Mannens gissel

Prostatacancer är den vanligaste manliga cancersjukdomen i Sverige med drygt en fjärdedel av alla cancerfall hos män. Varje år får cirka 5 800 män diagnosen, och denna siffra har mer än fördubblats sedan början av 1960-talet. Under samma tid har ökningen av dödsfallen varit mindre dramatisk och under de senaste åren hållit sig tämligen konstant, 2 300 män.

Prostatacancer drabbar framför allt äldre män. Medelåldern för upptäckt är hela 74 år. Att patienterna är så gamla leder till att många hinner dö av någon annan orsak än av sin cancer. Men åldersspannet är brett, och prostatacancer är inte ovanlig i åldrarna 50-70 år.

Att så många fler män får diagnos än dör i sjukdomen beror i första hand på att vi läkare numera upptäcker sådana former av prostatacancer som, åtminstone på kort sikt, inte leder till döden. Det beror bl a på att allt fler män opererades för godartad prostataförstoring under 1970- och 1980-talen. Det är ganska vanligt att mikroskopisk cancer då upptäcks i prostatavävnaden. Under 1990-talet har det s k PSA-testet införts, som ger utslag för cancer.

De ofarliga mikroskopiska former av prostatacancer som vi upptäcker är vanliga. Man vet från studier av män som har avlidit av andra orsaker, att så många som 30 procent av dem har sådan mikroskopisk cancer redan vid 50-60 års ålder. Dilemmat vid prostatacancer är att ju bättre vi blir på att hitta cancer, desto större är risken att vi behandlar män som skulle klara sig lika bra utan våra insatser.

Rundar urinröret

Prostata, eller blåshalskörteln, är en könskörtel som ligger runt övre delen av mannens urinrör. Den bildar ett sekret som utsöndras till urinröret, framför allt i samband med att mannen får utlösning. Sekretet anses betydelsefullt för spermiernas funktioner, bl a för deras rörlighet och energiomsättning. Prostatas tillväxt och funktioner regleras av manliga könshormoner, som i första hand bildas i testiklarna. Viktigast är testosteron. Det omvandlas i prostata till 5-alfadihydrotestosteron som fäster vid speciella receptorer. Det är detta hormon-receptorkomplex som binder till prostatacellernas arvsmassa och därigenom påverkar hela cellmaskineriet i såväl friska celler som cancerceller.

Tre sjukdomar är vanliga i prostata. Prostatainflammation (prostatit) drabbar oftast något yngre män. Godartad prostataförstoring och prostatacancer är de äldre männens gissel. De kan förekomma samtidigt och ger sig ofta till känna på liknande sätt med försvårad vattenkastning och täta trängningar. I de flesta fall växer prostatatumörerna långsamt. Men hur en tumör utvecklas beror främst på hur känslig den är för testosteron, på dess inneboende biologiska egenskaper att bli farlig och på hur motståndskraftig den sjuke är.

Kanske en välfärdssjukdom

I ett globalt perspektiv placerar sig prostatacancer på ungefär tionde plats bland människans vanligaste tumörer och på femte plats bland cancer hos män. I världen räknar vi med över 330 000 nya fall av prostatacancer per år. Det motsvarar 10 procent av all cancer hos världens män (att jämföra med 27 procent i Sverige). Sjukdomen är vanlig i den industrialiserade världen (vanligast bland svarta i USA) och ovanligast i Asien. Risken att drabbas av prostatacancer är femtio gånger större i vårt land än i Kina.

Vi vet fortfarande inte med säkerhet vilka faktorer som förklarar skillnaderna. Förstadier till prostatacancer, s k latent cancer, är ungefär lika vanliga världen över. Vad som gör att denna form utvecklas till sjukdom är okänt. Sannolikt spelar miljön och våra kostvanor stor roll.

Godartad prostataförstoring bildas i området närmast urinröret, medan prostatacancer vanligen uppstår i den yttre delen av prostatakörteln. Därför dröjer det innan mannen känner av sin prostatacancer. Det sker först när den har blivit så stor att den trycker mot urinröret. Då är tumören oftast så stor att den inte kan botas.

PSA-test upptäcker inte bara cancer

För att upptäcka prostatacancer på det stadium då den i sin helhet växer innanför prostatakapseln och är möjlig att bota, måste den upptäckas innan mannen känner av den. PSA-testet har gjort det möjligt att i ett enkelt blodprov mäta halterna av ett protein som normalt bildas i prostata, prostataspecifikt antigen (PSA). PSA läcker nämligen ut i blodet vid prostatacancer. Förhöjda halter i blodet kan således användas som ett test för att upptäcka sjukdomen i ett tidigt skede. Ett problem är dock att nästan en tredjedel av männen med godartad prostataförstoring också har förhöjda PSA-värden.

Därför måste män med höga PSA-värden gå igenom ytterligare undersökningar. Ibland är tumören så stor att den kan kännas med fingret via ändtarmen. Är tumören mindre, måste prostata ultraljudundersökas via ändtarmen och vävnadsprover tas från körteln, s k biopsier. Först då är det möjligt att fastställa cancerdiagnosen.

Ofta, och framför allt vid litet större tumörer, utreds patienten därefter vidare med en speciell sorts skelettröntgen, s k skelettscintigrafi. Det görs för att upptäcka eventuella dottersvulster, metastaser, eftersom skelettet är den vanligaste platsen för sådana. Genom dessa undersökningar vet vi hur allvarlig patientens prostatacancer är.

Tankar om framtiden

För att kunna förebygga prostatacancer är det nödvändigt att veta mer om orsakerna till sjukdomen. Den mycket stora geografiska variationen när det gäller prostatacancer innebär som sagt att livsstil och kost sannolikt är av stor betydelse. Under senare år har ett stort antal studier av stora befolkningsgrupper genomförts för att upptäcka kostfaktorer som påverkar uppkomsten. Även om dessa studier inte är helt entydiga börjar man ändå finna vissa mönster. Det finns samband mellan kaloriintag, övervikt och prostatacancer. När det gäller intag av animaliskt fett är resultaten från olika studier delvis motsägelsefulla. De undersökningar som har funnit samband har knutit dessa till intag av ”rött kött”, dvs nötnött.

I några av de andra har det också funnits tydliga tendenser som talar för att ett högt fettintag ökar risken. Inte bara den totala mängden har betydelse, utan också vilken typ av fett som konsumeras. Enkelomättade fettsyror, dvs fett från mjölkprodukter som smör och ost, skulle i så fall vara betydligt riskablare än fleromättade i vegetariska oljor, t ex olivolja.

Eftersom prostatacancer är ovanlig i asiatiska länder har man undersökt om konsumtionen av sojaprotein skyddar. Soja innehåller s k växtöstrogener. Man har klart visat att vissa växtöstrogener kan hämma prostatacancer. Rågmjöl innehåller en annan typ av växtöstrogener som också kan motverka tillväxten hos prostatatumörer.

Tomat som anticancermedel

Flera studier antyder att vitamin A skyddar mot prostatacancer, men resultaten är långt ifrån entydiga. Lycopener är en grupp ämnen som är närbesläktade med vitamin A. De flesta lycopener i kosten kommer från tomater och tomatprodukter. Sådana finns det mycket av i den typiska Medelhavskosten. Och faktum är att Medelhavsländerna har mindre prostatacancer än övriga Europa.

Flera studier rörande lycopener har utförts. I den största deltog över 47 000 män, anställda inom sjukvården i USA. Ju mer lycopener de åt i form av t ex tomater, tomatsås och pizza, desto mindre var risken för att utveckla prostatacancer. Samma undersökning visar att prostatacancer är ovanligare i de södra delarna av USA, som har fler soltimmar än i norr. Det talar för att också D-vitamin, som bildas i huden av solens UV-bestrålning, skulle skydda. Det finns många studier som visar att vitamin D kan hämma tillväxten av prostatacancer på både försöksdjur och i cellodlingar.

Kan gå i arv

Prostatacancer har nyligen uppmärksammats som en delvis ärftlig sjukdom. De flesta undersökningar visar att risken att drabbas av prostatacancer ökar 1,5-4 gånger om man har en nära släkting med sjukdomen. Man har funnit ett område på kromosom 1 som kan rymma en ”skyldig” gen, Hereditary Prostate Cancer 1 (HPC1). Denna upptäckt var en nyhet år 1996. Sedan dess har man funnit ytterligare tre områden i arvsmassan med andra gener för ärftlig prostatacancer.

Den ärftliga formen av prostatacancer utgör bara runt 9 procent av all prostatacancer. I framtiden, när vi vet mer om dessa gener, borde det bli möjligt att hitta de personer som är i riskzonen för att utveckla de ärftliga formerna så att behandlingen kan sättas in tidigt.

Omdiskuterad nytta med screening

I många länder, däribland USA, förekommer massundersökningar med PSA-test av friska män. Det finns dock inga entydiga data som visar att denna verksamhet skulle minska dödssiffran i prostatacancer. Aktuella siffror från USA visar dock att både antalet fall liksom dödligheten minskar. Men orsakerna till dessa siffror är diskutabla, bl a på grund av att många andra cancerformer också uppvisar liknande minskad dödlighet. I USA upptäcks däremot betydligt färre patienter med metastaser jämfört med Sverige. En förklaring kan vara att männen i och med PSA-testerna får tidigare diagnos och behandling.

I vårt land har stora hälsoundersökningar av prostatacancer länge varit föremål för diskussion. Rekommendationen 1995 från Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, SBU, att avvakta med att införa allmän massundersökning, s k screening, för prostatacancer gäller fortfarande. Undantaget är de familjer där sjukdomen finns i ärftlig form. Det viktigaste skälet att avvakta är oklarheter om nyttan av dagens behandlingsmetoder. Det finns nämligen inga hållbara vetenskapliga bevis för att strålning eller operation av symtomfria patienter med nyupptäckt prostatacancer verkligen leder till att de lever längre än de patienter som inte behandlas. Sådana studier pågår. Resultaten från dessa, liksom från många screeningstudier, kommer förhoppningsvis att ge oss mer kunskap om hälsotesternas möjligheter att förebygga för tidig död orsakad av prostatacancer.

Metastaserna dödar

Behandlingsmetoderna för den tidigt upptäckta cancern har blivit påtagligt bättre under den senaste tioårsperioden men kan bli ännu bättre när det gäller att minska biverkningarna. Operationer utförs i dag med större precision, bl a till följd av nya kunskaper om hur nerverna löper till svällkropparna i penis. Chanserna att behålla erektionsförmågan har således ökat. Titthålskirurgi håller på att införas, vilket gör vårdtiderna kortare. Strålningstekniken förbättras, med mindre biverkningar som följd. Ändå återstår att lösa den avgörande frågan: att hitta metoder att känna igen de tumörer som verkligen behöver behandlas. Här krävs intensiv forskning.

Den som dör av prostatacancer dör av metastaserna. Att behandla dessa är därför en av de största utmaningarna. Den förbättring av den hormonella behandlingen, som har skett under senare år, har visserligen minskat biverkningarna, men någon avgörande förändring av behandlingsresultaten har inte skett. Det är därför viktigt att finna nya behandlingsmetoder.

Att få tumören att svälta

En ny lovande behandling är att söka strypa blodtillförseln till tumören med s k angiogeneshämmare. För att en prostatatumör ska kunna växa och bilda metastaser krävs att nya blodkärl växer in i tumören, s k angiogenes. Vi håller nu på att i detalj lära oss hur den processen går till. Nya läkemedel är på väg, som förhindrar att nya kärl bildas. Därigenom stryps försörjningen av syre och näringsämnen till tumören, och den svälter och kan inte växa till. En del lovande resultat med sådana läkemedel finns redan i dag.

Immunterapi, vaccination, utvecklas också. Man siktar in sig på speciella äggviteämnen som bara prostatatumörcellerna tillverkar. Studier pågår för att se om det går att vaccinera mot dessa äggviteämnen och få immunförsvaret att angripa tumörcellerna för att bromsa tumörens tillväxt. Man har också funnit ämnen i kroppen som både hämmar och stimulerar immunförsvarets angrepp på tumörcellerna, t ex vissa tillväxtfaktorer. Forskning pågår där man med hjälp av dessa försöker ingripa för att förhindra att prostatatumören fortsätter att växa. Detta är möjligt att åstadkomma genom genterapi.

I flertalet av de nya behandlingsmetoderna försöker man kombinera olika strategier för att uppnå bästa möjliga effekt, t ex hormonbehandling och cellgifter eller hormonbehandling och preparat som svälter ut tumören. Det är för tidigt att säga om dessa kombinationsbehandlingar kommer att medföra det önskade genombrottet i behandlingen av prostatacancer med metastaser.