnor i trettioårsåldern fick sin mammas livmoder. Ytterligare två kvinnor transplanterades i slutet av oktober. Nu ska forskarna vänta i drygt ett år innan de försöker starta en graviditet genom provrörs­befruktning. Drömmen om en lyckad livmodertransplantation har funnits länge. Redan på 1960-talet experimenterade kirurger med att ta ut livmoder, äggledare och äggstockar på hundar och sedan sätta tillbaka organen igen. Målet var att hitta ett sätt att bota ofrivillig barnlöshet på grund av skadade äggledare, den tidens främsta orsak till infertilitet hos kvinnor. Djurförsöken gick dåligt. De transplanterade organen överlevde sällan i mer än några månader. Intresset för operationerna kom av sig helt när världens första provrörsbarn, Louise Brown, föddes i Storbritannien den 25 juli år 1978. Provrörstekniken löste äggledarproblemet, men var samtidigt mycket omstridd. En av upphovsmännen, britten Robert Edwards, förlorade sina forskningsanslag. Den amerikanske Nobelpristagaren och dna-pionjären James Watson sade att den som accepterar provrörsbefruktning också måste vara beredd att acceptera barnamord, eftersom barnen riskerar att bli så svårt missbildade. Lyckligtvis hade han fel. Och för två år sedan fick Robert Edwards ett eget Nobelpris för sina insatser. Så tvärt kan stämningen vända. I dag har ungefär 50 000 svenskar provrörstekniken att tacka för att de finns till. Men en kvinna utan livmoder har fortfarande ingen chans att bli gravid. För Åsa och andra i hennes situation skulle transplantation kunna vara en möjlighet. Hon berättar att hon sökte på nätet och läste allt hon kom över om tekniken efter sonens död. En av de första Google-träffarna på ordet livmodertransplantation är en informationssida om forskning vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och Göteborgs universitet. Mitt på sidan finns en bild av en glädjestrålande kvinna som håller en bebis tätt mot sin kind under rubriken ”En möjlighet …”. Vid rubriken ”Äntligen!” syns en man med örat mot magen på en leende kvinna. I spalten bredvid finns en berättelse om bakgrunden till det svenska projektet. Läkaren och forskaren Mats Brännström arbetade år 1998 på Royal hospital i Adelaide på Australiens sydkust. En av de första patienter han mötte där var en 25-årig kvinna med livmoderhalscancer. Läkarna var tvungna att ta bort hennes livmoder för att inte cancern skulle sprida sig. Inför operationen frågade hon om det inte skulle gå att transplantera dit en ny lite senare. Mats Brännström blev ställd. Han hade aldrig tänkt tanken att det skulle kunna gå att göra. Tillbaka i Sverige startade han ett projekt för att testa livmodertransplantationer i djurförsök. Numera är han professor i obstetrik och gynekologi vid Göteborgs universitet och överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. I våras sökte hans forskargrupp tillstånd för att börja göra experiment med människor. Den regionala etikprövningsnämnden i Göteborg våndades i månader över beslutet. En livmodertransplantation medför en lång rad medicinska risker för tre personer: donatorn, mottagaren och barnet. Är kunskapen som experimentet kan ge verkligen värd alla risker? Ledamöterna diskuterade och begärde in kompletterande uppgifter. När de till slut sade ja den 9 maj i år ställde de samtidigt ett ovanligt krav: en särskild säkerhetskommitté ska granska det fortsatta arbetet. Trots det reserverade sig två ledamöter mot beslutet eftersom de ansåg att riskerna är för stora. En av dem som reserverade sig är Susanna Wallerstedt, överläkare och docent i klinisk farmakologi vid Göteborgs universitet. Hon skriver i en bilaga till nämndens beslut att ”… det föreligger potentiellt stora risker för barnet, eftersom man inte kan förutse hur den transplanterade livmodern kommer att fungera under en graviditet”. Specifikt efterlyser Susanna Wallerstedt mer forskning på stora djur som liknar människan. – Man behöver så mycket data från djur som möjligt, naturligtvis. Men någon gång måste man ta steget över till människa, säger Mats Brännström, när vi ses i hans kontor längst ner i en grå korridor på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Redan år 2002 lyckades hans medarbetare Randa Akouri transplantera en livmoder till en mus som senare födde levande ungar. Det var en inavlad musstam, vilket innebär att avstötning inte var något problem. En viktig milstolpe passerades hösten 2009 när forskarna lyckades transplantera en livmoder mellan genetiskt olika råtthonor. Trots att råttorna fick medicin mot avstötning under graviditeten födde de ungar som verkade vara fullt normala. I fjol rapporterade forskare i USA och Colombia att motsvarande metod i sällsynta fall även fungerar på får. Tolv tackor fick en transplanterad livmoder. I fem fall bedömde forskarna att operationen hade gått så bra att de kunde sätta in ett embryo. Tre tackor blev gravida: en fick ett utomkvedshavandeskap, en fick ett sent missfall. Och en av de från början tolv tackorna födde ett levande lamm. Ett viktigt steg på vägen mot försök på människor är operationer på primater. Mats Brännström och hans medarbetare har varit i Kenya och transplanterat babianer, men ingen av aporna blev gravid. En svårighet är att provrörstekniken inte fungerar på babianer. I sin ansökan till den regionala etikprövningsnämnden i Göteborg hänvisar forskarna till en opublicerad studie i Japan, som visar att en makak med transplanterad livmoder blev gravid, och att allt gick bra under hela graviditeten. Den studien är nu publicerad. Makakhonans livmoder kom från henne själv, så det fanns ingen risk för avstötning. Graviditeten förlöpte till största delen normalt – ända tills makaken fick en kraftig blödning. Ungen förlöstes akut med kejsarsnitt och var normalviktig. Men den var stressad och dog kort efter förlossningen. De japanska forskarna skriver att moderkakan lossnade för tidigt och att orsaken möjligen var att för lite blod cirkulerade genom den transplanterade livmodern. Nu har de japanska forskarna gått vidare och bytt livmoder mellan två makaker som sedan fick medicin mot avstötning. Hos den ena honan förtvinade det nya organet. Den andra fick tillbaka sin menstruation efter tre månader. I sin rapport slår forskarna fast att det behövs mer kunskap om bland annat graviditet och förlossning på transplanterade djur, innan tiden är mogen för att använda metoden på människor. På den punkten råder alltså delade meningar. Mats Brännström och hans medarbetare planerar att genomföra sammanlagt tio livmodertransplantationer fram till någon gång i vår. Kvinnorna ska få föda upp till två barn var, är det tänkt. När alla försök att starta en graviditet genom provrörsbefruktning är gjorda ska den transplanterade livmodern tas ut. Men så länge experimentet pågår kommer kvinnorna att ta medicin som hindrar deras immunsystem från att stöta bort det främmande organet. Tusentals kvinnor runt om i världen som har fått en ny njure eller något annat organ har tagit samma slags mediciner medan de varit gravida. Studier visar att de löper något större risk än andra för bland annat havandeskapsförgiftning och tidig förlossning. Möjligen kan problemen bero på sjukdomen som ledde till transplantationen, snarare än på medicinen mot avstötning. I försök på möss leder stora doser av immundämpande medicin till fler missfall än normalt, enligt en rapport från forskarna i Göteborg. Mushonor i nästa generation föder också ovanligt små ungar. Mats Brännström och hans medarbetare står för en mycket stor del av all den publicerade forskningen om livmodertransplantationer under det senaste decenniet. Men de är inte först när det gäller att utföra ingreppet på en kvinna. Den första operationen skedde redan år 2000 i Saudiarabien. Kirurger vid Kung Fahad-sjukhuset i Jedda övade sig på sexton babianer och två getter, innan de transplanterade en livmoder från en levande donator till en 26-årig kvinna som hade förlorat sin livmoder i samband med blödningar vid en förlossning. Under tre månader såg allt bra ut. Sedan drabbades kvinnan av framfall på grund av en blodpropp i livmodern. De saudiska kirurgerna blev tvungna att ta bort det nya organet. Trots bakslaget skriver de i sin slutrapport att metoden kan bli användbar i samhällen som inte accepterar surrogatmoderskap av etiska eller religiösa skäl. Ytterligare en operation har gjorts, i Turkiet. Plastikkirurgen Ömer Özkan – som bland annat har genomfört Turkiets första dubbla handtransplantation – opererade in en livmoder från en död donator på en 21 år gammal kvinna i augusti förra året. I ett mejl skriver Ömer Özkan att han inom kort kommer att försöka starta en graviditet genom provrörsbefruktning, och att allt ser okej ut så här långt. Forskning om livmodertransplantationer pågår även i bland annat USA, Storbritannien, Frankrike, Kina och Japan. – Mitt tips är att man kommer att göra detta på flera andra ställen i världen inom ett år, säger Mats Brännström. Han understryker att han inte strävar efter att komma först och gå till historien som en ny Robert Edwards. Målet är i stället att lägga den vetenskapliga grunden för metoden. Men prestige är en självklar del av projektet. Samma dag som Robert Edwards fick 2010 års Nobelpris i medicin skickade Sahlgrenska akademin ut ett pressmeddelande om priset – och berättade samtidigt att Mats Brännström och hans medarbetare nyligen tagit ett steg ”som kan leda till världens första lyckade transplantation av en mänsklig livmoder”. I september, när de två första transplantationerna var gjorda, ordnade akademin en presskonferens och servade journalisterna med dussintals bilder och filmklipp från transplantationer, fria att använda i nyhetsrapporteringen. Projektet har mött hård kritik. Lars Hamberger, fertilitetsläkaren som utförde Sveriges första provrörsbefruktning, har i flera tidningsartiklar dömt ut livmodertransplantationerna som extremt komplicerade och riskfyllda. Han menar att surrogatmoderskap är en betydligt enklare, säkrare och billigare metod. Till saken hör att Lars Hamberger och Mats Brännström har en lång historia av akademiska fejder om anställningar och karriärmöjligheter. Mer nyanserad kritik kommer från Jan Wahlström, klinisk genetiker och före detta medlem av Statens medicinsk–etiska råd. Han berömmer Göteborgsforskarna för deras vetenskapligt strikta arbetsmetoder, men är samtidigt orolig för att barn som föds ur en transplanterad livmoder skulle kunna drabbas av sjukdomar senare i livet. Jan Wahlström menar att surrogatmoderskap är ett bättre alternativ för en kvinna utan livmoder som längtar efter ett biologiskt barn. – Det känns mindre äventyrligt när det gäller medicinska risker för den gravida kvinnan, och framför allt för barnet, säger Jan Wahlström. Det blev också vad Åsa och hennes man kom fram till. Hon funderade, läste och diskuterade med sina närmaste och med en annan kvinna som också saknar en fungerande livmoder. Till slut valde de att inte försöka komma med i experimentet som pågår vid Sahlgrenska. – En transplantation känns som ett stort ingrepp. För mig som har förlorat ett barn skulle det vara svårt att stå ut med tankarna på allt som skulle kunna gå fel, säger hon. I stället beslutade hon tillsammans med sin man att försöka få kontakt med en surrogatmamma som skulle kunna bära deras biologiska barn – fullt medvetna om att även den vägen innehåller etiska problem. En surrogatmamma tar de risker som en graviditet alltid medför, och ska sedan lämna bort barnet. Som regel får hon ersättning. Det leder till diskussioner om att ekonomiskt utsatta kvinnor utnyttjas. I Sverige är surrogatmoderskap förbjudet, men i praktiken är det möjligt att anlita en kvinna i till exempel USA, Ukraina eller Indien. Åsa och hennes man var angelägna om att inte bidra till att någon ser surrogatmoderskapet som sin enda utväg ur en desperat ekonomisk situation. – När man en gång ska berätta för sitt barn hur det kom till, så vill man känna att man kan stå för det man har gjort, säger hon. De fick kontakt med en kvinna i USA via en förmedling som kräver att surrogatmammorna ska ha tillräckligt bra inkomster för att inte vara tvingade att ställa upp på grund av ersättningen. Åsa och hennes man har träffat kvinnan i flera omgångar. Efter en provrörsbefruktning är hon nu gravid. De mejlar varandra flera gånger i veckan och ses på Skype. Nyligen har de firat thanksgiving – en viktig familjehögtid i USA – tillsammans med surrogatmamman och hennes familj. Om det hade varit tillåtet att anlita en kvinna i Sverige skulle de ha gjort det, och möjligen är en ändring på väg. I våras beslutade riksdagen att ge regeringen i uppdrag att utreda frågan förutsättningslöst, trots protester från kristdemokraterna och vänsterpartiet. Utredningen har ännu inte kommit i gång och den väntas arbeta under flera år. Så småningom kan även livmodertransplantationer bli en politisk fråga. Operationerna i Göteborg är än så länge ett forskningsprojekt, i huvudsak bekostat av en donation från en fond kopplad till rederiet Stena line. Men om det visar sig att transplantationerna fungerar kan de bli efterfrågade inom vården. Mats Brännström räknar med att hela behandlingen kostar ungefär 300 000 kronor. Det är tio gånger mer än en vanlig provrörsbefruktning – som landstingen i dag försöker ransonera för att spara pengar. Priset för en ny behandling är en viktig del av den moraliska diskussionen, anser Nils-Eric Sahlin, professor i medicinsk etik vid Lunds universitet. – Det verkar inte troligt att landstingen kommer att få en massa nya pengar framöver. Så varifrån ska pengarna tas? Ska de tas från cancersjuka barn? Eller från multisjuka äldre? Någonstans måste vi hitta dem, säger han. Nils-Eric Sahlin tycker att den regionala etikprövningsnämnden i Göteborg gjorde fel när den godkände experimenten, eftersom han inte kan se hur nyttan av ett få ett eget biologiskt barn kan väga upp alla de olika risker som transplantationerna innebär. – Vi behöver lyfta blicken och se att det finns oerhört många barn i världen som far illa och behöver bra föräldrar, säger han. Samtidigt är adoptionsköerna långa. Längtande par väntar år efter år med stigande oro för att till slut få besked om att de har blivit för gamla för att anses lämpliga. – Men då är det ju något fel på adoptionssystemet, och då måste vi hitta en lösning på det, säger Nils-Eric Sahlin.