”Därför bör penicillin ges mot bakteriell halsfluss”

Pressen kallar dem ibland ”mördarbakterier”. Grupp A-streptokocker (GAS) kan orsaka halsfluss, rosfeber, svinkoppor, scharlakansfeber, men också allvarliga infektioner som sepsis och mjukdelsinfektioner.

Genom utökad provtagning och behandling med penicillin är det möjligt att bryta smittkedjor, och på så sätt minska risken för svåra sjukdomsfall. Tyvärr har nätverket Strama, som strävar efter att förhindra spridning av antibiotikaresistenta bakterier, motsatt sig rekommendationer om en sådan strategi, bland annat i ett inlägg på DN debatt.

I de flesta fall är GAS-infektioner lindriga och läker spontant. Men en liten andel utvecklas till invasiv sjukdom med snabbt och allvarligt förlopp, ofta utan föregående symtom på halsfluss. Antalet invasiva GAS-infektioner, som sepsis och svåra mjukdelsinfektioner, har ökat markant i Sverige de senaste åren.

Det finns många varianter av GAS. En särskild variant (emm1) har visat sig mer benägen att orsaka invasiv sjukdom. Den sprids framför allt via luftvägar och är den dominerande stammen bland de fall som typats i Sverige under senare år.

Fallen av invasiv GAS blir färre under sommaren, vilket visar hur avgörande smittspridning är, och att den gynnas när människor har tätare kontakter. Antalet fall av invasiv GAS följer också antalet fall av lindrigare infektioner som halsfluss och hudinfektioner.

Eftersom halsfluss orsakad av GAS är smittsam och ofta sprids vidare inom familjer och andra närmiljöer, drabbas förr eller senare någon i smittkedjan av en allvarlig infektion. Antalet fall av invasiv GAS hänger därför nära samman med spridningen av de lindrigare infektionerna, framför allt halsfluss. Personer med sår eller nedsatt immunförsvar löper särskilt stor risk. Men även helt friska personer, inklusive barn, kan drabbas.

Mot denna bakgrund valde Folkhälsomyndigheten i augusti 2024 att komplettera de då gällande rekommendationerna från Läkemedelsverket och Strama. Folkhälsomyndighetens nya råd uppmanade vården att vara mer frikostig med provtagning vid misstänkt halsfluss, att identifiera fler fall av GAS och behandla dem med penicillin. Syftet var alltså att minska risken för svåra sjukdomsfall genom att bryta smittkedjor.

Men råden mötte starkt motstånd från Strama, som har stort inflytande över Läkemedelsverkets rekommendationer, och som förespråkar en fortsatt restriktiv linje för provtagning och behandling. Det uppstod en tydlig spänning mellan framför allt Strama och Folkhälsomyndigheten, som trots protester från flera experter inom området valde att dra tillbaka sina nya rekommendationer våren 2025. Relationerna med Strama och Läkemedelsverket bedömdes viktigare för myndigheten än dess uppdrag att förebygga smittspridning och allvarliga infektioner.

Strama och Läkemedelsverkets nuvarande rekommendationer bygger på de fyra så kallade centorkriterierna för halsfluss (se faktaruta). Ju fler kriterier som är uppfyllda desto större är sannolikheten att en halsfluss orsakas av GAS: drygt 20 procent vid två kriterier, knappt 40 procent vid tre och knappt 60 procent vid fyra.

Enligt Stramas och Läkemedelsverkets nuvarande rekommendationer krävs minst tre kriterier för att ett prov ska tas. Men kriterierna säger inget om smittsamhet, risken för svår sjukdom eller vilken nytta en patient har av behandling. En GAS-halsfluss med två kriterier skiljer sig inte från en med tre eller fler. Penicillin har samma effekt oavsett antalet uppfyllda kriterier – vilket stärker bilden av att dessa är otillräckliga som beslutsstöd. Eftersom Centorkriterierna styr vem som provtas avgör de i praktiken också vilka som får behandling.

I många år har många infektionsläkare och öron-näsa-halsläkare framhållit att centorkriterierna inte bör användas på det sätt som sker i dag. Alla symptomgivande halsflussinfektioner orsakade av GAS bör behandlas med penicillin. Behandlingen lindrar besvären, förkortar sjukdomsförloppet och bryter smittkedjor, vilket minskar risken för allvarliga fall. För den enskilde innebär det en snabbare återhämtning, ofta en till två dagar kortare sjukdomstid och möjlighet att tidigare återgå till arbete eller skola. Redan på 1980-talet visades att penicillin snabbt minskar smittsamheten och effektivt bryter smittkedjor.

Den stora ökningen av antibiotikaresistens är ett globalt hot och arbetet för att begränsa detta är mycket viktigt. En viktig uppgift för oss infektionsläkare är arbetet för en rationell antibiotikaförskrivning, att vara återhållsam, endast behandla när det är motiverat och då med ett så smalt antibiotikum som möjligt. Detta är något vi arbetar med kontinuerligt. Men penicillin är ett smalspektrumantibiotikum och dess påverkan på utvecklingen av multiresistens i princip försumbar. Alla GAS är fortsatt känsliga för penicillin och utvecklar inte resistens.

Halsinfektioner orsakas oftast av virus, och ska då inte behandlas med antibiotika. För att avgöra om infektionen beror på virus eller GAS krävs ett halsprov. Vid virusorsakad halsfluss blir testet negativt och då är det enkelt att avstå från penicillin. Patienter med tydliga virussymtom, som snuva och hosta, behöver inte testas alls. På så sätt undviker man onödig antibiotikabehandling vid vanliga förkylningar och kan rikta behandlingen till de patienter som verkligen har GAS-orsakad halsfluss. Det är en klok användning av antibiotika som ingen borde motsätta sig.