”Irreversibla behandlingar kräver bättre kunskap”

Hur det går för en patient som inte får någon behandling skiljer sig mycket mellan olika diagnoser. En okomplicerad förkylning går över av sig själv. Parkinsons sjukdom blir gradvis sämre, men det är inte bråttom med behandling som endast lindrar symptomen. Näthinneavlossning i ögat leder däremot till förlorad syn om den inte snabbt åtgärdas. Till vilken kategori hör könsdysfori hos barn?

Frågan är viktig eftersom den avgör hur vi ska ta hand om barnen. Om de flesta barn med könsdysfori upplever fortsatt lidande i vuxen ålder kommer de så småningom att erbjudas könsidentitetsbekräftande behandling med könshormoner och kirurgi för att göra kroppen mer lik det kön de känner sig som.

Slutresultatet av sådan könsidentitetsbekräftande behandling blir bättre om barnen inte går igenom puberteten och slipper utveckla bröst eller komma i målbrottet. Detta gav idén att ge barn med könsdysfori stopphormon (konstgjorda varianter av gonadotropinfrisättande hormon, GNRH). Dessa läkemedel medför kemisk kastrering som förhindrar pubertet. Forskare i Nederländerna har utvecklat en procedur för behandling med stopphormon, som blivit känd som the Dutch protocol.

Om däremot könsdysfori hos barn oftast klingar av spontant finns det inga skäl att inleda en medicinsk behandling. Då vore det bättre att stödja barnen genom ungdomsåren på andra sätt.

Det finns ett tiotal studier på området, de flesta av pojkar. De första fann att det var mycket ovanligt med kvarstående könsdysfori i vuxen ålder. Senare studier fann en högre andel, men fortfarande en minoritet. En försiktig samlad tolkning är att utfallet varierar. Hos pojkar verkar homosexualitet vara det vanligaste långtidsutfallet. För flickor är både homosexuell och heterosexuell läggning vanliga utfall. En mindre andel har kvarstående könsdysfori.

Dessa resultat talar för att barn med könsdysfori som grupp inte ska behandlas medicinskt eftersom en överväldigande majoritet inte har kvarstående dysfori som vuxna. Men dessa studier har ett par år på nacken. Det har också ifrågasatts om barnen i studierna verkligen hade könsdysfori.

På senare tid har vi sett en mycket stor ökning av könsdysfori hos barn, störst hos flickor. Parallellt har det psykosociala omhändertagandet förändrats. Tidigare erbjöds barn med könsdysfori psykosocialt stöd för att minska könsdysforin. Det anses numera olämpligt. I stället tillämpas en så kallad affirmativ modell där barnets upplevelse bekräftas. Barnen kan få välja pronomen i skolan, även utan diagnos. Det är den affirmativa modellen som ligger till grund för de lagförslag som presenterats där barn själva ska kunna ändra sitt juridiska kön. Lagförslagen föreslås träda i kraft den 1 oktober 2024.

Behandling med stopphormoner för att skjuta upp puberteten har använts i ökad utsträckning både i Sverige och internationellt. Socialstyrelsen uppmuntrade till behandlingen 2015, men ändrade 2022 rekommendationerna till att den enbart ska användas inom forskning eller i exceptionella fall.

Det råder ingen tvekan om att stopphormoner fungerar i meningen att de stoppar puberteten. Studier har dessutom funnit att de barn som påbörjar behandling med stopphormon i de flesta fall – 98 procent i en studie – går vidare med kirurgi och hormonbehandling. Detta anförs som ett argument för patienterna ”är väl utvalda och sällan ångrar sig”.

Trots detta kvarstår frågan hur de behandlade barnen hade utvecklats om de inte hade fått behandling. Det finns nämligen en risk att vården i sig påverkar förloppet. Vården innebär ju att barnen får en diagnos som bekräftar att deras upplevelse är en sjukdom som kräver medicinsk behandling. Regelbundna injektioner och andra vårdkontakter befäster denna föreställning. Den uppskjutna puberteten medför att den psykosexuella utvecklingen avstannar medan kamraterna utvecklas. Vidare är det möjligt att det affirmativa förhållningssättet påverkar utvecklingen av barnets könsdysfori. Det är inte orimligt att barn som bemöts affirmativt, där omgivningen anpassar sig till barnets upplevelse, i högre utsträckning vidmakthåller könsdysforin jämfört med barn som får annat stöd att minska sina symptom. Vi vet ännu inte, men kanske har det affirmativa förhållningssättet och behandling med stopphormon bidragit till att fler barn än tidigare blir kvar i sin upplevelse, det vill säga fortsätter att ha könsdysfori i äldre åldrar.

Är detta i så fall bra eller dåligt? Här går åsikterna isär. Somliga hävdar att det inte kan vara ett problem att fler personer fortsätter i en transidentitet som vuxna, lika lite som det kan vara ett problem att folk fortsätter att vara homosexuella eller vänsterhänta. Och vissa läkare menar att det är bra att många barn behåller sin upplevelse av könsdysfori eftersom det visar att vården ställde rätt diagnos.

För egen del ser jag inget problem i att personer utmanar och experimenterar med könsroller och könsuttryck. Alla människor har självklart rätt att söka sin identitet. Men problem uppstår om samhällets och vårdens svar på barns identitetssökande bidrar till att fler personer behöver operation och livslång hormonbehandling för att få en acceptabel livskvalitet som vuxna.