Kampen mot ebola

Maria, en kvinna i tjugoårsåldern, och hennes ettåriga son blev inlagda på fältsjukhuset Elwa 3 i den södra delen av Liberias huvudstad Monrovia i höstas. Båda hade ebola med feber och kräkningar. Efter ett dygn dog bebisen. Maria överlevde infektionen, men blev så svårt deprimerad att hon slutade äta.

Efter några dagar hamnade en arton månader gammal pojke som blivit föräldralös på grund av ebola i sängen bredvid.

Den svenske läkaren Fredrik Rücker var där och arbetade för Läkare utan gränser. Han hade ansvar för sextio patienter på världens största fältsjukhus för ebolasmittade.

– Jag var orolig både för kvinnan och för det lilla barnet, säger han.

På grund av hettan och kravet på skyddsdräkt kunde han inte vara hos patienterna i mer än en timme åt gången. All personal jobbade för fullt med att rädda liv. Ingen hade möjlighet att ge den lilla pojken så mycket tröst och omsorg som han behövde.

– En dag när jag kom in såg jag att Maria tog hand om honom, och hon gjorde det på ett jättefint sätt, säger Fredrik Rücker.

Hon ville mata barnet och bad att få en flaska med välling.

– Det var ett starkt ögonblick. När jag såg henne le började jag gråta i min skyddsmask.

Fredrik Rücker berättar att många patienter på bättringsvägen i väntan på att bli friskförklarade hjälper sina svårt sjuka medpatienter. Det är inte så det brukar gå till på infektionskliniker i Sverige, men under ebolaepidemin spelar överlevarna en viktig roll.

Det finns gott om exempel på tidigare patienter som återvänder till ebolakliniker för att hjälpa till i vården. Där måste de följa strikta säkerhetsrutiner för att inte ta med sig smittan när de går hem från jobbet, men risken för att de själva ska bli sjuka på nytt är minimal.

– Det finns inget känt fall där någon som överlevt ebola har blivit smittad igen, säger Johan van Griensven, infektionsläkare vid Tropikmedicinska institutet i Antwerpen, Belgien.

Överlevarna har antikroppar mot viruset. Data från tidigare utbrott visar att de finns kvar i minst tio år. Därför har blodplasma från överlevare använts i experimentella behandlingar av ebolasmittade vid sjukhus i Europa och USA. Nyligen startade ett stort försök för att utvärdera metoden i Guinea. Johan van Griensven leder projektet.

– En viktig fråga handlar om att förhindra att transfusioner sprider andra infektioner, säger han.

Flera hundra ebolasmittade kommer att få antingen blod eller plasma från överlevare. Blodet ska screenas för att utesluta bland annat hiv, hepatit, syfilis och malaria. Studien väntas vara klar i mars. Johan van Griensven och hans medarbetare hoppas att den ska leda till att transfusioner blir en säker och effektiv behandling mot ebola i stor skala.

För friska personer som riskerar att bli smittade är vacciner det bästa alternativet. Principen är enkel. Rent biologiskt finns en tydlig parallell till världens allra första vaccin.

Den 14 maj år 1796 ympade den brittiske läkaren Edward Jenner en åttaårig pojke med kokoppor. Jenner visste att mjölkerskor som haft kokoppor – en lindrig sjukdom – var skyddade mot de livsfarliga smittkopporna. Sex veckor senare försökte Jenner smitta pojken med smittkoppor. Turligt nog blev han inte sjuk. Vaccinationen fungerade.

I dag finns det fem kända stammar av ebola. Fyra av dem kommer från Afrika och är livsfarliga för människor. Den femte, reston ebolavirus, slog till år 1989 bland krabbmakaker som satt i karantän i Reston nära USA:s huvudstad Washington DC. Aporna var importerade som försöksdjur från Filippinerna. De blev svårt sjuka. Samtidigt klarade sig personalen. Fyra människor blev infekterade utan att visa några symtom alls. Däremot fick de antikroppar mot viruset.

Forskare har spekulerat över att det ”snälla” restonviruset skulle kunna fungera som vaccin mot andra ebolastammar. Men idén kommer knappast att användas i praktiken.

Om tusentals människor får ett sådant vaccin kanske det visar sig att somliga blir sjuka av det. Dessutom kan restonviruset liksom övriga stammar av ebola lätt byta skepnad.

Kokoppor och smittkoppor orsakas av virus med relativt stabil arvsmassa i form av dna. Ebolavirusens arvsmassa består i stället av den besläktade nukleinsyran rna, som är mer benägen att förändra sig. Det betyder att restonviruset skulle kunna mutera till något farligare.

– Den risken kan man inte ta, säger Ali Mirazimi, virolog på Folkhälsomyndigheten.

I stället har forskare utvecklat flera experimentella vacciner med hjälp av genteknik. Världshälsoorganisationen, WHO, har valt ut de två som verkar mest lovande. De testas på frivilliga försökspersoner i bland annat USA, Storbritannien, Tyskland, Schweiz, Mali, Gabon och Kenya.

Det ena vaccinet är från USA och består av ett försvagat förkylningsvirus extrautrustat med en gen från ebola. Inne i kroppen kan viruset inte föröka sig. Inledande försök på människor har gett lovande resultat.

Det andra vaccinet är utvecklat av forskare i Kanada som har fört in en ebola-gen i viruset som normalt smittar hästar, grisar och kor. Det kanadensiska vaccinet förökar sig i kroppen och anses därför kunna aktivera immunsystemet till ett mer långsiktigt skydd mot ebola.

Om de fortsatta testerna faller väl ut kan vårdpersonal i eboladrabbade länder få vaccin under första kvartalet 2015.

De experimentella vaccinerna är konstruerade för att lära kroppens immunsystem att känna igen vissa molekyler utanpå ebolaviruset.

Ebola tillhör den mycket udda virusfamiljen filovirus. På bilder tagna med elektronmikroskop är det lätt att känna igen ett filovirus på grund av formen.

Alla andra kända virusarter är mer eller mindre runda. Vissa skyddar sig med en kemiskt stabil kapsel av proteiner sammanfogade som en kristall med tjugo regelbundna sidor.

Filovirus är ett slående undantag. De slingrar sig som trådar (filum på latin). Det fettrika höljet är skört. Personalen på sjukhus som vårdar patienter med ebola tvättar sig själva och sin utrustning med en vattenlösning som innehåller natriumhypoklorit, det aktiva ämnet i klorin. Det går också att förstöra filovirus med ultraviolett strålning och lösningsmedel som löser fett.

Inne i kroppen är det desto svårare att hejda ebolaviruset. Med bara sju gener i sin arvsmassa tränger det in i värdcellen och tvingar den att tillverka nya proteiner. Ett par av proteinerna hämmar signalämnen i kroppen som ska larma immunsystemet vid en infektion. Och ett så kallat glykoprotein (en kombination av protein och socker) sätter sig i höljet utanpå nya viruspartiklar och hjälper dem att tränga in i andra celler.

För att ytterligare förvirra immunsystemet ser viruset till att infekterade celler pumpar ut ett överskott av glykoprotein i blodet. Där fungerar det som lockbete för antikroppar som annars skulle ge sig på viruset.

Det första filoviruset upptäcktes år 1967 i den tyska staden Marburg. Anställda vid ett laboratorium där drabbades av blödarfeber efter att ha hanterat organ från grågröna markattor importerade från Uganda. Ytterligare fall dök upp i Frankfurt, och i dåvarande Jugoslaviens huvudstad Belgrad. Sammanlagt 31 personer blev smittade av marburgviruset. Sju dog.

Alla de övriga medlemmarna i familjen filovirus är olika stammar av ebola. År 1976 startade utbrott nästan samtidigt i två centralafrikanska stater som numera heter Sydsudan (tidigare en del av Sudan) respektive Kongo-Kinshasa (eller Demokratiska republiken Kongo, tidigare Zaire). Virusets namn kommer från den närbelägna Ebolafloden.

Sedan dess har människor främst i Centralafrika drabbats av sporadiska utbrott med allt från enstaka till flera hundra smittade. Inget av utbrotten kommer i närheten av den pågående epidemin. Redan i augusti hade den kostat fler människor livet än alla tidigare utbrott av ebola tillsammans.

– Det har sannolikt flera orsaker, säger Ali Mirazimi, som har arbetat i Afrika och själv odlat ebolavirus i ett högsäkerhetslaboratorium.

Det dröjde månader innan någon begrep att ett utbrott hade börjat i Guinea. Sjukvården i regionen fungerar dåligt och människor är misstänksamma mot myndigheter efter decennier av korruption och vanstyre. Det är också möjligt att någon förändring av viruset har förvärrat situationen.

Forskarna tror att flera arter av fruktätande fladdermöss i Afrika kan vara infekterade utan att bli sjuka. För schimpanser och gorillor är ebola ungefär lika dödligt som för oss människor.

Det senaste utbrottet började för ett år sedan utanför byn Meliandou i södra Guinea, nära gränsen mot Liberia. Sannolikt var det en fladdermus som på något sätt smittade ”patient noll”, den tvåårige pojken Emile. Annandag jul år 2013 fick han plötsligt hög feber. Två dagar senare var han död.

Under nästan tre månader fortsatte smittan att spridas innan det stod klart vilket virus som härjade. Många symtom liknar malaria och andra infektioner i området, som aldrig tidigare varit drabbat av ebola.

Viruset tar sig in i kroppen via slemhinnor eller småsår. I laboratorieförsök har apor blivit smittade av virus i form av en aerosol. Det är inte belagt att någon människa blivit smittad av luftburet virus, men det går inte att utesluta en sådan risk.

Först angriper viruset vita blodkroppar. Via lymfsystemet tränger det in i levern och mjälten, och därifrån vidare till resten av kroppen.

Det finns flera experimentella preparat som skulle kunna slå ut viruset i kroppen, men än så länge är inget godkänt. Smittade hjälparbetare fick tidigt under utbrottet en blandning av tre slags konstgjorda antikroppar som kallas Zmapp. Tyvärr är det svårt att snabbt tillverka stora mängder av antikropparna eftersom de utvinns ur bladen på genförändrade tobaksplantor.

Ett par preparat består av rna-molekyler skräddarsydda för att slå ut specifika delar av virusets arvsmassa. Djurförsök har gett lovande resultat, men läkemedel av den sorten är relativt krångliga att tillverka och därför dyra.

Sannolikt kommer mediciner i form av mindre molekyler att kunna användas snabbare. En av de hetaste kandidaterna heter BCX4430 och liknar en av byggstenarna som ingår i rna-molekyler. Ämnet bildar grus i maskineriet som viruset använder för att göra nya kopior av sin arvsmassa.

Strax innan ebola började spridas i Västafrika rapporterade amerikanska forskare att BCX4430 biter på ebola hos råttor, och dessutom botar makaker från marburgvirus. Just nu pågår kliniska försök på friska försökspersoner.

Forskare och pengar från den amerikanska militären står för en stor del av arbetet med att utveckla mediciner mot ebola.

– Vi har främst varit intresserade av att hitta motmedel mot ebola och liknande virus som skydd mot en attack av bioterrorister, säger Travis Warren, molekylärbiolog vid den amerikanska arméns forskningsinstitut för infektionssjukdomar (USAMRIID) i Fort Detrick.

Han är en av forskarna som har testat BCX4430 mot ebola och andra virus. Ett liknande preparat, favipiravir, är sedan i mars godkänt mot vanlig influensa i Japan. I maj rapporterade tyska forskare att favipiravir botar ebola hos möss. Det står redan klart att medicinen inte har några allvarliga biverkningar, men det behövs ytterligare försök på människor för att avgöra hur effektiv den är mot ebolaviruset.

Längre ner på listan över läkemedel som möjligen biter på ebola finns amiodaron, en halvsekelgammal medicin mot oregelbunden hjärtrytm.

– Medicinen hindrar viruset från att tränga in i cellerna, säger Ali Mirazimi.

Han ingår i en forskargrupp som försöker ta reda på exakt hur detta går till. Än så länge handlar det om försök på odlade celler i provrör.

Även ett läkemedel som redan är godkänt måste testas noga innan det kan användas mot en ny sjukdom. I vanliga fall kräver prövningar av läkemedel månader och år för att uppfylla alla säkerhetskrav.

Under en epidemi ändras förutsättningarna. Läkare utan gränser kräver att läkemedelsbolag börjar tillverka experimentella preparat i stor skala redan innan de kliniska testerna är klara för att vinna tid. Organisationen, som hittills enbart gett vård i nödsituationer, har för första gången bestämt sig för att delta i kliniska tester av nya behandlingar.

– Situationen är oacceptabel, så vi har en skyldighet att hjälpa till med tester, säger Bertrand Draguez, medicinsk chef på Läkare utan gränser.

Vid tre av organisationens sjukhus i Västafrika pågår försök med blod och blodplasma från överlevare, samt antivirala mediciner. Men läkarna kommer att göra vissa avsteg från den rika världens krav på vetenskaplig metodik.

– Under ett utbrott av en så dödlig sjukdom kan man inte använda placebo. Det vore oetiskt, säger Bertrand Draguez.

I stället kommer man att försöka mäta effekten bland annat genom att se om dödligheten minskar på sjukhusen när behandlingarna börjar användas. Rent vetenskapligt är det ett sämre alternativ, men nödvändigt för att behålla patienternas förtroende, enligt Bertrand Draguez.

En annan svårighet gäller vårdpersonalens tid. Den kliniska forskningen kräver blodprover och annan uppföljning för att mäta effekten av experimentella behandlingar. Samtidigt har de som arbetar på ebolaklinikerna svårt att hinna med sitt jobb.

– En medicin mot viruset skulle vara jättebra, säger den svenske läkaren Fredrik Rücker.

Men han understryker att vätskeersättning, dropp och antibiotika mot andra infektioner också räddar liv. Det visar forskning i Europa, och det kunde Fredrik Rücker se med egna ögon under sin månad på ett sjukhus i Monrovia. Omvårdnaden spelar stor roll. Enkla saker som hygien och någon att hålla i handen hjälper patienter att behålla sitt lugn och sin värdighet.

– Det är förstås svårt att se allt lidande, hela familjer som går under. Men mitt i alltihop inser man att det faktiskt går att göra skillnad. Det är något jag ändå vill förmedla, säger Fredrik Rücker.

För Maria och den lilla pojken gick det bra. Båda blev friska och kunde skrivas ut.

Fler hotfulla virussjukdomar

Med facit i hand är det uppenbart att forskningen om läkemedel mot ebola har varit eftersatt. Samtidigt är ebolaviruset bara ett i en lång rad virus som i värsta fall kan ge dödliga epidemier. Ali Mirazimi, virolog på Folkhälsomyndigheten, påminner om att det behövs både vacciner och mer effektiva mediciner mot följande virus:

• Krim-Kongo blödarfebervirus. Sprids med fästingar i stora delar av världen, inklusive södra och östra Europa. Dödlighet: 9 till 50 procent*.
• Lassafebervirus. Finns hos gnagare i Västafrika. Dödlighet: 15 till 20 procent*. Den antivirala medicinen ribavirin är effektiv om den ges tidigt.
• Nipahvirus. Känd hos grisar i Malaysia och Singapore, samt hos fladdermöss i Bangladesh och Indien. Dödlighet: 40 procent*.
• Hendravirus. Finns hos flygande hundar i Australien. Dödlighet: 57 procent*.

*gäller patienter som vårdas på sjukhus

Fakta om ebola

• Inkubationstiden varierar mellan två dagar och tre veckor, men åtta till tio dagar är vanligast.
• En infekterad person blir smittsam först när sjukdomen bryter ut.
• Tidiga symtom är feber, svår huvudvärk, trötthet och muskelsmärtor.
• Efter några dagar kommer kräkningar och diarré, utmattning och magsmärtor. Blödningar drabbar knappt en femtedel av patienterna under det pågående utbrottet.
• Dödligheten i det pågående utbrottet är cirka 50 procent.
• Den som tillfrisknar är inte längre smittsam, men hos män kan viruset finnas kvar i sperma i upp till tre månader.
• Det finns fem olika stammar av viruset: Bundibugyo, Ivory Coast, Reston, Sudan och Zaire. Det pågående utbrottet består av Zaire-stammen, som nyligen fick sitt namn ändrat till bara Ebola.