Kriminella gäng utmanar kirurger

Klockan är åtta på morgonen. I skenet från dissektionssalens lysrör ligger fyra människokroppar. De är nakna förutom operationsdukarna som täcker deras ansikte och könsorgan.

I ett vitkaklat rum intill sitter 16 kirurger i turkosgröna operationskläder på träbänkar. De har en intensiv dag framför sig här på anatomiska institutionen vid Göteborgs universitet.

Magnus Braide, professor i anatomi och före­­ståndare för Kirurgisk anatomiskt tränings­centrum, inleder med några ord om etiken. Han förklarar att de fyra kropparna där ute kommer från människor som har gett sitt samtycke till att deras kvarlevor används i dissektioner och så kallad färdighetsträning.

– Det vi ska göra är att visa dem respekt, säger han.

Tack vare donatorerna kommer kirurgerna att få träning i livräddande operationsmetoder. Kursen är utvecklad i USA och kallas Asset (Advanced surgical skills for exposure in trauma). Mycket handlar om att hitta svåråtkomliga blodkärl och stoppa blödningar som annars skulle leda till en säker död.

I kirurgiska läroböcker spelar fallstudier en viktig roll. Medicinhistoriens allra äldsta skrift om kirurgi är den cirka 3 600 år gamla fornegyptiska Edwin Smith-papyrusen. Dokumentet beskriver 48 patientfall med rubriker som ”Åtgärder för ett gapande sår i huvudet som har trängt in till benet och splittrat skallen”. Varje avsnitt tar upp möjliga undersökningsmetoder, diagnoser och behandlingsalternativ. Forskare tänker sig att författaren var militärläkare eftersom många av skadorna skulle ha kunnat uppstå på ett slagfält.

Men kirurgi är också händernas kunskap. Läroböcker och Youtube-klipp kan bara förmedla delar av de nödvändiga färdigheterna. Ända sedan hieroglyfernas tid har unga kirurger lärt sig själva hantverket genom praktiskt arbete till­sammans med erfarna kolleger. Det är vad dagens färdighetsträning här i Göteborg handlar om.

Kursen bygger på beskrivningar av 18 riktiga patienter från amerikanska sjukhus. Hälften har skottskador. Fyra har blivit huggna med kniv eller ishacka. Några har varit med om trafikolyckor, och en man fick ett djupt jack i handleden när han var full och slog näven genom ett fönster under ett gräl med sin flickvän.

En av lärarna, Peep Talving från Estland, kliver fram och presenterar dagens första fall. Han har jobbat med traumakirurgi i bland annat Los Angeles i USA och Kapstaden i Sydafrika. Liksom de övriga lärarna har han blå operationskläder på sig. Blicken är koncentrerad bakom kantiga glasögon när han levererar basfakta på engelska i högt tempo.

– En 24-årig man med en skottskada i övre bröstkorgen. Han är vaken och pratbar när han kommer till akuten.

En bildskärm visar en manlig överkropp med ett runt kulhål långt upp på den vänstra sidan av bröstkorgen. Mannen har berättat att två busar oprovocerat öppnade eld när han var på väg till söndagsskolan på sin cykel. Det där med söndagsskolan var snarast en markering av misstro mot myndighetspersoner, en uppenbar lögn eftersom skjutningen inträffade en fredagskväll.

Helt klart är dock att mannen behöver akut sjukvård. Vittnen säger att blodet från början forsade stötvis från såret. Pulsen är hög och blodtrycket lågt. Vänster arm är orörlig och domnad, handen kall och utan puls. Peep Talving frågar de bänkade kirurgerna vad som bör göras.

– Operation, svarar någon. Axillära artären.

– Bra. Då kör vi. Femton minuter!

Kirurgerna reser sig och samlas i grupper om fyra kring de fyra kropparna på rostfria operationsbord ute i dissektionssalen. Två kursdeltagare samarbetar på ena sidan, två på den andra. En i varje par har en pannlampa riktad nedåt för extra belysning. Alla har turkosgröna kläder, vita munskydd och lila skyddshandskar. En strikt koreografi. Skalpeller och pincetter glittrar i skenet från flackande pannlampor.

– Ska du eller jag? säger Robert Berglund, till vardags kirurg på Ljungby lasarett i Småland.

– Kör du, säger hans kollega Ola Hjert.

Robert Berglund lägger ett snitt genom huden på den donerade kroppen och skär långt ner i stora bröstmuskeln. Han känner sig fram med fingrarna och får tag i djupa bröstmuskeln, och sedan den axillära artären. Den är ett grovt blodkärl som ska leda syrerikt blod ut i armen.

– Där har du den! Snyggt, säger Karin Sillén, kursansvarig och sektionschef för akutkirurgi på Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Nästa steg är att strypa flödet både ovanför och nedanför det skadade området. Men det börjar bli bråttom. Patric Antonsson, sjuksköterska och traumakoordinator, är ansvarig för att hålla tidschemat under kursen:

– Fem minuter kvar. Fem minuter!

Brådskan är en del av pedagogiken. Traumakirurger måste kunna jobba snabbt i akuta lägen, inte dröja vid såret.

De båda Ljungbyläkarna har fått en lättarbetad kropp, en finlemmad kvinna utan några tecken på övervikt. Stora mängder kroppsfett kan göra det svårt att snabbt lokalisera viktiga nerver och blodkärl. Kroppen är dessutom balsamerad i en lösning av alkohol och glycerol som bevarar vävnadernas naturliga mjukhet bättre än formalin. Detta för att ge kirurgerna en så verklighetstrogen upplevelse som möjligt.

Artärernas pulserande rörelser saknas såklart hos en död människa. Och vener utan tryck faller samman och blir svåra att känna med fingertopparna. Vi befinner oss trots allt i en dissektionssal, inte på en akutmottagning med levande patienter. Här saknas också dramat av apparater som varnar när hjärtslag, andning och andra livsviktiga funktioner närmar sig kritiska nivåer. Men även här är tiden knapp. Patric Antonsson ropar igen:

– Två minuter!

Bland skalpeller, peanger, saxar och andra instrument uppradade på ett rullbord hittar Ola Hjort ett sterilt blått gummiband som han för in bakom den blottlagda artären ovanför den tänkta skottskadan. Några ögonblick senare har han fått dit ett likadant gummiband även nedanför.

– Sådärja, säger han. Nu kan man reparera det skadade kärlet i lugn och ro.

Krisen är över.

Men traumakirurger måste alltid vara beredda på nya akutlägen. Runt om i landet fortsätter skjutningarna, och antalet ökar. Det visar en studie av 4 776 patienter som hamnade i den svenska akutvården mellan åren 2012 och 2018 med vad som i statistiken kallas penetrerande skador. I klartext handlar det i första hand om attacker med skjutvapen eller kniv. Under perioden ökade skottskadorna med över 50 procent, enligt en rapport i tidskriften Frontiers in Neurology i höstas. Av de ihjälskjutna var 96,4 procent män.

Per Örtenwall, professor i kirurgi vid Göteborgs universitet och en av dagens lärare, har varit traumakirurg i närmare 30 år.

– Det är skrämmande att tröskeln för våld har sjunkit så mycket, säger han.

Under sin långa karriär har han sett det mesta när det gäller penetrerande skador. Historiskt har många rutinerade kirurger i fältet varit knutna till Försvarsmakten. Per Örtenwall har tjänstgjort i Libanon, Afghanistan och Mali. Men han har även vårdat ett tiotal skottoffer här i Göteborg, bland annat en man som blev skjuten av misstag.

– Han var redan död när han kom till sjuk­huset. Han bodde i samma trappuppgång som det till­tänka offret. Det var väl så att en inhyrd lönn­mördare tog fel. Reflektionen blev att det här kan ju hända vem som helst, säger Per Örtenwall.

Ett gängkrig mellan grupperingar i stadsdelarna Backa och Biskopsgården pågår sedan snart tio år tillbaka. Det hela sägs ha börjat när en ledare för Backagänget satt inne och en från Biskopsgården tog hans flickvän. Ett lokalt flickvänsbråk med förlorad heder verkar sedan ha vuxit till flera stadsdelar och krig om den lönsamma droghandeln. Emellanåt når konflikterna ända in i sjukhuset.

– Den sida som skjutit vill fullfölja. Den andra sidan vill att offret ska få den bästa vården. Klimatet har blivit tuffare, säger Per Örtenwall.

För att hålla obehöriga borta installerade traumaavdelningen speciella slussar vid en ombyggnad år 2015. Men hotfulla situationer uppstår fortfarande. I trängda lägen brukar personalen lämna sjukhuset genom en bakväg vid arbetspassets slut.

När det gäller traumavård skiljer sig de stora sjukhusen på många sätt från de små. Vid ett stort traumacentrum är det lättare att bibehålla kompetensen som krävs när ett komplicerat fall kommer in. Där har en allvarligt skadad patient 20 procent större chans att överleva än på ett mindre sjukhus, enligt en ofta citerad studie från USA som publicerades i New England Journal of Medicine år 2006.

Å andra sidan är tiden avgörande. Akutsjukvårdare talar om en ”gyllene timme” direkt efter olyckan. Då har insatserna som störst chans att göra nytta. Här har Ljungby­kirurgerna en poäng: Ibland är det bättre för patienten att få den mest akuta vården på nära håll i stället för att lägga den gyllene timmen på en transport till närmsta universitetssjukhus.

Allmänt sett är traumakirurgi ett sällsynt ämne i medicinens vetenskapliga tidskrifter. Orsakerna är många. Inom kirurgi är det svårt att åstadkomma den typ av kliniska experiment som används för att testa ett nytt läkemedel. I en randomiserad kontrollerad studie lottas försökspersoner till antingen någon form av behandling eller till en kontrollgrupp som får sockerpiller, placebo. Det minimerar risken för falska samband. Men placebokirurgi är sällan etiskt försvarbar, i synnerhet inte på en traumapatient i behov av ett livräddande ingrepp.

Andra discipliner tampas med liknande problem, inte minst inom samhällsvetenskaperna. Kriminologer grubblar över vad som får unga människor att söka sig till kriminella gäng. Men det är omöjligt att genomföra en randomiserad kontrollerad studie för att bena ut samspelet mellan individuella egenskaper och strukturer i samhället. Det skulle kräva att forskarna låter lotten avgöra om barn ska växa upp i utsatta områden eller i medelklassmiljö med skidresor och Dramatenbesök. Det går ju inte.

Traumakirurger måste dessutom hantera ett ständigt flöde av akuta situationer. Varje fall är unikt och patienterna befinner sig i ett minst sagt utsatt läge. Somliga är inte ens vid medvetande när de kommer till akuten. Forskningsetiska regler kräver att människor som deltar i experiment ska få information och fritt få välja om de vill delta eller inte.

– Kommer du in skjuten så är du inte i skick att fatta ett noga övervägt beslut, säger Per Örtenwall.

När någon kommer in med en skottskada kan varje sekund vara avgörande. Den mest tidspressade övningen under dagens kurs inträffar strax före lunch. Fall nummer nio. Peep Talving samlar än en gång kirurgerna på träbänkarna och går igenom alla kritiska fakta:

– En 32-årig man är skjuten i bröstet på vänster sida. Han är orolig och bråkig.

Den stora bildskärmen visar en manlig överkropp träffad av ett skott rätt i vänster bröstvårta. Konstigt nog syns inget blod.

– Pulsen försvinner, säger Peep Talving. Left anterior thoracotomy!

Den ordinerade åtgärden går ut på att öppna bröstkorgen på vänster sida för att snabbt komma åt hjärtat och de största blodkärlen. Det är ett radikalt ingrepp för att rädda livet på någon som håller på att dö av ett knivstick eller skott mot bröstkorgen. Kirurgen kan bli tvungen att stoppa blodflödet i bröstaortan för att på så sätt styra om cirkulationen från hela kroppen till bara den övre kroppshalvan. På så sätt kan hjärnan och hjärtat klara sig en stund till.

Om mycket blod har läckt ut i hjärtsäcken uppstår ett tryck som gör att hjärtat knappt orkar slå. Om hjärtat stannar är det möjligt att massera i gång det med händerna så att pulsen kommer tillbaka. Allt måste gå fort. Kursdeltagarna småspringer mot kropparna i dissektionssalen.

Karin Sillén, en av initiativtagarna till kursen, går fram till en kirurg som blivit stående några sekunder med skalpellen i handen. Rösten är barsk.

– Den där tiden som du tar nu, den finns ju inte. Du ska in snabbt. Det här tar 30 sekunder, säger hon.

Läkaren nickar bakom ansiktsmasken och skrider till verket. En människa utan blodcirkulation i hjärnan klarar sig sällan mer än fem minuter. Så det finns ingen tid att förlora.

Karin Sillén förklarar att själva operationen i det här fallet är enkel, så enkel att vem som helst skulle klara det. Det svåra är att fatta beslutet.

Kirurgerna tar hjälp av olika riktlinjer när de fattar snabba beslut, till exempel att ingreppet är motiverat om en patient kommer till akuten med penetrerande skador i bröstkorgen, ingen märkbar puls och ett systoliskt (högre) blodtryck under 60. Frågan är vilken vetenskap riktlinjerna vilar på.

– Det finns många studier där man följt upp överlevnad och livskvalitet hos olika patientgrupper, säger Karin Sillén.

Men bara i undantagsfall får traumakirurger vägledning av den mest tillförlitliga sortens experiment. Ett sådant undantag gäller ämnet tranexamsyra som minskar blödningar. I en jättestudie med över 20 000 blödande traumapatienter vid hundratals sjukhus runt om i världen fick deltagarna antingen en spruta med tranexamsyra eller placebo. Slutsatsen var tydlig: De som fått läkemedlet inom tre timmar efter en skada hade betydligt bättre chanser att överleva.

I övrigt bygger den traumakirurgiska vetenskapen till stor del på registerstudier. Forskare försöker utvärdera olika åtgärder genom att granska databaser med uppgifter om patienter.

Och så lär sig kirurger ständigt av varandra. Precis som Europas medeltida hantverksgesäller vandrade mellan olika mästare för att utvecklas i sitt yrke reser de till sjukhus i när och fjärran för att lära från de bästa i sitt fält. När det gäller penetrerande våld finns många av mästarna i Sydafrika. Karin Sillén var där under tre månader år 2017.

– En vecka på ett sydafrikanskt sjukhus motsvarar en livstid om du jobbar som vanlig kirurg här i Sverige, säger hon.

Tillsammans med sydafrikanska kolleger fick hon vara med om att vårda hundratals människor med allvarliga skott- och stickskador. Samhället är brutalt. Våldsamma överfall och rån hör till vardagen. Karin Sillén tog alltid bilen från sin tillfälliga bostad till sjukhuset mindre än 500 meter därifrån. På helgkvällar var det vanligt att människor berusade av alkohol och andra droger drabbade samman till den grad att akutmottagningens britsar tog slut och patienter blev liggande på golvet.

Traumakirurger ser mycket elände. De har ett stort ansvar och jobbar ibland under extrem tidspress. Dessutom är varje knivsår och skottskada en dyster påminnelse om människans allra sämsta sidor. Trots det är Karin Sillén hängiven sitt yrke:

– Det är något väldigt speciellt när läget är urakut och man kan hjälpa någon.

Hon nämner kontakten med patienterna. De som lever i kriminella miljöer kommer inte på återbesök, de försvinner och hör aldrig av sig. Däremot får hon mycket positiv återkoppling från andra patienter och deras anhöriga.

För Peep Talving är akutkirurgin en källa till adrenalinkickar. Den är dramatisk. En cancerkirurg planerar en operation efter en noggrann utredning med magnetkamerabilder, biopsier och samtal med kolleger inom flera specialistområden.

– Traumakirurger måste vara redo att agera direkt, säger han.

Peep Talving bor numera i Estland men har doktorerat vid Karolinska institutet i Stockholm (och är trefaldig svensk mästare i sabelfäktning). Under många år reste han runt i världen på jakt efter traumakirurgins största utmaningar. Halvt på skämt jämför han sig med en surfare på jakt efter den stora vågen.

– Vi surfar runt i Colombia, Sydafrika och andra platser och söker den där spännande kirurgin, säger han.

I Sverige är det penetrerande våldet fortfarande ovanligt, men det ökar. År 2014 hade 9 procent av patienterna som kom till Karolinska universitetssjukhusets traumaenhet skador av penetrerande våld. Sedan dess har siffran dubblerats. En betydande del beror på de kriminella gängens skjutningar och knivdåd.

– I Ljungby har vi haft knivslagsmål men inte sett något gängrelaterat våld. Ännu, kanske man ska tillägga, säger Robert Berglund under eftermiddagens fikapaus.

Han uppskattar dagens praktiska övningar – inklusive tidspressen. Det gör även andra kursdeltagare.

– Inget kan ersätta praktiskt arbete med kniven i handen, säger en allmänkirurg från Uddevalla.

– Det vi tränar på här kan bli avgörande när någon kommer in med allvarliga skada, säger en kursdeltagare från Fylkessjukehuset i norska Voss.

Hela verksamheten bygger på att människor donerat sina kroppar så att kirurger får träning i att rädda liv. Och det handlar inte bara om skjutningar i kriminella gängmiljöer. Den stora majoriteten av traumakirurgernas patienter har ramlat ner från en stege, blivit påkörd av en bil eller råkat ut för något annat som kan drabba vem som helst när som helst.

Peep Talving berättar att han nyligen var i Taiwan och höll en liknande kurs. Kirurgerna där visade sin vördnad för kropparna de arbetade med genom att kalla dem silent mentors – tysta lärare.

– Dagen avslutades med en buddistisk ceremoni med blommor och avsked i templet bredvid, säger han.

Utbildningsdagen på Sahlgrenska börjar också lida mot sitt slut. Undersköterskan Sinikka Laine sitter vid en av de donerade kropparna och syr ihop ett drygt decimeterlångt snitt på det högra smalbenet. Egentligen är det onödigt. När kursen är slut kommer kroppen att kremeras.

– Vi gör det av respekt för donatorerna, för att de ska vara så hela som möjligt, säger hon.

Konsten att dra ihop djupa sår med stygn var utbredd redan i det forntida Egypten. Världens äldsta beskrivning av kirurgiska suturer kommer från Edwin Smith-papyrusen. Även balsamerare behärskade tekniken och använde den när de förberedde avlidna kroppar inför den eviga vilan.

Nålen i Sinikka Laines hand rör sig metodiskt. Varje stygn slutar med en liten knixrörelse. Sömmen blir jämn och tät.

– Jag blir nog kvar här till niotiden i kväll skulle jag tro, säger hon.