Flickans plötsliga mani hade ett oväntat ursprung

”Flickan var 17 år när hon kom in till akuten. Tre dagar tidigare hade hon på morgonen plötsligt till sin mammas förvåning frågat henne: ’Vem är du?’ Hon blev sedan alltmer upprörd och paranoid och slutade sova. På akuten sprang hon runt, pratade osammanhängande och försökte slita av sig kläderna. Inget avvikande sågs vid datorröntgen av hjärnan eller i blodprov och den inkallade barnpsykiatern gjorde bedömningen att det handlade om mani.

Mycket händer i tonåren och det är ofta då som människor debuterar i en psykossjukdom. Hon lades in på barn- och ungdomspsykiatrisk avdelning och fick antipsykotisk medicin, lugnande samt litium, eftersom en möjlig diagnos var bi­polär sjukdom. Det gick inte att fråga henne om hennes sjukdomshistoria, men mamman berättade att flickan inte hade några diagnoser förutom dyslexi, men att hon för egen del varit deprimerad. Det framkom att även flickans mormor haft humör­svängningar i slutet av sitt liv.

Men flickan blev inte bättre av behandlingen, utan var fortsatt psykotisk. Min kollega Björn Axel Johansson, som hade hand om henne, tyckte det var något som var annorlunda med detta fall och det var då som jag kom in i bilden. Vi satte oss och diskuterade och hittade två spår. Antingen handlade det om en svår form av mani, och då kan man ge så kallad elektrokonvulsiv behandling, ECT, som ofta fungerar väl. En annan möjlighet var att hennes hjärna var påverkad på något annat sätt. För att undersöka det avbildades hjärnan med magnetkamera och man gjorde även en mätning av hjärnans elektriska mönster, EEG, men båda såg normala ut. Vi tog då prov på hennes cerebrospinalvätska, då man via en nål samlar upp ryggmärgsvätska. Trycket var mycket diskret förhöjt, något som kan tyda på inflammation eller infektion. Det gick även att detektera enstaka vita blodkroppar i provet, vilket pekade i samma riktning, även om inga bakterier eller virus hittades. Vätskan skickades på specialanalys och två dagar senare fick vi svaret – det fanns auto-antikroppar i ryggmärgsvätskan och de var riktade mot en mottagare på nervcellerna kallad NMDA-receptorn. Sådana auto-antikroppar är ett tecken på en autoimmun hjärninflammation, eller encefalit. Hon flyttades till barnkliniken och vi satte in immundämpande immunoglobulin och kortison. Att encefaliter kan uppstå på grund av att immunsystemet felaktigt bildar dessa antikroppar är väl känt inom forskningsvärlden, men kunskapen har inte helt nått ut i kliniken. Det beror delvis på att det tidigare har varit mycket komplicerat att detektera dessa antikroppar. 

Frågan var då varför autoantikropparna hade uppstått. En orsak kan vara en virusinfektion, där immunsystemet gör antikroppar som felaktigt även riktas mot den egna kroppen. Både flickan och hennes pojkvän hade också haft virussymtom några veckor tidigare. Men när det gäller autoantikroppar mot just NMDA-receptorn beskrevs de i litteraturen först hos kvinnor med en speciell slags äggstockstumörer kallade teratom, som är snabbväxande och består av olika sorters tumörceller. Kunde det handla om en sådan tumör även i flickans fall?

Magnetröntgen över buken visade att det fanns en 13 centimeter stor tumör i högra äggstocken. Den hade inte spridit sig och äggstocken opererades bort. Man gav ingen ytterligare behandling, utan valde att följa henne framåt med hjälp av ultraljud.

Detta detektivarbete tog oss tre veckor, men då hade vi funnit orsaken till hennes symtom. Fem veckor efter att hon kom in till akuten kunde hon skrivas ut från sjukhuset. Vid återbesök efter sju månader mådde hon bra, men hade inga minnen av de tre första veckorna på sjukhuset eller dagarna innan. Hon hade lyckats läsa in det hon missat i skolan och skulle få fina betyg, och planen var att ta körkort och flytta till pojkvännens hemstad där hon hade fått jobb.

Vi publicerade fallet i en veten­skaplig tidskrift, eftersom det innehöll flera ”falska ledtrådar”, som de psykiatriska diagnoserna bakåt i släkten. Sammantaget var det ändå en solskenshistoria. På akuten trodde man att hon hade drabbats av psykiatrisk sjukdom som ofta kräver livslång behandling, men i stället blev hon helt frisk!

En lärdom är att neuro­loger och psykiatriker behöver samarbeta mer vid lite mer udda fall – jag kan tycka att dagens tudelade uppdelning av vem som har hand om hjärnans sjuk­domar är konstlad.”

Berättat av Olof Rask för Lotta Fredholm, vetenskapsjournalist.