Substansen som både kan skapa och bota beroende

En kvinna hade levt halva sitt liv utan problem med missbruk eller överdrivet intresse för spel. Hon hade gjort en framgångsrik karriär, var gift och hade barn. Livet hade fungerat fint. Men de senaste åren hade hon börjat spela. På mindre än ett år spelade hon bort hela det arv hon nyss fått och fortsatte sedan med att spela bort familjens besparingar. Hon tog dyra privatlån och ljög för sina närstående. Inte nog med det – hon blev också av med sitt jobb efter misstankar om att hon misskött ekonomiska fonder på arbetsplatsen. Allt gick utför i en hisnande takt och hon började få tankar på att ta sitt liv. Nu satt hon på en beroendemottagning och var i desperat behov av hjälp. 

Historien är långt ifrån unik. Den liknar andra berättelser om beroende i allmänhet och om accelererande spelmissbruk i synnerhet. Men det finns ett intressant och mer ovanligt samband i kvinnans historia, ett samband som lägger en pusselbit till bilden av varför vissa utvecklar ett beroende medan andra inte gör det. Förloppet sammanföll med att hon fick läkemedelsbehandling mot Willis–Ekboms sjukdom (WED), som tidigare kallades ”restless legs syndrome”. Det är en neuro­logisk sjukdom som gör att det pirrar och kryper i benen när man är stilla en längre stund och den drabbade känner då ett oemotståndligt behov att röra på benen.

Fyra år innan hon hamnade på beroendemottagningen hade kvinnan sökt vård för Willis-Ekboms sjukdom och ordinerats en behandling med dopaminagonisten pramipexol. Dopaminagonister kallas också för dopaminhärmare, eftersom de härmar dopaminets effekter, och de används även vid behandling av Parkinsons sjukdom. Kvinnan med WED svarade bra på behandlingen och efter två år dubblades hennes dos, vilket skedde ungefär samtidigt som hon fick ett stort arv. Det var då hon började spela. Dosen ökades ytterligare, till tre gånger den ursprungliga dosen, och hennes spelmissbruk förvärrades. Hon förlorade jobbet och blev skuldsatt hos Kronofogden – pengarna hon ärvt var redan bortspelade, liksom familjens besparingar.

– Man har observerat att när man ger dopamin­stimulerande läkemedel kan man utlösa beroendelika beteenden hos patienterna, även hos personer som aldrig har haft någon tendens till sådana problem förut, säger beroendeforskaren Joar Guterstam.

Han doktorerade år 2017 med en avhandling om hur hjärnans opioidsystem är involverat i amfetaminberoende och har sedan dess ägnat sig åt klinisk beroendeforskning vid Karolinska institutet och varit gästforskare vid det tyska Zentralinstitut für Seelische Gesundheit i Mannheim.

Joar Guterstam är intresserad av hur beroende hänger samman med neurobiologi och när det gäller behandling av Parkinsons sjukdom är spelberoende en känd biverkning av medicinerna.

– Man kan utveckla ett riktigt svårt spelberoende plötsligt, ofta i ganska mogen ålder, eftersom parkinson är den lite äldre människans sjukdom. Plötsligt börjar mormor spela på nätet – det är inte den typiska insjuknandebilden i spelberoende, säger Joar Guterstam.

En medicinskt framkallad impulskontrollstörning kan också yttra sig på andra sätt.

– Det finns exempel på avvikande sexuellt beteende, som att de börjar porrsurfa intensivt när de är 60 plus. De kan bete sig gränslöst på ett sätt som omgivningen och ibland patienten själv blir förskräckt inför. Men spelberoende är det som är mest uppmärksammat, kanske för att det kan få så katastrofala följder. Man kan bli ruinerad ganska snabbt om man spelar vårdslöst, säger Joar Guterstam.

Fallet med kvinnan som medicinerades mot Willis-Ekboms sjukdom har tidigare beskrivits i Läkartidningen. Där konstaterade psykiatriöverläkarna Amir Greenfield och Myrto Sklivanioti att risken för störd impulskontroll är mindre känd när dopaminagonister förskrivs för andra diagnoser än parkinson.

Att Parkinsons sjukdom beror på dopaminbrist i hjärnan är känt sedan 1960-talet. Det var då Arvid Carlsson kom fram till att signalsubstansen dopamin påverkar förmågan att kontrollera rörelser och dopaminagonisten levodopa blev en etablerad behandling för parkinsonsjuka. Han fick Nobelpriset i medicin år 2000 för sina upptäckter.

– Det intressanta här är att dopamin inte bara styr motorik och de klassiska parkinsonsymtomen med stelhet och tremor, utan även är viktigt vid beroendetillstånd, säger Joar Guterstam.

När kvinnan med WED sökte vård för sitt spelberoende blev den första insatsen att fasa ut hennes dopaminstimulerande behandling och ersätta den med gabapentin, ett preparat som fungerar på ett annat sätt. Då försvann hennes spelberoende lika plötsligt som det hade uppstått.

I en kommentar till fallbeskrivningen skriver Joar Guterstam i Läkartidningen att fenomenet har både teoretiskt och kliniskt intresse, och att det finns likheter med bruk av beroendeframkallande medel: ”Till skillnad från drogintag är spel om pengar svårt att studera i djurmodeller, och humana hjärnavbildningsstudier har hittills inte genererat någon sammanhängande bild av spelberoendets neurobiologi. Några av de mest intressanta ledtrådarna kommer i stället från farmakologin, bland annat genom fallstudier som denna, vilka illustrerar att dopamin trots allt kan spela en avgörande roll i patofysiologin.”

Kan man då göra tvärtom, och behandla personer som lider av beroende och bristande impulskontroll med dopaminhämmande läkemedel? Tyvärr är dopaminsystemet betydligt mer komplicerat än så.

Impulsivitet ingår i diagnoskriterierna för adhd och personer med adhd löper en fördubblad eller till och med tredubblad risk för beroendesjukdom. En metastudie har visat att nästan var fjärde person som missbrukar alkohol eller droger också uppfyller diagnoskriterierna för adhd. Man skulle därför kunna tro att de som har adhd skulle vara hjälpta av att dämpa dopaminaktiviteten, men det är precis tvärtom.

– Det är tankeväckande att de bästa medicinerna för adhd är centralstimulantia som amfetamin och liknande preparat med en dopaminhöjande effekt. Medicinerna är indirekta agonister – de ökar frisättningen av dopamin och hämmar återupptaget, så nettoeffekten blir en stärkt aktivitet i dopaminsystemet, säger Joar Guterstam.

Medan kvinnan med Willis-Ekboms sjukdom utvecklade ett spelberoende när hon fick ett dopamin­stimulerande läkemedel får adhd-patienter som medicineras med läkemedel som ökar frisättningen av dopamin tvärtom en minskad risk att utveckla beroende. En studie från 2022 visade också att personer med amfetamin- eller metamfetaminberoende som får adhd-medicin minskar risken att dö i förtid med 60 procent.

– Det är en viktig biologisk kunskap att sambandet mellan dopaminnivå och risk för beroende alltså inte är ett linjärt förhållande, utan snarare som ett upp-och-ner-vänt u. Det är varken bra med för hög eller för låg aktivitet i dopaminsystemet, säger Joar Guterstam.

Han påpekar att ingen vet exakt hur adhd-läkemedlen fungerar, men antagandet är att adhd-patienter har för låg dopaminaktivitet och därför kan vinna på att höja nivån.

– Men naturligtvis inte för mycket. Det kan bli för mycket även för dem.

Det har gjorts djurförsök på råttor som ges adhd-läkemedel i olika doser, berättar Joar Guterstam. Eftersom det inte går att sätta en adhd-diagnos på råttor gäller studierna för råttor generellt, inte just för dem som är hyperaktiva och impulsiva. Om råttorna får en låg dos kan de förbättra flera funktioner, som till exempel att hitta rätt i en labyrint. Men får de lite för hög dos hamnar de på den andra sidan i den upp-och-nervända u-kurvan. Då försämras både deras impulskontroll och arbetsminnesfunktion. Samma exakta avvägning måste göras vid insättning av dopaminagonister för till exempel parkinsonpatienter som blir stela, rörelsefattiga och darriga på grund av dopaminbrist.

– När man stimulerar patienternas dopaminsystem balanserar man på en knivsegg. Det gäller att hamna precis på lagom nivå. En del som har fått lite för mycket kan börja hallucinera eller få jättemärkliga symtom, som kvinnan i fallbeskrivningen som utvecklade ett spelberoende, säger Joar Guterstam.

Det finns en spridd uppfattning om att personer med adhd använder droger i högre utsträckning än andra för att de därigenom självmedicinerar mot symtomen. Men den förhöjda risken för beroende gäller inte bara för amfetamin och liknande preparat, utan lika mycket för droger som heroin och lugnande medel, i viss mån även för alkohol. Unga med adhd är också mer benägna att testa droger tidigare i livet än andra.

– Om man tänker på impulsivitet som ett personlighetsdrag, som också ingår i vissa psykiatriska diagnoser, då verkar det vara en bred riskfaktor för alla möjliga beroendetillstånd. Impulsiva personer är mindre eftertänksamma i olika val-situationer, säger Joar Guterstam.

Det finns alltså en personlighetskopplad risknivå för om man alls ska pröva en drog eller börja spela. Utöver det kan vi ha olika sårbarhet för att utveckla ett beroende, men även där har impulsivitet och svårigheter att reglera känslor betydelse.

Att som kvinnan i början av artikeln sänka dopamin­nivån för att bryta ett beroende är bara en god idé om den förhöjda dopaminaktiviteten beror på medicin.

– Man har faktiskt gjort studier på dopaminblockerare mot beroende, men det visar sig snarast vara destruktivt för beroendepatienter. De har tagit värre återfall då. De har redan en dopaminsvikt, så om man bankar ner nivån ännu mer behöver de höja drogintaget för att komma upp till sin tidigare nivå. När de försöker sluta med drogen är det nog bättre att i stället höja upp dem litegrann i dopaminnivå på något sätt.

Själva beroendet förändrar också hjärnans sätt att fungera – de kraftiga dopaminpåslag som drogen eller beteendet kan ge i början mattas efterhand av. I stället aktiveras de system som styr stress och ångest. 

– Till slut handlar det bara om att orka med en dag till, eller om att komma undan abstinens­symtom, säger Joar Guterstam.

Medan både förståelsen för beroende och forskningen om läkemedel har utvecklats de senaste decennierna finns det andra delar som snarare har försvårat återhämtningen för patienterna. Utöver den specifika behandlingen måste det också finnas realistiska alternativ för personen att hitta en annan väg i livet, men i dag är det ofta svårt att komma tillbaka till arbetsmarknaden efter en lång tid med beroende, menar Joar Guterstam.

– Förr fanns en större efterfrågan på ganska okvalificerad arbetskraft. Då fanns det arbetsgivare som sa ”okej, ditt cv är inte optimalt efter 15 år med heroinanvändning men du är drogfri just nu och kan lyfta grejer på lagret här, så du är välkommen hit”. Så ser det tyvärr sällan ut i dag, så många som kämpat för att bli drogfria har problem med sysslolöshet, ensamhet och ekonomiska svårig-heter.