Självtvång ska stoppa speldjävulen

Sju spelare sitter runt bordet, sex män och en kvinna. Men i kväll är det ingen som spelar. De har kommit hit för att stödja varandra. En efter en berättar de ärligt om hur spel om pengar trasat sönder deras liv. De övriga i rummet sitter knäpptysta och bara lyssnar.

En kille i tjugoårsåldern säger att han drömde om att bli professionell pokerspelare. Förlusterna hopade sig. Han ägnade hela dagarna åt nätpoker men sa till sina vänner att han läste kurser vid universitetet. När lögnerna och lånen blev ohållbara började han gå på möten en gång i veckan här hos Spelberoendes förening i Stockholm men kände inte att han passade in. Det blev ett återfall och sedan ett till. Nu är han spelfri sedan ett halvår.

En annan ung man berättar att han förskingrade pengar ur ett familjeföretag – hela tiden fast besluten att betala tillbaka. Bredvid honom sitter en kille som efter två spelfria år fick ett återfall och förlorade besparingar, lägenhet och fästmö.

Historierna skiljer sig åt men en sak har de gemensamt, en inre splittring som beroendesjukdomen skapar. Det är som att var och en av spelarna runt bordet i själva verket är två personer: en som vill göra rätt och ta ansvar för sitt liv och sina anhöriga – och en som söker kicken av att vinna storkovan. Mellan dem pågår en ständig kamp.

Tjänsten spelpaus ger ett självtvång

För att gynna sitt ansvarstagande jag har samtliga spärrat sig själva från fortsatt spel. Sedan årsskiftet finns en ny digital tjänst för den typen av förebyggande självtvång. Då lanserade statliga Spelinspektionen sajten spelpaus.se. Den som registrerar sig med sitt bank-id blir avstängd från alla bolag som har licens för att bedriva spel om pengar i Sverige. Avstängningen gäller allt spel online, i butiker, på Casino Cosmopol, spelautomaten Jack Vegas, samt på trav- och galoppbanor. Spelaren får själv välja mellan avstängning i en månad, tre månader, ett halvår eller tills vidare.

Spelpaus har fått stort genomslag. I somras hade 38 000 svenskar registrerat sig. Anders Håkansson, professor i beroendemedicin vid Lunds universitet, är positiv till utvecklingen.

– Det finns ett visst stöd för att frivillig självavstängning fungerar, säger han.

Men den tillgängliga forskningen gäller främst fysiskt spel, alltså människor som ber att inte längre bli insläppta på vanliga casinon och spelhallar. Numera är spel på nätet den dominerande spelformen. Och än så länge finns ingen publicerad vetenskap om hur väl sajten Spelpaus skyddar mot återfall i missbruk.

Självtvång redan från antiken

Det kan kännas som en främmande tanke: att styra sitt eget beteende genom att frivilligt göra sig av med möjligheten att styra sitt eget beteende. Men strategin har djupa rötter i både kultur och vetenskap. Ett av de äldsta exemplen på förebyggande självtvång kommer från Odyssén, en grekisk hjältedikt som skrevs för cirka 2 700 år sedan.

Under en irrande seglats hem till ön Ithaka passerar kung Odysseus sirenernas ö. Sirenerna är sagoväsen som lockar till sig sjömän med vackra sånger för att sedan döda dem. Odysseus tänker ut ett sätt att höra sången utan att bli deras offer. Han beordrar sina sjömän att täppa till öronen med bivax. Dessutom ska de binda honom vid masten och inte vika sig för hans vädjanden om att bli befriad förrän de passerat ön. Planen lyckas och fartyget kan fortsätta färden mot Ithaka.

Sagan är utgångspunkten för en uppsats om förebyggande självtvång av den amerikanske nationalekonomen Thomas Schelling. Han är mest känd för spelteoretiska analyser av konflikter mellan kärnvapenstater. År 2005 fick han Sveriges riksbanks pris i ekonomisk vetenskap till Alfred Nobels minne.

En av Thomas Schellings slutsatser är att en stridande part kan skaffa sig övertag i en konflikt genom att avhända sig möjligheten att styra sitt eget beteende. Ett klassiskt exempel är en armé som bränner broarna bakom sig. Därmed blir reträtten omöjlig och hotet samtidigt mer trovärdigt.

Enligt Thomas Schelling är det vanligt att en och samma person innehåller två stridande parter. Han ger exempel på allt från rökaren som spolar ner sina sista cigaretter till sjusovaren som ställer väckarklockan långt från sängen för att hindra sig själv från att trycka på snooze-knappen och somna om. Ett genomgående tema är att den långsiktigt ansvarstagande delen av en person bakbinder den del som lätt faller till föga för stundens ingivelse.

Tanken har gett upphov till fyndiga lösningar på vardagsbekymmer. Den amerikanske elektroingenjören Rich Olson har konstruerat en väckarklocka med inbyggd dokumentförstörare. Om han inte kliver upp och trycker på en knapp när den ringer börjar den strimla sönder dollarsedlar.

En annan uppfinnare har byggt en liknande väckarklocka som kan programmeras att donera pengar till ändamål som användaren avskyr. Rich Olson har inte testat den, men är övertygad om att den fungerar.

– Jag skulle kliva upp direkt om det behövdes för att hindra mina besparingar från att gå till Donald Trumps återvalskampanj, säger han.

Antabus en form av förebyggande självtvång

Svårigheter att ta sig ur sängen är förstås en struntsak jämfört med beroendesjukdomar. En form av självtvång i kampen mot alkoholism infördes redan på 1940-talet. Danska kemister utvecklade läkemedlet antabus som hämmar ett enzym i levern som bryter ner alkohol. Följden blir kraftigt illamående till följd av stigande halter i blodet av ämnet acetaldehyd. Den som tar antabus och sedan dricker alkohol riskerar att inom bara några minuter få andnöd, hjärtklappning, bultande huvudvärk och kräkningar. Patienten tar en brustablett med medicinen några gånger i veckan som ett förebyggande självtvång mot återfall i drickande.

– Många patienter säger att de vill ha det tvånget, man vill vara tvungen att låta bli, säger Anders Håkansson.

Han har skrivit ut antabus till åtskilliga människor med alkoholberoende och upplever att det fungerar ganska bra – förutsatt att patienten gillar tanken på att beskära sin egen frihet. Medicinen är inget mirakelmedel som botar beroendet, men ger i vissa fall ett skydd mot återfall medan patienten går i terapi för att bli bättre på att förstå och hantera drickandets underliggande problem. Enligt Anders Håkansson kan sajten Spelpaus fylla en liknande funktion för människor med spelmissbruk.

Ny svensk lag kräver licens

Folkhälsomyndigheten räknar med att 134 000 svenskar har spelproblem, varav en dryg femtedel uppfyller diagnosen hasardspelsyndrom (se faktaruta här intill). Tre av fyra personer med spelproblem är män.

Vid årsskiftet fick Sverige en ny spellag som syftar till att minska problemen, bland annat genom krav på att alla som bedriver någon typ av verksamhet på den svenska spelmarknaden ska ha en licens.

Myndigheter har försökt hejda spelandets skadeverkningar sedan urminnes tider. Lagar mot spel om pengar infördes redan under romarriket. I Sverige fanns flera olika förbud mot spel i de medeltida landskapslagarna. Dobbleri sågs främst som en form av skörlevnad till följd av bristande moral.

För snart hundra år sedan lanserade psykoanalysens grundare, Sigmund Freud, en annan syn på saken. Han menade att storspelare i själva verket drivs av en omedveten önskan att förlora. Denna drift skulle enligt Sigmund Freud uppstå ur en ung mans konflikt med sin far: Sonen vill göra sig av med fadersgestalten i kampen om moderns kärlek, men de förbjudna känslorna leder till att han bestraffar sig själv genom att spela bort sina pengar.

I dag är det svårt att hitta forskare som tar det resonemanget på allvar. I stället har neurobiologiska förklaringar fått större utrymme.

Psykiatrins viktigaste handbok, det amerikanska psykiaterförbundets diagnosmanual DSM, klassade länge överdrivet hasardspel som en impulskontrollstörning, tillsammans med diagnoser som kleptomani, pyromani och trichotillomani (att tvångsmässigt rycka loss hårstrån från huvudet eller andra delar av kroppen).

Spelberoende vanligt bland människor med Parkinson

År 2013 kom en viktig förändring. Då slog manualens författare fast att hejdlöst hasardspelande snarare är ett beroende. De införde diagnosen hasardspelsyndrom, den hittills enda beroendesjukdomen som inte innebär att man tillför kroppen någon kemisk substans. Bakgrunden var forskning som visar att hasardspel kan påverka hjärnan på ett sätt som liknar effekten av alkohol, kokain och många andra droger.

Djupt under hjärnbarken ligger knippen av nervceller som tillsammans bildar det så kallade belöningssystemet. Det reagerar genom att bland annat frisätta signalämnet dopamin när vi gör något som ger en positiv upplevelse.

– Det ger en drivkraft att äta, dricka, fortplanta oss och annat som är bra för att vi ska överleva och föra våra gener vidare, säger Anders Håkansson.

Vi upprepar gärna beteenden som aktiverar belöningssystemet, vilket kan leda till missbruk av både kemiska substanser och hasardspel.

Ytterligare belägg för att spel om pengar hänger samman med hjärnans kemi kommer från patienter med Parkinsons sjukdom. Symtom som skakningar och stelhet tilltar på grund av att vissa celler som tillverkar dopamin sakta tynar bort. Bland människor med Parkinsons sjukdom är spelberoende ungefär fyra gånger vanligare än i den övriga befolkningen.

Orsaken verkar inte vara själva sjukdomen, utan vissa läkemedel som patienterna tar. Samtliga syftar till att stärka de kemiska dopaminsignalerna som sjukdomen försvagar.

Sambandet med en ökad risk för spelberoende är oklart när det gäller standardpreparatet L-dopa, men tydligt för några av de alternativa preparaten, enligt Anders Håkansson.

– Jag ser detta som det starkaste stödet för att det finns en biologisk mekanism bakom spelberoende, och att just belöningssystemet är inblandat, säger han.

KBT har bäst verkan

Trots kunskapen om dopaminets roll finns ingen medicin mot spelberoende. Ett fåtal studier tyder på att naltrexon – ett ämne mot beroende av alkohol och opiater – skulle kunna ha en effekt. Men den samlade forskningen duger inte för att dra några säkra slutsatser, enligt en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

Enligt samma rapport är kognitiv beteendeterapi (KBT) den psykologiska behandlingsform som har bäst vetenskapligt stöd. Flera av deltagarna på kvällens möte hos Spelberoendes förening i Stockholm berättar att de fått stor hjälp av terapi. Och de hjälper varandra. Alla berättar sin historia och får stöd och uppmuntran från medmänniskor som på djupet förstår spelberoendets inre konflikt. Men ingen kan vara säker på att slippa återfall. En man som hade varit spelfri i över ett år berättar att han trillade dit för bara två veckor sedan. Han hittade ett gammalt kreditkort som inte var spärrat och letade upp en utländsk spelsajt som välkomnar svenska spelare trots att de registrerat sig hos Spelpaus.

– Men den här gången spelade jag bara två gånger, säger han och vrider snusdosan framför sig på bordet.

– Jag tog mod till mig och berättade för min relativt nya flickvän. Och det känns bra. Jag stoppade mig själv och jag har varit ärlig.

Gensvaret kommer direkt. Bra! Bra gjort. Deltagarnas röster flyter samman till ett bekräftande mummel.