Psykoterapi kan öka plågorna

När det gäller mediciner finns massor av information om biverkningar. Det är bara att ta en titt på den lilla lappen som enligt Läkemedelsverkets krav ligger inknölad i alla läkemedelsförpackningar.

Alvedon är en vanlig huvudvärkstablett. Texten på den så kallade bipacksedeln består till mer än hälften av varningar för biverkningar, risker vid överdosering och andra komplikationer. För malariamedlet Lariam – känt för komplicerade biverkningar – är motsvarande andel hela tre fjärdedelar. Ett särskilt avsnitt förklarar att medicinen kan vara farlig för patienter med nedsatt leverfunktion eller psykiatriska sjukdomar som depression, ångest eller schizofreni.

Men när det gäller behandlingar med psykoterapi är det betydligt svårare att hitta information om oönskade effekter. Först under de senaste åren har forskningen om psykoterapins biverkningar kommit igång på allvar.

– Jag tror att det beror på en föreställning om att en psykologisk behandling bara handlar om samtal, och att samtal inte kan ha några skadliga effekter, säger Alexander Rozental, legitimerad psykolog och forskare på institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet i Stockholm.

För ett par år sedan skrev han en doktorsavhandling om risker med kognitiv beteendeterapi via nätet mot bland annat social fobi. Numera forskar han mer allmänt om negativa följder av olika terapiformer. Problemen kan handla om allt från att de ursprungliga symtomen blir värre till att patienten drabbas av helt nya svårigheter.

I värsta fall kan terapi vara förödande, till och med dödlig. Ett uppmärksammat fall gäller Candace Newmaker, en tioårig flicka som avled i Colorado, USA, år 2000. Hon genomgick en alternativ behandlingsform som kallas ”rebirthing”. Metoden saknar stöd i seriös vetenskap. Den går ut på att patienten ska återuppleva sin egen födelse och därefter knyta an på ett bättre sätt till sina närmaste.

Candace Newmaker var enligt sin adoptivmamma ett oregerligt barn som välte möbler under timslånga vredesutbrott. Under behandlingen blev hon inlindad i en filt. Fyra vuxna personer pressade henne mot golvet i ett försök att efterlikna en födelseprocess. När de till slut lindade upp filten var Candace blå av syrebrist. Hon fördes till sjukhus och dog följande dag av sina skador.

De inblandade terapeuterna hade förstås goda avsikter. Trots det innebar behandlingen att flickan torterades till döds. Händelsen är ett extremfall, en tragisk följd av en terapiform långt utanför den etablerade vården. Men det finns åtskilliga exempel på att goda avsikter lett till dåliga resultat.

Debriefing är en typ av terapi som ska lindra följderna av olyckor, sexuella övergrepp, krig eller andra traumatiska upplevelser. Flera studier har visat att människor som blivit debriefade drabbas hårdare av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) än de som fått vara i fred.

Även behandlingar som i genomsnitt hjälper folk att läka kan i vissa fall ha motsatt effekt. Det visar studier av människor med vanliga diagnoser som depression eller olika former av ångest.

– En tumregel är att mellan 5 och 10 procent försämras. Drygt hälften blir bättre och resten förblir oförändrade, säger Alexander Rozental.

Han berättar också att de som blir sämre har vissa gemensamma kännetecken. De är till övervägande del män, de är yngre, saknar högre utbildning och lever ensamma. Däremot verkar typen av terapi spela mindre roll i sammanhanget.

Historiskt har forskningen om psykoterapi i huvudsak handlat om att belägga positiva effekter.

– Det är begripligt. Det är ju roligare att kunna säga ’titta vilka fina resultat jag fick’ än att leta upp en massa problem, säger Per Carlbring, professor i klinisk psykologi vid Stockholms universitet.

Han är en av Sveriges pionjärer inom forskningen om psykoterapins negativa effekter och samarbetar med sin tidigare doktorand Alexander Rozental.

Det äldsta vetenskapliga belägget för att insatser som inbegriper terapi kan slå bakut kommer från The Cambridge-Somerville youth study som startade år 1939. Metodmässigt var experimentet välgjort. Drygt 500 pojkar upp till 13 år gamla placerade på barnhem utanför Boston i USA fick antingen behandling eller hamnade i en kontrollgrupp utan några insatser. Behandlingen bestod bland annat av gruppsamtal, stödundervisning och deltagande i sommarkollo.

Resultaten var nedslående. Uppföljningar under flera decennier visar att de som fick behandling klarade sig sämre än kontrollgruppen. Andelen återfallsförbrytare var större, fler blev alkoholister och fler dog i unga år. De trivdes också sämre med sina jobb och fick fler symtom på mental ohälsa.

Forskarna vet inte exakt vad bakslaget berodde på, men spekulerar i att pojkarna kände sig stigmatiserade av att ingå i programmet, och att de kan ha blivit påverkade av att finnas i en grupp med andra utsatta barn.

Psykoterapin har alltid varit ifrågasatt. På 1950-talet pågick en stor debatt om huruvida den har någon effekt över huvud taget. Den tongivande psykologen, Hans Eysenck, verksam i Storbritannien, hävdade att alla dåtidens terapier var verkningslösa. Han menade att alla förbättringar beror på att människor repar sig spontant från psykisk ohälsa – oavsett om de får behandling eller inte.

Den amerikanske psykologen Allen Bergin hade en annan uppfattning. Han sammanställde den tillgängliga forskningen och kom fram till att behandlingen faktiskt påverkar patienterna. En del blir bättre, några förblir oförändrade och somliga blir sämre. Han drog slutsatsen att terapi fungerar. Samtidigt blev hans sammanställning en viktig utgångspunkt för forskning om negativa effekter av psykoterapi.

Det är ett litet forskningsfält, men aktiviteten började öka för ett tiotal år sedan i samband med att flera inflytelserika psykologer skrev artiklar i vetenskapliga tidskrifter om att det var dags att ta oönskade effekter på allvar. Utgångspunkten var en tanke som alltid varit självklar bland medicinare: Om en behandling är tillräckligt kraftfull för att göra nytta, så kan den också vara tillräckligt kraftfull för att vara skadlig.

Forskare som genomför kliniska studier av läkemedel är tvingade att mäta både önskade effekter och eventuella biverkningar. Det är ett krav från myndigheter som registrerar och godkänner läkemedel. Att göra samma typ av studier med psykoterapi är mer komplicerat.

Ett läkemedel innehåller som regel ett specifikt verksamt ämne, en väl definierad molekyl i en given dos. Psykoterapin är svårare att definiera. Per Carlbring har skrivit Nationalencyklopedins artikel om kognitiv beteendeterapi (KBT), en av psykoterapins många inriktningar. Han beskriver det som ett paraplybegrepp.

– Vad KBT är kan skilja sig otroligt mycket åt mellan olika utövare, säger han.

Därför är terapins verksamma ingredienser svårfångade. Och vad ska de jämföras med?

De bästa studierna av läkemedel jämför effekten av den verksamma ingrediensen med placebo i form av sockerpiller. Lotten avgör vem som får riktig medicin och vem som får placebo. Så länge studien pågår vet varken patienten eller den behandlande läkaren hur det ligger till, allt för att minska risken för att förväntningarna ska färga resultatet.

Psykologer brottas med frågan om vad terapins motsvarighet till ett sockerpiller skulle kunna vara. Terapi på låtsas?

En vanlig lösning är att helt enkelt placera kontrollgruppen på en väntelista för behandling. Men det är förstås något annat än att hålla patienter ovetande om huruvida de får placebo eller inte. En studie med väntelista kan aldrig utesluta att något som uppfattas som en oönskad effekt i själva verket beror på hur patienten tänker om sin behandling. Det är helt klart svårare att forska om psykoterapi än om läkemedel.

Det är inte ens självklart vem som ska avgöra hur bra en behandling med psykoterapi fungerar. Som exempel nämner Alexander Rozental en patient som får hjälp att bli bättre på självhävdelse – att stå upp för sig själv och sluta säga ja till allt bara för att vara omgivningen till lags. Patienten är nöjd med resultatet, liksom terapeuten.

– Sedan kan det finnas folk runt omkring med en annan åsikt, kanske en partner eller en chef som tycker att utvecklingen är förfärlig, säger han.

Det vanliga är dock att en psykoterapeut bedömer resultatet av en behandling med fokus på patienten. Problemet är att terapeuternas magkänsla ofta leder fel. Forskning visar att de regelmässigt överskattar förbättringar och underskattar försämringar. I en studie kunde bara en femtedel av psykoterapeuterna med hjälp av sin kliniska bedömning upptäcka patienter som blivit sämre under behandlingen.

– De tänker sig att de kan avgöra när en patient blir sämre, men så är det inte, säger Alexander Rozental.

Därför anser han att psykologer och psykoterapeuter oftare borde använda systematiska mätmetoder för att ta reda på hur patienterna mår.

Tillsammans med Per Carlbring och andra forskare har han utvecklat en enkät med frågor om negativa händelser och effekter av psykologisk behandling, till exempel problem med sömnen, självmordstankar eller beroende av själva behandlingen. Drygt hälften av patienterna i en ny studie upplevde minst en negativ effekt under behandlingen.

– Jag tänker att det är helt normalt. Att uppleva vissa saker som jobbiga är en naturlig del av att gå i terapi. Det är jobbigt att ta itu med saker som man kanske undvikit under lång tid. Det kan vara tankar som man har försökt hålla sig borta från, situationer man har undvikit eller livsval man inte vågat göra. Och så ber vi patienten att göra annorlunda. Det kan bli jättejobbigt, säger Alexander Rozental.

Det verkar alltså som om psykoterapi i vissa lägen måste göra ont. På den punkten skiljer den sig från behandling med läkemedel mot till exempel huvudvärk eller malaria.

Alexander Rozental understryker värdet av att kontinuerligt mäta effekterna av psykoterapi, både för att justera behandlingen för dem som blir sämre och för att fånga upp oönskade effekter, som i värsta fall leder till att patienter ger upp och avbryter behandlingen. Men det är ett svårt jobb. Ett av många vetenskapliga problem är att mätandet i sig kan påverka det som ska mätas. Den som väljer svarsalternativ på en lista med oönskade effekter kanske mår sämre av att fundera över terapins tänkbara risker.

– Det är något vi kommer att titta på i ett kommande projekt, säger Alexander Rozental.

Forskarna planerar också att djupintervjua patienter som upplever att de har blivit sämre av sin terapi mot depression, social fobi och olika ångestsymtom för att lära sig mer om orsakerna. I förlängningen kan det leda till mer effektiva behandlingar. Men forskningen befinner sig i ett tidigt skede. Det lär dröja innan psykoterapin erbjuder något som liknar pilleraskarnas utförliga bipacksedlar.