Att skriva ut en mördare

När Anders, 30 år, försöker öppna dörren till toaletten är den låst. Han bor fortfarande hemma, och det är hans mamma som är där inne. Hon ropar att han får vänta lite. Anders ser mycket irriterad ut.

– Vi låter honom hämta yxan så får vi se vad som händer, säger Uno Fors, professor vid Institutionen för lärande, informatik, management och etik på Karolinska Institutet.

På bildskärmen ser vi hur Anders börjar hugga sig igenom dörren. Hans mamma sjunker skräckslagen ihop bredvid handfatet. Anders fortsätter att hugga. Han ser vansinnig ut. Allt är mycket realistiskt filmat, och stämningen i rummet blir spänd.

Plötsligt fryser bilden och ett antal frågor dyker upp i rutan: Hur tror du att det känns i Anders kropp? Hur tror du att mamman känner sig? Vad tycker du att Anders ska göra nu?

Det vi ser på bildskärmen är en del av något som kan komma att bli världens första datorbaserade risksimuleringsmodell för psykiskt sjuka våldsbrottslingar. Modellen är uppbyggd av ett hundratal olika filmscener som vävs ihop ungefär som i ett dataspel, beroende på vad betraktaren väljer att Anders ska göra. Vissa val kan leda till att Anders skrattar lyckligt tillsammans med sin mamma vid frukostbordet. Andra slutar med att han hugger ner henne med en yxa och hamnar i fängelse eller skjuts av polisen.

– Manuset bygger på mångårig erfarenhet av den här typen av patienter och hur de kan agera. Just det här scenariot visar en ganska typisk situation av familjevåld, förklarar Marianne Kristiansson (bild 4), docent i rättspsykiatri, avdelningschef på Rättsmedicinalverket i Stockholm och initiativtagare till risksimuleringsprojektet.

Hon är en av Sveriges mest erfarna rättspsykiater, och riskbedömningar av psykiskt störda brottslingar tillhör hennes vardag. Hon ska alltså avgöra om en viss patient i framtiden kan komma att bli livsfarligt våldsam ifall han till exempel blir knuffad vid busshållplatsen en sen kväll. En uppenbar svårighet är att sådana bedömningar inte kan göras i en verklig situation, utan måste ske i lugn vårdmiljö.

Äkta känslor med simulering

Det var därför Marianne Kristiansson för några år sedan tog kontakt med Uno Fors (bild 4). Han är specialist på att skapa realistiska simuleringsmodeller och har bland annat utvecklat virtuella patienter – ofta besvärliga fall – som i dag används vid utbildning av läkare i flera olika länder. Det finns berättelser om läkarstudenter som i frustration har ryckt tag i bildskärmen och börjat skrika åt den simulerade patienten. Marianne Kristiansson undrade om det skulle vara möjligt att skapa verklighetstrogna miljöer och valsituationer även för psykiskt sjuka våldsbrottslingar. Uno Fors nappade på idén och några möten senare var de igång.

– Målet är att vi ska komma närmare de här patienternas verkliga reaktioner och handlingar, säger Marianne Kristiansson.

Arbetet har tvingat forskarna att brottas med samma typ av problem som filmskapare kämpar med.

– Det är mycket som ska klaffa för att göra det tillräckligt realistiskt. Ett vanligt problem när man gör sådana här simuleringar är att skådespeleriet inte blir helt trovärdigt, i synnerhet när det handlar om våld. Därför krävs det både professionella skådespelare och ett professionellt filmteam, säger Uno Fors.

Nästa utmaning är att lägga in rutor med frågor och valmöjligheter utan att de stör upplevelsen, men ändå dyker upp när patienten är som mest engagerad.

– Det är en svår avvägning. Men vi har en tämligen unik erfarenhet på min institution, eftersom vi har jobbat med den här typen av frågeställningar i ungefär tjugo år, säger Uno Fors.

Risken finns naturligtvis att vissa patienter kan försöka manipulera risksimuleringsmodellen genom att välja svar och handlingsalternativ som ska passa bedömarens syn på en ofarlig person.

– Men det problemet finns ju redan i dag, när man sitter och pratar med patienterna. Då försöker de såklart också göra bra ifrån sig. Men vår tanke är att systemet ska vara så naturtroget och engagerande att de glömmer den saken och sugs in i simuleringsvärlden, säger Uno Fors.

Inte som A clockwork orange

Risksimuleringsmodellen ska inte bara användas till riskbedömningar, utan också som ett terapeutiskt hjälpmedel för att lära patienterna konstruktiva sätt att hantera konfliktfyllda situationer. I en ofarlig miljö ska de uppleva konsekvenserna av olika handlingar och steg för steg överge våldsamma lösningar.

Filmsekvenser som terapi mot våldsamt beteende kan föra tankarna till Stanley Kubricks mörka framtidsskildring i långfilmen A clockwork orange från 1971, där den unge och våldsälskande Alexander de Large hålls fastspänd med uppspärrade ögon framför en filmduk, tvungen att titta på grova våldsscener. Uno Fors tar jämförelsen med ro och säger att han har låtit hela forskargruppen titta på filmen just för att alla ska veta vad projektet inte handlar om. Marianne Kristiansson ogillar parallellen med filmen:

– Vår metod innehåller absolut inget tvång. Vi arbetar med pedagogik och ominlärning på samma sätt som man gör inom den kognitiva beteendeterapin. Det har ingenting med gammaldags omprogrammering att göra.

Projektet är fortfarande i ett tidigt skede. Hittills har metoden bara testats i en mindre pilotstudie. Resultatet var uppmuntrande. Marianne Kristiansson berättar att patienterna förstod hur de skulle hantera systemet och att de var mycket engagerade.

Inom kort inleds det första kliniska försöket, som ska omfatta 16 patienter med schizofreni och lika många med Aspergers syndrom – två patientgrupper som är vanliga inom den rättspsykiatriska tvångsvården. Forskarna ska bland annat utvärdera om det går att bedöma patienternas förmåga att läsa av och förhålla sig till andra människors reaktioner och känslor.

– Det är ett av de stora problemen för personer som begår brott, att de inte förstår eller bryr sig om känslomässiga signaler från andra människor. Det är därför scenariot innehåller så många frågor om hur mamman och de andra personerna känner sig, säger Marianne Kristiansson. Hon understryker att det återstår mycket tid och arbete innan de vet om metoden är användbar eller inte.

– Det här är ju ett helt nytt koncept inom rättspsykiatrin, så det finns inga tidigare studier att luta sig mot. Och det är inte lätt att bedriva forskning på så svårt psykiskt sjuka personer, som dessutom tvångsvårdas. Men jag har stora förhoppningar, säger Marianne Kristiansson.

Som att singla slant

Riskbedömningar inom den rättspsykiatriska tvångsvården har en ganska svajig historia (se rutan på sidan 17) och fick sig en rejäl knäck i mitten av 1960-talet. Då hade den svenskättade brottslingen Johnnie Baxstrom suttit av sitt fängelsestraff i delstaten New York. Men på grund av en psykisk störning bedömdes han fortfarande vara alltför farlig för att släppas ut. I stället överfördes han till tvångsvård på mentalsjukhus.

Efter en politisk kampanj fick Johnnie Baxstrom sitt fall prövat av USA:s högsta domstol, som 1966 kom fram till att psykologernas riskbedömning inte var skäl nog att hålla honom inspärrad. Fallet blev prejudicerande och ledde till en våg av liknande utskrivningar.

Plötsligt fick forskarna möjlighet att studera hur nästan tusen förmodat farliga personer betedde sig i frihet. Ett märkligt och unikt fullskaleexperiment som gav ett häpnadsväckande resultat. Efter fyra år hade bara en femtedel av de utskrivna patienterna begått nya våldsbrott, trots att samtliga bedömts vara så farliga att de krävde psykiatrisk tvångsvård. Syrliga kritiker konstaterade att psykiatrerna och psykologerna lika gärna kunde ha singlat slant.

Priset för att skydda samhället från en liten grupp farliga, psykiskt sjuka människor hade alltså varit att även spärra in ett stort antal ofarliga personer på mentalsjukhus. Var det rimligt? Den etiska debatten ledde till att psykiatrer och psykologer under lång tid diskvalificerades från att göra riskbedömningar av psykiskt sjuka våldsbrottslingar.

Men jakten efter pålitliga metoder att bedöma risken för framtida farlighet fortsatte, framför allt i Kanada och USA. I slutet av 1980-talet dök olika skattningsskalor upp. De baserades på kända riskfaktorer som ålder, kön, missbruk och tidigare brottshistoria. Riskfaktorerna summerades och ju högre poängen blev, desto farligare var personen. I stället för ett subjektivt utlåtande från en psykiater skulle risken alltså anges i form av en till synes objektiv siffra.

Är dagens skala bättre?

Den nya strukturen ledde till mer samstämmiga riskbedömningar, vilket rimligen var ett framsteg för rättssäkerheten. Men förmågan att förutspå framtida farlighet låg fortfarande i närheten av slumpen.

– Man hamnar alltid i absurditeter om man bara utgår från sådana här stenhårda instrument, för verkligheten är komplicerad, förklarar Henrik Belfrage, professor i kriminologi vid Mittuniversitetet i Sundsvall.

Han förespråkar i stället en teknik som kallas den tredje generationens riskbedömningar – en kombination av skalornas struktur och psykiaterns professionella bedömning. Tillsammans med Göran Fransson (bild 6), överläkare vid Rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall, har han översatt och importerat ett sådant instrument från Kanada som har blivit mycket populärt. Det kallas för HCR-20, vilket är en förkortning för tjugo historiska, kliniska och riskhanteringsrelaterade faktorer. Det vill säga frågor om patientens bakgrund, aktuella symtombild och vilka former av stöd, medicinering och uppföljning som finns att tillgå för att minska risken för våldsamt beteende.

– Det är viktigt att komma ihåg att HCR-20 inte är en termometer, utan en checklista. Listan över riskfaktorer är till för att bedömaren inte ska missa något viktigt, men sedan måste hon eller han göra en utvärdering utifrån sina kunskaper om riskbedömning. Om man sköter det här på rätt sätt så blir det oerhört träffsäkert, säger Göran Fransson.

Göran Fransson och Henrik Belfrage tillhandahåller både utbildningar och riskbedömningar med HCR-20 och beskriver metoden som ett robust instrument för riskbedömning.

Men en rapport som kom för några år sedan från Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, ger en annan bild. Rapporten är en sammanställning och analys av alla tillgängliga studier om riskbedömning från 1970 och framåt som bedömts hålla tillräckligt hög vetenskaplig kvalitet. Resultatet visar dels att de olika metoderna för riskbedömning inte skiljer sig nämnvärt från varandra när det gäller förmåga att förutsäga våld hos en patient. Dels framgår det att andelen korrekta klassificeringar i bästa fall ligger på 70-75 procent.

– Så om man använder till exempel HCR-20 blir var tredje eller fjärde bedömning fel. Det är faktiskt inte långt över slumpnivå. Vi har alltså fortfarande en hel del etiska problem att diskutera, säger Martin Grann, ordförande för arbetet med SBU-rapporten samt professor i psykologi vid Stockholms universitet och utvecklingschef på Kriminalvården.

Förebygga, inte förutsäga

Henrik Belfrage menar att detta är en missuppfattning och att man inte kan utvärdera HCR-20 på det sättet. Den främsta fördelen med metoden är nämligen att den ger en möjlighet att utvärdera vilka insatser som behövs för att förhindra våld, eftersom den även innehåller faktorer för riskhantering. Målet är alltså att förebygga våld, inte förutsäga. Att tro något annat är en ologisk och felaktig inställning, anser han.

– Om jag bedömer att det finns en hög risk för att en patient ska bli farlig, så är ju min nästa åtgärd att sätta in åtgärder för att det inte ska hända något. Men då blir det också svårt att utvärdera utfallet vetenskapligt, eftersom det inte händer någonting. Det värsta som kan hända är att min riskbedömning av hög risk blir till en förutsägelse som stämmer. Då har jag ju inte satt in rätt åtgärder. Men i forskningens värld blir detta en succé, eller för att använda det vedertagna begreppet: en bra prediktion.

Det resonemanget ogillas av Henrik Anckarsäter (bild 6), professor i rättspsykiatri vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.

– Hela diskussionen om riskbedömningar och riskhantering är en dimridå för att dölja det dåliga vetenskapliga underlag som vi vet att farlighetsbedömningar har. Det skulle till exempel vara helt oacceptabelt med en metod för att mäta blodsocker som gav en felaktig diabetesdiagnos för en stor del av alla patienter. Men så är det med HCR-20. Vi läkare ska inte syssla med att försöka förutse vad människor kommer att göra i framtiden. Däremot är det vår skyldighet att försöka hjälpa personer som riskerar att skada sig själva eller andra här och nu.

Han refererar till studier som visar att ingen modell för riskbedömning ger bättre resultat än vad man kan förutsäga med hjälp av fyra mycket grundläggande bakgrundsfaktorer: brottshistoria, missbruk, ålder och kön.

– Det är faktorer som lagstiftare och jurister kan hantera bättre än vi, och det ligger i deras yrkesroll att göra det, vilket det inte gör för oss. Vi ska vårda patienterna, säger Henrik Anckarsäter.

Martin Grann har en liknande uppfattning och menar att kärnfrågan egentligen ligger på en annan nivå.

– I bästa fall är tre av fyra bedömningar korrekta. Så långt går vetenskapen. Men då dyker nästa fråga upp: kan vi acceptera det som grund för att hålla folk inlåsta, eller är det för lösa boliner? Den frågan är inte vetenskaplig. Den är politisk, säger Martin Grann.

En vilja att ge svar

Varje år genomgår ungefär 600 personer i Sverige rättspsykiatrisk undersökning, som i knappt vart fjärde fall leder till påföljden rättspsykiatrisk tvångsvård med särskild utskrivningsprövning. Det innebär att den dömde inte får skrivas ut förrän länsrätten slår fast att patienten är ofarlig, eller tills det inte ”till följd av den psykiska störningen finns risk för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag”, som det står i brottsbalken. En viktig del av det underlag som länsrätten har att grunda sitt beslut på är den riskbedömning som den ansvarige överläkaren är skyldig att göra inför varje ny länsrättsförhandling, som äger rum var sjätte månad. Så ser lagen ut sedan 1992. Innan dess togs beslut om utskrivning av patientens läkare.

– Vi har alltså en situation där lagen kräver att vi ska göra riskbedömningar inom rättspsykiatrin och där SBU slår fast att det vetenskapliga underlaget är dåligt. I det läget tycker jag att vi läkare och psykologer borde ställa oss upp och säga klart och tydligt att det här kan vi inte, åtminstone inte bättre än någon annan. Men tyvärr finns det en vilja inom psykiatrin att inta expertrollen och leverera de svar som många människor vill ha, säger Henrik Anckarsäter.

Men Henrik Belfrage anser att den inställningen är för teoretisk.

– De allra flesta inser att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningar. Vi måste hela tiden ta ställning till vilken patient som kan få frigång, permission, skrivas ut och så vidare. Så är spelreglerna i vårt universum, och det är logiskt att bedömningarna blir bättre om vi grundar dem på strukturerad kunskap och klinisk erfarenhet. Att det sedan är svårt att utvärdera exakt hur duktiga vi egentligen är får vi nog leva med. För vi kan ju knappast avstå från att försöka, säger Henrik Belfrage.

Det finns en jämförelse mellan riskbedömningar inom rättspsykiatrin och observation av ett radioaktivt ämne. Det går med god säkerhet att säga hur många av atomerna som vid en viss tidpunkt kommer att ha sönderfallit. Men det är omöjligt att peka på en viss atom och säga när just den kommer att sönderfalla. Det är en bild som Marianne Kristiansson håller med om.

– Man kan säga att det går att göra relativt goda bedömningar på gruppnivå. Men på individnivå skulle vi alltså behöva nya tekniker. Det är där jag hoppas att vår risksimuleringsmodell ska bli ett viktigt komplement, som gör det möjligt att komma djupare på individnivå, säger hon.