”Låt oss återgå till en saklig diskussion om antibiotika”

REPLIK. Debatten om hur patienter med halsont ska behandlas har pågått i flera årtionden. Många av de läkare som vill vara mer frikostiga med antibiotika mot halsont arbetar på sjukhus. Det är på sjukhusen man möter de allvarligaste fallen av streptokockinfektioner, och det är en naturlig instinkt att vilja behandla fler patienter med penicillin för att eventuellt förhindra fler allvarliga fall av streptokockinfektion. Det är mot denna bakgrund Magnus Gisslén skrev Folkhälsomyndighetens kompletterande rekommendation om halsfluss som är avpublicerad sedan en tid.

Jag, som också arbetar som infektionsläkare på sjukhus, hade själv samma åsikt under arbetet med att ta fram de rekommendationer för behandling av halsfluss som Läkemedelsverket publicerade 2012. Men efter att ha blivit mer insatt i frågan har jag ändrat ståndpunkt.

I det här sammanhanget finns det anledning att klargöra hur det går till att ta fram nationella rekommendationer, och Stramas roll, eftersom Magnus Gisslén och hans kollegor ger en missvisande bild.

Processen för att ta fram rekommendationerna bygger på samverkan inom en expertgrupp som utses av specialistföreningarna. I gruppen ingår bland annat läkare som faktiskt ser den patientgrupp som rekommendationerna är avsedda för, det vill säga patienter som söker primärvård för halsont. Även Folkhälsomyndigheten är representerad i expertgruppen. Men det är Läkemedelsverket som koordinerar arbetet och publicerar rekommendationerna. De svenska rekommendationerna har i stort sett varit oförändrade sedan 2012 och liknar i hög grad rekommendationerna i andra europeiska länder.

Strama är ett nätverk inom sjukvården som tillhandahåller riktlinjer för antibiotikabehandling och följer upp antibiotikaförskrivning och resistensutveckling på nationell, regional och lokal nivå. Strama respekterar det gedigna arbete som Läkemedelsverkets expertgrupp utför, men är inte utgivare av rekommendationerna.

Av förskrivningsstatistiken att döma hade Folkhälsomyndighetens kompletterande rekommendation ingen eller väldigt begränsad effekt. Det berodde troligen delvis på att de uppfattades som otydliga, svåra att implementera i praktiken, och att de inte stöddes av Läkemedelsverkets expertgrupp.

Innehållet i de kompletterande rekommendationerna har också ifrågasatts. De bygger, även enligt Magnus Gisslén själv, på ett teoretiskt resonemang. Inga nya forskningsrön eller argument har framförts. Det saknas vetenskapligt stöd för att den föreslagna strategin har någon effekt på smittspridning av streptokocker i samhället.

En stor del av befolkningen, särskilt barn, är bärare av streptokocker. Patienter med lindriga halsinfektioner, som Magnus Gisslén menar ska behandlas mer frikostigt med penicillin, har ofta varit smittsamma i flera dagar innan de söker sjukvård. I en studie från Storbritannien kontaktade endast 13 procent av patienter med halsont sjukvården. De allvarligaste fallen av streptokocksjukdom har sällan halsont i samband med insjuknandet. Eftersom förloppet ofta är väldigt snabbt (timmar snarare än dagar) söker dessa patienter som regel direkt på sjukhus och inte inom primärvården.

Magnus Gisslén har inte presenterat någon risk–nytta-analys som väger den teoretiska nyttan med behandling mot de risker som finns med antibiotikabehandling i form av biverkningar och resistensutveckling. Penicillin har kända effekter på bakterier både i munfloran och tarmfloran. Det finns ännu ingen kliniskt betydelsefull resistensutveckling hos grupp A streptokocker. Men all användning av antibiotika driver resistensutveckling hos ett flertal bakteriearter. Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin är till exempel ett ökande globalt problem vid behandling av lunginflammation.

Läkemedelsverkets nationella rekommendationer utgår från patientens bästa, det vill säga syftar till att ge antibiotikabehandling när det gynnar patienten själv. De kompletterande rekommendationerna syftade i stället i första hand till att förhindra smittspridning i samhället. I efterhand kan vi konstatera att de missade målet. De kompletterande rekommendationerna kom för sent, saknade ett helhetsgrepp kring problematiken med streptokockinfektioner och var inte förankrade med experter i sakfrågan eller sjukvården. Att Magnus Gisslén med flera uppfattar att Strama har hamnat snett kan bero på att de inte ser hela bilden.

De senaste veckornas missvisande information och kritik i medierna har inte gynnat någon, allra minst patienterna. Förhoppningsvis kan vi nu återgå till en saklig diskussion inom expertgrupper där personer med olika bakgrund möts för att tillsammans kartlägga evidensläget och ge riktlinjer för vad som är den bästa vården.