Förlorade dofter kommer tillbaka

I januari 2020 blev det känt att ett nytt coronavirus börjat sprida sig i Wuhan-provinsen i Kina. Ett par månader senare fylldes sociala medier av berättelser om människor som helt plötsligt tappat lukt- och smaksinnet. Sökningar på termer som ”smell loss” började trenda i sökmotorn Google. Men till en början väckte luktproblemen ingen större uppmärksamhet. Många trodde att viruset störde luktsinnet med nästäppa och slemutsöndringar på samma sätt som vanliga förkylningar.

Så småningom stod det klart att det nya viruset är annorlunda. Det kan leda till en omedelbar, komplett utslagning av luktsinnet. Numera lever uppåt 20 miljoner människor med nedsatt luktsinne till följd av covid-19, enligt en uppskattning gjord av den amerikanska doftforskaren Danielle Reed.

Forskarvärlden gick samman för att möta den nya utmaningen. I slutet av mars 2020 deltog jag tillsammans med ett hundratal doft- och smakforskare i en videokonferens om de nya rapporterna. Efteråt fortsatte deltagarna att hålla kontakten via appen Slack. Bara en vecka senare hade antalet deltagare i diskussionerna ökat till närmare 500. Forskare runt om i världen tog fram en enkät som översattes till 35 språk. Jag gjorde den svenska översättningen tillsammans med mina kollegor. Vi kunde snart se hur allt fler svenskar fick svårt att känna lukter.

Enkätsvaren visade att luktsinnet hos covidpatienter dalade med i genomsnitt 80 procent. Luktsinnet försvann helt för mer än hälften av personerna med bekräftad covid-19. Det gjorde att luktsinnet blev ett särskilt starkt symtom på covid-19. Andra symtom, till exempel huvudvärk eller trötthet, förekom visserligen också hos många patienter. Men eftersom dessa symtom även förekom hos dem som hade en vanlig förkylning så var de inte lika bra markörer för just covid-19. Smaksinnet dalade också kraftigt med i genomsnitt 70 procent. Det kemiska hudsinnet, som reagerar på chilipeppar och andra heta eller stickande ämnen, gick ner ungefär hälften så mycket.

Just förlusten av smaksinne var särskilt svår att uppskatta eftersom personer ofta beskriver att de ”förlorat smaken” när det i själva verket bara är luktsinnet som gått förlorat. Vanliga virus kan leda till luktförlust, men sällan till smakförlust. Här hade vår enkät en fördel eftersom vi frågade om enskilda smaker. Vi såg att närmare hälften av covidpatienterna rapporterade att salt smak försvunnit. Salt smak brukar sällan förväxlas med dofter, så här kunde vi dra slutsatsen att det förmodligen var en verklig smaknedsättning. Och mycket riktigt bekräftade senare rapporter att covid-19 verkligen påverkar smaksinnet.

Det som gjorde luktförlusten i covid-19 annorlunda från vanliga förkylningar var dels att den var omedelbar och oftast total, dels att den inte skapade andra symtom i näsan, som svullnad och snuva. Tidningar, tv och radio rapporterade om att folk tappade luktsinnet. Men myndigheterna var långsammare. Folkhälsomyndigheten beskrev luktförlust som ett ”ovanligt” symtom – trots att det var det allra vanligaste. Världshälsoorganisationen WHO gjorde detsamma, och många länders folkhälsomyndigheter tonade ned luktsinnets roll.

Kanske trodde man att människor inte riktigt kunde bedöma om de själva förlorat luktsinnet. Luktsinnet har ju länge beskrivits som ett subjektivt sinne, och även många forskarkollegor har tyvärr spridit bilden av att vi inte har någon inblick i vår egen luktkänslighet. Det är en bild som jag tycker är överdriven. En plötslig luktförlust är tydlig för den som drabbas. Jag misstänker att det var därför som många myndigheter i stället fokuserade på symtom som feber, hosta och huvudvärk. Men jag vill tro att jag hjälpte dem att skydda allmänheten när jag på ett nästan papegojaliknande sätt upprepade för journalister att läsare och lyssnare som plötsligt förlorar luktsinnet bör isolera sig omedelbart.

Det var länge ett mysterium varför covid-19-infektionen slår så hårt på just luktsinnet. Men till sist listade forskare ut hur viruset tar sig in i kroppen. I näshålans luktslemhinna finns så kallade stödceller. De ger, som namnet vittnar om, ett fysiskt stöd i slemhinnan. De bibehåller den kemiska balansen men rensar också slemhinnan genom att ta hand om skadliga ämnen. Stödcellerna innehåller två speciella gener, och dessa gener påverkar hur cellernas yta är utformad. Coronaviruset har genom sitt spretiga hölje hittat ett sätt att binda sig fast vid dessa celler. Därifrån tar de sig in i cellerna och bryter ner dem.

När coronaviruset bryter ned stödcellerna hamnar andra celler huller om buller. Där är det svårt för nya receptorceller att hitta tillbaka med sina utskott till hjärnan. Kommunikationen bryts.

Den totala luktförlusten håller i sig olika länge för dem som drabbades. För hälften kom återhämtningen inom en dryg månad, enligt vår studie. Men variationen är stor. För vissa gick det över på några dagar. För andra har luktsinnet inte alls kommit tillbaka.

De långsiktiga konsekvenserna av covid-19 är fortfarande inte helt klarlagda. Det har visat sig vara svårt att göra förutsägelser om denna nya och gäckande sjukdom, men forskning pågår. Personalen på Danderyds sjukhus i Stockholm rekryterades till en stor studie för att kartlägga hur covid-19 drabbat personalen. Det har blivit en av de bästa svenska datakällorna under pandemin.

En tydlig lärdom är att det främst är de som haft svåra symtom vid insjuknandet som får långvariga problem. De patienter som haft svår covid-19 hade efter åtta månader betydligt fler långtidssymtom. Luktförlust, anosmi, var vanligast. Anosmi fanns hos 25 procent av dem som haft svår covid-19, men bara hos 10 procent av dem som haft lättare covid-19. Ett helt år in i undersökningen hade 6 procent av covidpatienterna kvar sin luktförlust.

Behöver vi bry oss om att coronaviruset påverkar doftsinnet? Ja, att förlora luktsinnet innebär för många en svår nedsättning i livskvaliteten. Bland personer som förlorat luktsinnet är depression och nedstämdhet mycket vanligare än bland befolkningen i allmänhet – och vanligare än bland dem som drabbats av blindhet och andra sinnesnedsättningar.

Det vanligaste problemet är att man inte längre känner någon aptit, och när man äter så får man ingen njutning; det är som att äta papp. Det betyder dock inte att personer slutar äta efter att ha förlorat doftsinnet. Även om vissa äter mindre, så äter andra mer. Doftförlusten gör det också svårt att känna när man är mätt. En så enkel sak som att laga mat åt sin familj eller åt vänner på besök blir svårt för en anosmiker.

Många patienter beskriver dessutom hur de får en förändrad relation till omvärlden och till sig själva. Att inte känna någon lukt alls från sitt hem kan göra att man inte längre känner sig hemma. Lägg till den oro de ständigt känner för att de själva luktar illa, och det är lätt att föreställa sig det lidande det innebär.

En annan oroande tanke är att viruset kanske tränger in i hjärnan. Rent teoretiskt kan det ta sig dit via tre olika vägar. Den första går genom luktreceptorerna och luktnerven. Den andra går genom vagusnerven från lungorna och tarmen. Den tredje vägen går genom blodcirkulationen och handlar om att viruset korsar blod–hjärnbarriären in i hjärnan.

Hamstrar kan få covid-19 på samma sätt som människor – genom att viruset fastnar på celler i luktslemhinnan. Det gör dem till särskilt lovande försöksdjur. De blir trötta, rufsiga i pälsen, och rör sig långsammare. Men de verkar inte dö av viruset och efter ett par veckor är alla djur friska igen.

Hamstrarnas luktsinne testas med ”begravd mat-testet” som är precis vad det låter som. Mat göms i sanden och djuren får sniffa sig fram. Hamstrarna med covid-19 misslyckas med att hitta maten, vilket de friska djuren klarar på ett par minuter. Djurens luktslemhinnor förlorar tillfälligt sina trådlika utskott vilket gör att de inte fångar upp luktmolekylerna i luften.

Forskare i Frankrike har också upptäckt att hamstrarnas luktreceptorceller blir infekterade – trots att man inte har trott att coronaviruset fastnar på deras yta. Men det mest oroväckande fyndet var att infektionen inte stannade där, utan även kunde spåras i luktbulben. Det betyder att viruset hade tagit sig in i hjärnan via luktcellerna.

Om viruset kan ta sig in i människors hjärnor via luktsinnet kan det göra stor skada. Lukthjärnan ligger centralt, och viruset behöver bara färdas några centimeter till för att komma till de områden som sparar minnen, skapar emotionella reaktioner och binder samman olika sinnesintryck. Tänk om dessa upplevelser skulle förändras på samma sätt som luktsinnet!

Det finns vissa tecken som kan tyda på att luktsinnet är en portal som kan släppa in coronaviruset i hjärnan. De som drabbats av luktförlust efter covid-19 har nämligen visat sig ha en förtunning av hjärnbarken precis i de regioner som behandlar lukter och smaker. Lukthjärnan har krympt. Men det är inte så illa som det låter. Att lukthjärnan krymper är sannolikt inte en orsak till luktförlusten utan en följd av den. När hjärnområden inte används brukar de bli förtunnade, ungefär som en muskel som inte används.

Forskare debatterar exakt hur långt coronaviruset kan ta sig in i dofthjärnan. En forskargrupp analyserade hjärnorna från personer som dött i covid-19. De fann att viruset hade tagit sig upp till luktbulben vid hjärnans undersida. Men spåren av viruset hittades bara på bulbernas utsida – inte inne i dem. Forskarna tror därför inte att viruset tar sig in i hjärnan via luktsinnet och orsakar en hjärnskada.

Även om våra hjärnor inte härbärgerar stora mängder coronavirus, så kan smittan skapa långvariga problem i luktslemhinnan. Viruset kan finnas kvar i luktreceptorerna och i omgivande celler även hos patienter som varit friska i flera månader. Vi tror gärna att infektionen följer en bestämd tidslinje: Först belägras vi av viruset, sedan vinner kroppens immunförsvar och så blir vi friska.

Men coronavirusets påverkan på luktsinnet följer en annan logik. Ibland har kroppen kontroll över viruset och då återgår luktsinnet till det normala. Sedan kan viruset göra en comeback. Det återaktiveras i luktslemhinnan och symtomen kommer tillbaka. Därför kan besvären komma och gå, till synes utan förvarning. Men under ytan pågår en lång dragkamp mellan viruset och kroppens immunförsvar.

Tecken på ett annat slags skiftande symtom dök upp i min mejlkorg under hösten 2020. Tidigare hade mejlen främst kommit från personer med nedsatt doftsinne. Nu fick jag hjärtskärande mejl från personer som återfått doftsinnet men i förvrängd, vidrig form. ”Övriga symtom försvann snabbt men det tog sex veckor innan lukt och smak kom tillbaka. När det väl kom tillbaka var oerhört mycket förändrat, en mängd saker jag brukar tycka om smakar och luktar nu illa; kaffe, choklad, vin, bär, vanilj, all parfym, tvål etc. Listan kan göras lång. Även utomhusluft (”frisk” luft) luktar illa och ibland har jag till och med svårt att dricka kranvatten.”

Hur denna så kallade parosmi uppstår är fortfarande något av ett mysterium, och det finns flera spekulativa teorier. En av dem är att parosmin inte alls uppstår i luktslemhinnan, utan i hjärnan. En kanadensisk forskargrupp hittade nämligen en patient med en skada i hjärnområdet insula, och vars luktsinne förvrängdes till äcklighet. Insula är ett område som sammanfogar dofter, smaker och de känslor som förknippas till dem. Så det är kanske inte så konstigt att skador i området kan leda till förvrängda känsloreaktioner. Men denna patient hade fått sin hjärnskada av en cancertumör, och hade inte covid-19. Hjärnteorin förblir alltså en teoretisk möjlighet, men de flesta tror inte att parosmi som orsakas av covid-19 beror på hjärnskador. Snarare handlar det om förändringar i luktslemhinnan.

Kött, kaffe, gurka, vattenmelon, paprika, jordnötter och stekt mat. Dessa födoämnen återkommer i berättelserna om covidpatienternas förvrängda luktsinne. Gemensamt för samtliga är att de innehåller doftmolekyler som vi människor är särskilt känsliga för. En teori är därför att doften av de allra mest kraftfulla molekylerna återkommer ungefär ett halvår efter den ursprungliga virusinfektionen när vår kropp till slut vinner dragkampen mot viruset, men att detta skapar en ”obalans” i dofthjärnan då alla andra molekyler som ger maten sin rika och behagliga doft fortfarande är frånvarande. Eftersom varje doft är en bukett av doftämnen kan försvagningarna störa helhetsbilden.

Kaffe och chokladdryckspulver har stor överlappning mellan molekylerna. För bajs finns det sex olika molekyler som ger förvrängda upplevelser i parosmi, och alla dessa lukter finns även som en del av lukten hos kaffe och chokladdryckspulver! Däremot kan många parosmiker inte alls känna den lukt som vanligtvis dominerar i bajs, och som de flesta tycker är så motbjudande – luktämnet skatol. Detta är anledningen till att parosmiker i vissa fall tycker att bajs har börjat lukta gott.

Luktförvrängningar är handikappande, och ännu finns ingen bot. Patienterna brukar berätta om tre olika former av lidande. Det första gäller aptiten, en minskad glädje av mat och dryck. I svåra fall av parosmi kanske det bara finns ett par sorters mat som personen kan äta utan att få kväljningar. För ett fåtal leder detta till slut till undernäring, och 30 procent förlorar vikt. Men parosmin kan också leda till mer ohälsosamma matvanor, eller att de äter mer än tidigare. Därför ser man att 15 procent faktiskt ökar i vikt efter att ha fått parosmi.

Det andra lidandet gäller nära relationer. När doften av våra barn eller vår partner slutar ge välbehag och i stället känns frånstötande är det som att leva i en mardröm. Vissa patienter berättar att de låter pojkvännen sova i soffan eftersom de inte står ut med att ha honom i närheten. Sex är uteslutet. Att känna sin partners dofter skapar främlingskap i stället för intimitet.

Och det för oss till den tredje lidandet: den ångest och depression som följer av att ständigt känna illamående inför dofter. Många patienter vittnar om att inte bli förstådda. Hur förklarar man för sin partner att man inte längre tål dennes doft? Kroppsdofterna som är så laddade och så personliga. Det uppstår en stark känsla av ensamhet när man inte längre kan dela andras doftvärldar.

En tröst för dem som drabbats av parosmi är att det oftast går över. Men det kan ta tid. När jag började få mejl från parosmiker under pandemin kontaktade jag min tidigare handledare Steven Nordin, vid Umeå universitet, för att utforska ett äldre datamaterial som plötsligt fått ny relevans. Det handlar om Betulastudien, ett stort forskningsprojekt som kartlagt minne och hälsa hos män och kvinnor i Umeå under flera decennier. Vi undersökte frågeformuläret som innehöll frågor om doftsinnet, och där fanns frågor om förvrängda lukter.

Våra resultat visar att 5 procent rapporterade parosmi när frågan ställdes kring år 2000. Fördelningen av parosmiker var oberoende av ålder, kön eller utbildningsnivå. Alla grupper hade lika hög risk att drabbas. Ej heller kunde vi se några utmärkande drag i vare sig minneskapacitet eller i luktförmåga. Hjärnan verkade fungera normalt hos parosmikerna. Det som särskilde dem från folk utan luktförvrängningar var att de rapporterade sjukdom i näsan. Detta var inte så förvånande eftersom parosmin oftast uppstår efter en virusinfektion eller annan skada i näshålan.

Det verkligt intressanta dök upp när vi undersökte hur många som återhämtade sig från sin parosmi. Resultaten visade att 83 procent hade repat sig innan nästa mätning gjordes fem år senare. Efter ytterligare fem år hade återhämtningen stigit till 90 procent. De allra flesta återfick alltså sitt normala doftsinne.

Jag vill tro att de flesta som fått parosmi under pandemin har fått en mildare variant, och att det går att leva med symtomen även om de blir långvariga. Sannolikt är de svåraste fallen av parosmi som vi fått läsa om under pandemin inte representativa för det som drabbar befolkningen i stort. Men för dem som drabbats svårt av parosmi är det naturligtvis en klen tröst att man haft ovanligt mycket otur. Förhoppningsvis kommer så småningom ett botemedel som stoppar symtomen.

Mot allmänt nedsatt luktsinne kan luktträning hjälpa. Den tyske forskaren Thomas Hummel publicerade 2009 resultaten av den första studien där människor med luktförlust ordinerats luktträning. Patienterna hade fått sniffa på citron, eukalyptus, ros och kryddnejlika i fem minuter varje morgon och kväll under tre månader. Hummel och hans kollegor fann att patienterna som lukttränat återhämtade sig bättre än de som inte lukttränat. 28 procent fick ett förbättrat luktsinne efter luktträning, att jämföra med bara 6 procent av jämförelsegruppen.

Sedan Hummels första studie har resultaten upprepats. En sammanställning från i fjol visar att 16 studier har beräknat effekten av att träna luktsinnet. Resultaten bekräftar att luktträning ökar chanserna att återhämta luktsinnet. För att vara exakt: Oddsen för återhämtning är 2,77 gånger bättre för dem som lukttränar. För dem som skadat luktsinnet vid en virusinfektion är chansen bättre än för dem som slagit i huvudet – en annan vanlig anledning till luktförlust.

Återhämtningen fungerar dock inte för alla, och den är inte hundraprocentig. De flesta som fått en långvarig luktnedsättning får leva med ett svagt luktsinne även om de lukttränar. Men skillnaden mellan ett svagt luktsinne och inget alls är stor. Doften av maten vi äter, att känna lukten av vår partners hårschampo, och kanske våra bebisars blöjor skapar några av de känslor som vi behöver för att må bra.

En av mina viktigaste uppgifter som forskare under pandemin har blivit att utveckla effektiva och roliga metoder för att träna luktsinnet. Jag samarbetar med spelforskare för att hjälpa covidpatienter att hålla motivationen uppe. Vi har skapat ett luktdatorspel som heter Exerscent. Dofter är ju inget som datorer vanligtvis hanterar. Därför har vi skapat vår egen ”spelkonsoll”. Spelet innehåller 54 små flaskor med luktämnen som brukar användas för att träna upp vinexperter, samt en liten ”speldosa” som kopplas till datorn. Luktflaskorna ser likadana ut, men på deras undersida sitter små sändare som registreras när man ställer dem på speldosan. På det sättet kan datorn veta vad du doftar på – och ställa frågor om doften. Spelet är enkelt; datorn frågar vilken lukt det är och ger dig sex olika alternativ. Du får poäng för varje rätt svar och poängen räknas ihop under spelets gång.

Det är svårare än vad man kan tro. Även de som tycker sig ha ett normalt luktsinne brukar svara rätt i bara två tredjedelar av fallen. Ofta blandar de ihop olika frukter eller blommor med varandra. Persika kan vara svår att skilja från äpple, och syrén kan misstas för liljekonvalj. Men eftersom Exerscent avslöjar det rätta svaret kan de flesta snabbt bli experter. Efter ett par veckor av dagligt spelande kan en normalkänslig näsa utvecklas till nästan perfekt träffsäkerhet.

Det allra viktigaste resultatet är att deltagarna tycker att det är roligt. Spelet engagerar stora delar av hjärnan. Det skapar en utmaning och ger belöningar i form av poäng. Spelaren får klart besked om hur doftsinnet utvecklas vecka efter vecka, och kan jämföra sin återhämtning med andras. Det finns hopp att de nya metoderna ska kunna hjälpa fler av dem som lider av ett förlorat eller förvrängt luktsinne.