Masken döljer psykopatens störda känslor

Vi utgår från att människor vill oss väl och talar sanning. Vi tror inte att folk ska ljuga oss rakt upp i ansiktet, i synnerhet inte om sådant som är lätt att avslöja. Men det finns en liten del av befolkningen som gör just det: ljuger obehindrat, ofta och mycket om stort som smått. Detta, i kombination med oräddhet, charm och vältalighet kan lura oss rakt i fördärvet.

Jag studerar människor med psykopati. En vanlig uppskattning är att de utgör mellan 0,5 och 1 procent av befolkningen. Bland dem som sitter i fängelse är andelen betydligt högre, mellan 15 och 30 procent enligt olika studier.

Folk kan förstås ha mängder av problematiska personlighetsdrag utan att uppfylla kriterierna för någon specifik diagnos. Inom psykiatrin talar man om olika personlighetssyndrom när problemen blir så allvarliga att vardagen inte går ihop; man får inte relationer att fungera, kan inte fullgöra en utbildning eller behålla ett arbete. Det finns ett lidande. Ofta är lidandet störst för den som har diagnosen, men ibland kan människor i om­givningen drabbas ännu hårdare. Så är det ofta vid det antisociala personlighetssyndromet.

Man kan säga att psykopati är en allvarligare form av det antisociala personlighetssyndromet. Formellt är psykopati inte någon diagnos, utan ett begrepp som bland annat rättspsykiatrin och kriminalvården använder för att beskriva människor med vissa gemensamma egenskaper. De utmärkande dragen är charmighet, talförhet, bedräglighet, en förmåga att manipulera och dupera sin omgivning, en grandios självbild samt förmåga att ljuga obehindrat. Vidare har dessa personer en bristande empati och är ofta orädda och impulsiva. De saknar skuldkänslor och handlar utifrån sina egna behov och mål utan omsorg om andra.

För egen del har jag alltid fascinerats av psyko­patins dubbelnatur. I mitt arbete som rättspsyki­ater har jag upplevt att samtal med en sådan person kan flyta på bra i en stundom lättsam och trevlig stämning – för att efteråt slås av att vi pratat om helt avskyvärda handlingar. En dömd mördare kan beskriva hur han avrättat sin flickvän lika sakligt och obekymrat som om han hade pratat om vad han ska laga till middag.

Vad är det som ligger bakom den sortens bete­ende? Jag har stött på individer med hög grad av psykopati som säger att ”Jag gör bara det ni andra inte vågar” eller ”Vad ska man med ett dåligt sam­vete till?” De verkar tro att andra undviker att begå brott bara för att de är rädda för att åka fast. Den moraliska och känslomässiga biten saknas. De förstår inte att de flesta av oss försöker låta bli att såra och skada andra människor, både av hänsyn till deras känslor och för att själva slippa få ångest och ont i magen av skuldkänslor.

Bristen på empati är central. De flesta forskare är överens om att empati består av flera olika delar. En viktig indelning är känslo­mässig och tankemässig empati.

Den känslomässiga empatin griper tag i kroppen. Spädbarn som hör andra spädbarn gråta kommer själva att börja gråta som ett slags känslomässig resonans. Och när vi ser någon bli rädd kommer vår egen puls att stiga automatiskt. Detta gör att vi snabbt blir varse om faror i omgivningen, vilket har ett överlevnadsvärde. På samma sätt smittar även positiva känslor. När man hör någon skratta är det lätt att dras med och känna sig glad.

Detta är skilt från den tankemässiga empatin. Den låter oss mentalt kliva in i andras situation och förstå vilka avsikter de har, något som kallas mentalisering eller theory of mind. Människor med psykopati brukar inte ha några problem med denna tankemässiga empati. Den behövs om man ska kunna lura och manipulera folk. Det som brister är i stället den känslomässiga empatin, att uppleva känslor i kroppen och därmed förstå vad andra upplever, vilket kan leda till att man helt enkelt inte bryr sig om vad andra känner.

Ett annat psykiatriskt tillstånd där vi ibland pratar om brist på empati är autismspektrumstörning. Människor med den diagnosen har svårt att se saker ur någon annans perspektiv. Hos dem är det inte det känslomässiga svaret som brister utan i första hand den tanke­mässiga empatin, vilket ger små möjligheter att manipulera andra på det sätt som är typiskt för människor med psykopati.

Fenomenet psykopati är inte nytt – kombinationen av personlighetsdrag är känd från historiska källor i många olika kulturer. En beskrivning finns redan i Gamla testamentet: ”Han fnyser åt sina fiender, han tänker: ’Inget kan få mig att falla, jag går med stadiga steg.’ Svek och våld fyller hans mun, hans tunga gömmer ondska och ofärd.” (Psaltaren 10:1)

Hur kan det komma sig att denna solospelare som struntar i andra verkar ha funnits i alla tider? Kan det finnas evolutionära förklaringar?

Tidigt i utvecklingshistorien levde människan på savannen i mindre grupper under helt andra förutsättningar än i dag. Ett sådant sam­hälle kan ha behövt en liten andel orädda och impulsdrivna individer som vågade söka upp nya platser och ta till våld och aggressivitet när det behövdes för att uppnå ett mål. I konflikter med andra grupper kan hänsynslösa och orädda ledargestalter ha skapat ett övertag. Man kan se det som en evolutionär strategi. Ett själviskt beteende kan också innebära att man sprider sina gener så mycket som möjligt, utan att stanna kvar och ta hand om sin avkomma. Detta skulle kunna förklara könsskillnaden, att vi ser dessa personlighetsdrag oftare hos män.

Detaljerade skildringar av människor med psykopati finns i ett viktigt verk från 1941, boken The mask of sanity av den amerikanske psykiatrikern Hervey Cleckley. Titeln anspelar på den dubbelnatur som psykopati innebär. Personen har en mask av normalitet, en välpolerad yta, ofta charmig och vältalig. Men bakom masken döljer sig en allvarlig känslomässig störning med brist på empati och känslomässigt djup. Hervey Cleckley skrev boken eftersom han träffade patienter som han inte tyckte passade in i dåtidens beskrivningar av psykiatriska tillstånd. I ett avslutande kapitel sammanställde han en lista med drag som utmärker dessa personer. Han lade ingen större vikt på det antisociala och kriminella beteendet. Den gjorde däremot den kanadensiske psyko­logen Robert Hare, en annan av psykopatins portalfigurer.

I början av 1990-talet publicerade Robert Hare the psychopathy checklist, en skattningsskala för psykopati. År 2003 reviderades skalan (PCL-R) och har sedan dess varit den gyllene standarden för att beskriva och mäta tillståndet. Robert Hares psykopatimodell lägger så stor tonvikt på antisociala och kriminella beteenden att det blir nästan omöjligt att uppfylla kriterierna utan att begå brott. Det är begripligt med tanke på att han tog fram skalan för att mäta psykopati hos dömda brottslingar. Dock har skalans blandning av personlighetsdrag med antisociala beteenden gett upphov till viss kritik. Frågan är om man ska betrakta det antisociala beteendet som ett kärnsymtom eller mer som en konsekvens av de psykopatiska personlighetsdragen.

Nyare modeller har tagits fram för att få instrument med tydligare fokus på den psykopatiska personligheten. Ett exempel är den så kallade triarkiska modellen som psykologen Chris Patrick vid Florida State university i USA och hans medarbetare presenterade år 2009. Modellen bygger på att det finns två olika utvecklingsvägar in i den psykopatiska personligheten. Det ligger i linje med en vanlig indelning av psykopati i två olika undergrupper.

Enligt den triarkiska modellen består psykopati av tre olika byggstenar: djärvhet, hämningslöshet och elakhet. Vilken typ av psykopati någon utvecklar är till stor del en fråga om grundläggande temperament.

En utvecklingsväg går via ett rädslolöst temperament och leder till psykopati med mycket djärvhet och elakhet, vilket kan sägas motsvara primär psykopati.

En annan väg präglas av ett besvärligt temperament med utagerande beteende. Här blir följden en personlighet av det slag som kallas sekundär psykopati.

Modellen utgår också från neurobiologiska antaganden om att dessa utvecklingsvägar berör olika områden i hjärnan. Två områden är särskilt intressanta: tinningloberna och pannloberna. I tinningloberna sitter amygdala, ett mandelformat knippe nervceller som ingår i hjärnans alarmsystem. När vi utsätts för något oväntat, skrämmande eller nytt reagerar amygdala genom att aktivera det autonoma nervsystemet. Blodtrycket höjs, pulsen stiger och musklerna spänns. Kroppen gör sig redo att strida eller fly. Stressreaktionen är blixtsnabb och nödvändig i en verkligt farlig situation. Däremot blir den dysfunktionell om stressen triggas av något ofarligt, som vid fobier.

Somliga upplever aldrig den här typen av stresspåslag. Personer med primär psykopati kan i stället beskriva att deras puls snarast sjunker i en farofylld situation. Det kan såklart vara bra. Om man arbetar som läkare, polis eller brandman kan det vara bra att kunna behålla lugnet och inte dras med av sina känslor i ett skarpt läge. Men om man helt saknar stressreaktioner kan detta leda till att man oftare än andra hamnar i problematiska och farliga situationer.

Pannloberna spelar en helt annan roll. De är bland annat viktiga för impulskontrollen, något som brister hos personer med sekundär psykopati. Förmågan att planera och att se konsekvenser är också kopplad till pannloberna. Människor med den ovanliga sjukdomen pannlobsdemens kan få symtom som liknar psykopati, ibland kallat pseudopsykopati. De som drabbas kan börja bete sig impulsivt och hämningslöst genom att till exempel snatta, anlägga eld, använda grovt språk eller ta till våld. De får också nedsatt empatisk förmåga och brister i omsorg om andra. Detta, i kombination med dålig sjukdomsinsikt och en snarast obekymrad inställning till omvärlden, leder ofta till stort lidande hos anhöriga och omgivningen.

I en pågående hjärnavbildningsstudie med magnetkamerateknik undersöker vi människor i normalbefolkningen med höga respektive låga poäng på den triarkiska modellens olika delskalor för psykopati. Vi utgår från tidigare forskning om samband mellan personlighetsdrag och aktiviteten i olika delar av hjärnan, bland annat hämningslöshet kopplat till pannloberna och oräddhet kopplat till tinningloberna. Ett område av särskilt intresse när det gäller empati kallas insula, en djupt nedbäddad bit av hjärnbarken innanför tinningen i vardera hjärnhalvan.

Syftet med studien är att undersöka om våra antaganden håller, om vi ser avvikelser i hjärnan som verkar stämma överens med hur högt man hamnar på de olika delskalorna i modellen för psykopati. Kort sagt vill vi få en klarare bild av sambanden mellan hjärnans biologi och psykopatiska personlighetsdrag.

På gruppnivå har hjärnavbildningsstudier redan kunnat påvisa avvikelser i struktur och funktion både i pannloberna och tinningloberna hos människor med psykopati. Men skillnaderna är små och säger inget om en enskild hjärna. Än så länge går det alltså inte att använda hjärnavbildning till att avgöra om en person har psykopati eller inte.

För att göra sådana bedömningar använder vi i stället olika skattningsinstrument. Min forskargrupp har i en stor studie samlat in data från drygt 200 personer med olika grad av psykopati på Kriminalvårdens sju högsäkerhetsanstalter i Sverige. Vi mätte psykopati på flera olika sätt och har bland annat kunnat visa att en expertskattning med PCL-R stämmer ganska väl överens med självskattningar. Intagna uppfattar alltså sina egna psykopatiska drag på ungefär samma sätt som experter gör utifrån intervjuer och bakgrunds-material.

Vi har också kunnat visa att en stor andel personer med psykopati i svenska fängelser har adhd. Kunskap om den typen av samsjuklighet är viktig i arbetet med att utveckla behandlingar.

I dag existerar ingen bevisat verksam behandling mot psykopati, och det finns en föreställning om att tillståndet är obotligt. Somliga anser att behandlingar till och med kan göra saken värre. Den tanken bygger på resultat från ett experiment som började på 1960-talet vid Oak Ridge psychiatric unit i Kanada. Behandlingsprogrammet gick ut på att personer med psykopati skulle brytas ner för att sedan byggas upp på nytt. Det ledde till fruktansvärda övergrepp. Senare visade det sig att deltagarna med psykopati oftare återföll i brott efter att de genomgått programmet än de som inte fått någon behandling. Det ledde till att det under flera decennier fanns en utbredd uppfattning om att behandling över lag är dåligt när det gäller psyko­pati och kan förvärra tillståndet.

Men nedslående resultat från ett experiment med minst sagt tveksamma metoder betyder inte att alla försök är dömda att misslyckas. Det stämmer att människor med psykopati har många terapistörande egenskaper, som svårigheter att knyta an och ett behov av att dominera. Trots det pågår forskning om vilka metoder som skulle kunna fungera på olika håll i världen, bland annat i Nederländerna, där man testat så kallad schema­terapi, som går ut på att upptäcka och förändra invanda sätt att förhålla sig till olika situationer. En grupp våldsbrottslingar med personlighetssyndrom dömda till vård fick behandlingen under tre år med lovande resultat.

Andra experimentella behandlingar bygger på tidiga insatser. I Australien pågår forskning kring barn med utagerande beteende och nedsatt empati. I ett försök fick föräldrar till sådana barn en specialdesignad utbildning. En uppföljning efter några månader tydde på goda effekter.

Än så länge är de flesta behandlingsstudierna små, vilket gör slutsatserna osäkra. Mer forskning behövs. Om vi hittar en verksam behandling skulle vi kunna hjälpa unga människor att inte begå brott, och sannolikt också minska kriminaliteten i samhället.