Hjärtklaffen bar på en hemlighet

”För några år sedan kom den då 75-åriga kvinnan in akut efter att ha drabbats av andnöd när hon dansade foxtrot. Hon var normalt mycket aktiv, men nu behövde hon syrgas. Det visade sig att hon drabbats av hjärtsvikt och behövde en ny hjärtklaff. En grisklaff opererades in elva dagar efter akutbesöket och en vecka senare gick hon hem.

Efter tre månader kom hon in till sjukhuset igen eftersom hon i ett par, tre veckors tid känt sig extremt trött. Det senaste dygnet hade hon även drabbats av yrsel, börjat sluddra och haft svårt att orientera sig i tid och rum. Datortomografi av hjärnan visade att hon haft en liten blodpropp och man antog att det handlade om en stroke.

Hon repade sig och fick gå hem, men två veckor senare kom hon in akut med talsvårigheter, svaghet och även 40 graders feber. Blodprover tydde på att hon hade en infektion och man misstänkte bakterieorsakad hjärnhinneinflammation, en så kallad bakteriell meningit, så hon fick antibiotika.

Hon drabbades dock inte av den nackstelhet som är ett klassiskt symtom på bakteriell meningit och prover från cerebrospinalvätskan tydde inte heller på meningit. Röntgenundersökning av hjärta och lungor såg normal ut, liksom datortomografi av hjärnan.

För att få en klarare bild av hjärtat gjordes även så kallat transesofagalekokardiografi, TEE. Då förs ultraljudsproben, det böjliga ultraljudsinstrumentet, ner genom matstrupen och det går att se hjärtat bakifrån utan revben och annat som stör. Hjärtläkaren tyckte sig se en skugga i förmaket, men var osäker. Febern gick ner och kvinnan gick hem med en antibiotikakur två dagar senare.

Fem dagar efter hemgång kom hon in igen till sjukhus med hög feber och trötthet. För mig som infektionsläkare anade jag redan när vi fick veta att hon haft tecken på proppar i hjärnan, att det handlade om infektion i hjärtklaffen, så kallad endokardit. En ny TEE-undersökning visade nu också en stor klump, 13 millimeter i diameter, som satt på den transplanterade hjärtklaffen. Att den så kallade vegetationen var så stor var allvarligt, eftersom risken finns att den lossnar och i värsta fall sätter sig i hjärnan. Det var alltså bråttom att byta ut den infekterade hjärtklaffen, men samtidigt vill hjärtläkarna helst slippa operera vid en pågående infektion. Risken är också stor att även den nya klaffen infekteras och då har man ju inte vunnit så mycket.

Det luriga var att vi inte visste vad det var för bakterie. Ur det blod som tagits vid den misstänka meningiten försökte man fortfarande odla fram bakterier. Normalt tar det någon dag, men här tog det lång tid och vi fick höra att de inte hittade några bakterier, utan bara något som såg ut som ”skräp”. Vi fick chansa på vilket slags antibiotikum vi skulle behandla med. Efter sammanlagt tio dagar hittade laboratoriet till slut bakterier i odlingarna och kunde från dem ta fram arvsmassa. Jämförelser med en databank visade att det handlade om Mycobacterium goodii, en bakterie i samma familj som de långsamväxande tuberkulosbakterierna.

Detta är första gången som det rapporterats om endokardit orsakad av denna bakterie. Vi funderade på om hjärtklaffen varit infekterad från början, men då borde vi rimligen sett flera liknande fall – i Lund sätts det in ungefär en hjärtklaff om dagen. Bakterien är vanligt förekommande i miljön och det mest troliga är att vår patient blivit infekterad vid operationen – hur sterilt man än försöker ha det är det svårt med människor i rummet. Det här fallet visar hur viktigt det är att snabbt kunna få fram om det handlar om mykobakterier vid en infektion i en protes, för att då kunna behandla med rätt antibiotikum. Varje år sätts det till exempel i Sverige in uppåt 30 000 knä- och höftledsproteser och 1 procent av dessa blir infekterade. 

Nu kunde vi ge rätt kombination av antibiotika och kvinnan fick också en ny grisklaff inopererad. Efter den operationen återhämtade hon sig snabbt. För att vara säkra på att infektionen inte kom tillbaka behandlades hon i sammanlagt fyra månader med antibiotika, och månad för månad följde vi hur det såg ut med hjälp av blododlingar. Därefter mådde hon jättebra och hade inga problem att dansa foxtrot.”