Att tänka sig frisk

Tidigare sågs den vuxna hjärnan som rigid och oföränderlig. En anledning till det synsättet är att hjärnskador är svåra att behandla och ofta blir bestående. Men bilden av en statisk vuxen hjärna har på senare år förändrats. I en stimulerande omgivning kan antalet kontakter mellan nervcellerna öka och bidra till att hjärnan fungerar bättre (bild 2). Detta sker såväl i friska som skadade hjärnor. Det är inte bara antalet kontakter mellan nervcellerna som kan förändras. Ett annat exempel på hjärnans formbarhet är att det med stimulans går att få fler nervceller att sköta en viss funktion. Det syns exempelvis hos barn som börjat spela fiol tidigt. Även hos högerhänta violinister representeras fingrarna på deras vänstra hand av fler nervceller i hjärnans bark än högerhandens fingrar. Det beror på att vänsterfingrarnas finmotorik och känsel har tränats upp genom fingersättningen. Även hos vuxna kan hjärnan förändras på liknande vis. Det hjärnområde som har hand om vårt lokalsinne studerades hos en grupp taxichaufförer i London. Hippocampus, som området heter, visade sig hos chaufförerna vara betydligt större jämfört med hos andra vuxna som inte lika flitigt använder förmågan att hitta. (se F&F 8/00, sid 32)Ständigt samspel med omvärldenHjärnan är en förutsättning för vår förmåga att tolka och kommunicera med omvärlden. Att vi kan lära oss nya färdigheter, ändra uppfattning och skapa nya minnen är uttryck för hjärnans förmåga att förändras. Denna förändring sker som en följd av såväl utifrån kommande stimuli som av våra tankar. Med våra tankar, vår ständigt pågående inre monolog, sänder nervceller i olika delar av hjärnan information till varandra. Vilka vägar som används beror på om tankarna har med minnet, planering eller problemlösning att göra. Även impulser som når hjärnbarken från syn, känsel och hörsel kopplas direkt vidare till andra områden som har med motorik, tolkning och beslutande att göra. Vart impulserna går avgör vårt sätt att reagera på impulserna. Det mesta av nervcellernas kommunikation sker automatiskt, dvs utan att vi är medvetna om det. Vid en skada i hjärnan, som efter ett slaganfall, s k stroke, förstörs kontaktvägar och därmed ofta automatiken. Det kan resultera i att det blir svårare att tänka, tala och att röra kroppen. Den forskning som i dag bedrivs inom rehabilitering går till stor del ut på att finna alternativa vägar att kompensera skadan. Vanligaste orsaken till handikappI Sverige drabbas 25 000-30 000 människor av stroke varje år. Det är främst äldre som drabbas, och symtomen och prognosen beror på var i hjärnan skadan sitter (se rutorna på denna och nästa sida). Vanliga symtom är rörelsenedsättning i ena kroppshalvan och s k kognitiva bortfall, som att den drabbade får svårt att tala, lösa problem eller koncentrera sig. Stroke är den vanligaste orsaken till bestående svåra handikapp hos vuxna, men flertalet drabbade blir bättre med tiden (se rutan på sidan 24). När det gäller motorik sker den spontana förbättringen mest under de första tre månaderna efter insjuknandet. Från både patientens och samhällets synpunkt är det lönsamt att sätta in maximal rehabilitering då. Hur mycket hjärnan återhämtar sig beror till stor del på var skadan sitter. Prognosen är oftast gynnsammare vid skador som orsakas av stopp i mindre blodkärl som ligger djupare och inte huvudsakligen drabbar hjärnbarken. Alla hjärnskador påverkar hjärnbarken indirekt, men kognitiv rehabilitering går ofta sämre om skadan leder till förlust av nervceller i själva hjärnbarken. Där pågår hela tiden intensiv aktivitet mellan olika delar av hjärnan via långa bansystem. De är viktiga för vårt korttidsminne, förmåga till problemlösning, planering osv. Avbrott i bansystemen är svåra att reparera, och att öva upp kompensatoriska strategier tar tid. Nya delar av hjärnan tar överFörvånansvärt litet forskning har ägnats åt vad den spontana förbättringen beror på. Alf Brodal, professor i anatomi i Oslo med nervsystemet som specialitet, drabbades själv av stroke. Han beskrev sitt tillfrisknande i en vetenskaplig rapport 1973. Slutsatsen var att friska delar av hjärnan till viss del kan ta över förlorade funktioner. Det finns en hel del som stöder det i dag. Aktiviteten i hjärnan går att studera med olika avbildningstekniker. På så sätt har man visat att det sker en funktionell omorganisering i hjärnan efter en skada. När man rör fingrarna på en frisk hand ökar blodflödet i den motsatta sidans motoriska hjärnbark och i samma sidas lillhjärnshemisfär. Men när en individ rör en hand som tidigare varit förlamad men återfått funktionen syns ett mycket mer utspritt mönster. I försök har forskare då även sett kraftigt ökad aktivitet i främre hjärnbarken. En sådan förändring kan tolkas som att individen måste koncentrera sig mer.För att kunna fastställa vilka områden som är viktiga för att återfå olika rörelseförmågor behöver man göra upprepade undersökningar, och bilden är inte enhetlig. Det finns nämligen individuella skillnader i hur man kompenserar, och symtomen varierar. Experiment med djur har visat att aktivitetsmönstret i hjärnan kan påverkas av målinriktad träning. Motorisk träning, dvs rörelseövningar, ger vanligen bäst effekt om den sker så snart som möjligt efter skadetillfället. Men nya studier på patienter visar att det går att få resultat även många år efter insjuknandet (bild 1). Alternativ till direkt motorisk träning är metoder som grundas på vår kunskap om direkt impulsöverföring mellan olika delar av hjärnan. Det går att via syn och känsel påverka motoriska områden. Ett exempel är en spegelteknik där man rör den friska handen. I spegeln ser det ut och tolkas av hjärnan som att det är den förlamade handen man ser. Det kan underlätta att motoriken i den förlamade handen kommer i gång. Andra exempel är elektrisk stimulering eller andra typer av känselstimulering av förlamade extremiteter. Tankeproblem kan upplevas värreOfta är det motoriska defekter som märks mest hos strokepatienter. Ändå är det i många fall andra symtom som mest besvärar patienterna med hjärnbarksskador och deras anhöriga. Hit hör svårigheter att planera framåt och problem med rums- och kroppsorientering. Många får svårt att kommunicera, problem som till en del men inte enbart beror på oförmåga att tala eller förstå tal, s k afasi. Minnes- och koncentrationsproblem är också vanliga efter stroke. Typisk är att man har svårt att göra flera saker samtidigt och att allt tar litet längre tid. I en engelsk undersökning intervjuade man patienter och anhöriga sex månader efter insjuknandet. Nästan hälften av både drabbade och anhöriga tyckte att de hade betydande kommunikationsproblem. Detta trots att bara 12 procent av patienterna led av afasi. Många patienter har svårt att följa med i samtal i en grupp men klarar sig betydligt bättre när någon talar direkt till dem. Det är inte ovanligt att man behöver koncentrera sig på saker som normalt till stor del sker automatiskt. För att följa med i ett samtal behövs exempelvis att man kommer ihåg det som sägs i början tills man kommer till slutet. Om koncentrationen är nedsatt och det s k arbetsminnet inte fungerar som det ska, är detta mycket tröttsamt. Det är viktigt att individen får både uppmuntran och tid att lösa problem och att tänka. Problem med minne och koncentration gör det också svårt att planera dagens aktiviteter. Med intensiv träning går det att höja uppmärksamheten, medan minnesträning i stort sett går ut på att finna nya metoder, t ex att nyttja synminnet om det är intakt. Man kan också strukturera sin tillvaro och använda minneshjälpmedel, som en klocka som ringer när det är något man ska komma ihåg att göra. Många strokepatienter blir deprimerade. En depression sänker den kognitiva kapaciteten, och därför kan antidepressiv behandling förbättra kognitiva funktioner. Det finns studier på gamla människor som visar att minnet förbättras om man stärker individens självförtroende! Det är sparsamt med vetenskapliga studier av kognitiv träning efter stroke, och det saknas bevis för effektiv minnesförbättring. Hittills har heller inga läkemedel visat sig ha någon positiv effekt. I individuella fall talar dock erfarenheten för att kognitiva funktioner kan förbättras under mycket lång tid, åtminstone under gynnsamma omständigheter. Här är förstående närstående ofta viktigare än specialistutbildad personal. Neurobiologisk förklaringAtt omgivningen påverkar vårt välbefinnande är gammal känd kunskap som finns väl beskriven i litteraturen allt sedan antiken. Detta gäller även när vi har drabbats av en sjukdom. Det intressanta är att denna kunskap nu får neurobiologiska förklaringar. Det akuta omhändertagandet är oerhört viktigt. Det är väsentligt att patienter får komma till en avdelning, helst strokeenhet, där personalen kan ge adekvat behandling samt information och stöd åt både patienter och närstående. Vi är alla olika och vad som är stimulerande för en är det inte nödvändigtvis för en annan. Eftersom träning och aktivering måste upplevas som meningsfullt, får terapeuterna individualisera sina åtgärder beroende på patientens behov och mål. Uppmärksamhet, motivation och rimliga utmaningar är väsentliga inslag. Stimulans behövsDet är speciellt viktigt att aktivera och informera dem som är mindre aktiva och mer pessimistiska till sin läggning. Vet man att man kan påverka sin hjärna och att det egna agerandet faktiskt spelar roll, blir man rimligen mer intresserad av rehabiliteringen. Konst och musik har sannolikt betydelse för stimulering av kognitiva funktioner. Men eftersom olika individer tycker om olika saker är det svårt att göra strikt vetenskapliga studier. På en strokeklinik i Indien såg jag för en del år sedan att alla patienter gick omkring med bärbara bandspelare som delats ut av personalen. När jag frågade vad de lyssnade på, fick jag veta att det bestämde de själva och att urvalet var stort. Det kunde handla om allt från läsning ur Koranen och hinduisk traditionell eller populärmusik till att lyssna till sina egna barn eller barnbarn som sjungit in något. Egen attityd spelar stor rollRedan i den grekiske läkaren Hippokrates skrifter från ca 400 f Kr kan man läsa ”Fråga inte vilken sjukdom någon har, fråga vem det är som är sjuk”. Med det menas att personlighetsfaktorer är viktiga. Vår attityd och vilja att engagera oss och ta itu med problem kan påverka tillfrisknandet vid sjukdom. Detta gäller också vid sjukdomar som drabbar hjärnan.För en del år sedan gjorde vi en uppföljning efter ett år av ca 350 strokepatienter. Vi fann då att såväl individens egen som omgivningens attityd och inställning till det inträffade spelar roll för utfallet på lång sikt. Till en del kan det bero på att patienter med positiv attityd och stort socialt nätverk tar större del i sin rehabilitering. Exempelvis är det känt att fysiska aktiviteter frisätter signalsubstanser, hormoner och tillväxtfaktorer som påverkar tillfrisknandet. Det kan också vara en förväntanseffekt. Sådana effekter hänger samman med att individerna ställer upp som mål att de ska klara av situationen och verkligen tror på att det går. Vi vet att förväntan kan ge biokemiska effekter. Ett exempel är vid smärtbehandling när förväntan, placebo, har en effekt som påminner om den hos morfinliknande läkemedel. Sannolikt är det många faktorer som samverkar så att slutresultatet blir att det går bättre för vissa individer än för andra. Ett historiskt exempel är forskaren Louis Pasteur (1822-95). Vid 46 års ålder insjuknade han i slaganfall med total vänstersidig förlamning. Tre år före insjuknandet hade han fått i uppdrag av franska staten att studera en sjukdom hos silkesmasken som hotade att ödelägga den franska silkesindustrin. Louis Pasteur gav inte uppLouis Pasteur vägrade acceptera den dystra sjukdomsprognosen, och inom tre månader var han tillbaka hos sina silkesmaskar. Senare kom han att ägna sig mer åt medicinska problem och framställde bl a vaccin mot mjältbrand och rabies. Pasteur hade inget bekymmersfritt liv, exempelvis dog tre av hans döttrar i unga år. Men hans exempel illustrerar två viktiga saker: viljan att inte ge upp och vikten av att ha ett mål att kämpa mot – i detta fall att lösa problemet med silkesmaskens sjukdom. Alla har vi kanske inte lika högt uppsatta mål och inte heller har vi hans genetiska förutsättningar. Men de flesta av oss kan ställa upp mål som är inom räckhåll och viktiga för oss. Att få friska delar av hjärnan att ersätta funktioner som förlorats kan, tillsammans med ny teknik, sannolikt höja livskvaliteten hos många strokedrabbade i framtiden. Skador i hjärnvävnaden drabbar ofta den vita substansen, dvs de nervbanor som leder information till och från ryggmärgen. Sådana skador kan ge halvsidiga förlamningar och känselnedsättning som beror på ”kabelbrott” och inte på förlust av nervceller. I hjärnan finns ämnen som normalt hindrar utväxt av långa nervutlöpare från friska nervceller. Nu pågår intressanta försök där forskare vill slå ut dessa substanser och på så sätt få cellerna att själva reparera avbrott i nervledningarna.Kan nya celler hjälpa?Vilken roll som transplantationer och stamcellsforskning kommer att få är svårt att sia om. När man försökt ersätta skadade nervceller i centrala nervsystemet med transplantation av nervceller från foster har de nya cellerna bildat förbindelser med värdhjärnan. Sådana studier på djur visar att utfallet förbättras om mottagaren vistas i en stimulerande miljö. Ännu har metoden inte fått någon klinisk tillämpning. Stamcellsforskningen har klara fördelar framför användning av fostervävnad, och odlade stamceller kommer sannolikt att ersätta sådan vävnad. Nya nervceller bildas spontant i några områden i hjärnan. Vi vet att hjärnskador sätter i gång denna process och att celler kan vandra till skadade områden. Detta sker dock inte i någon större utsträckning till hjärnbarken. I dag finns inget som tyder på att sådan cellvandring skulle vara en betydande del i det spontana tillfrisknandet efter slaganfall. I framtiden kan man tänka sig att det går att styra dessa processer. En annan forskningslinje är att i en skadad hjärna injicera stamceller som behandlats på olika sätt. Men hjärnbarken är en mycket komplicerad struktur med många olika celltyper och komplexa förbindelser. Att med hjälp av någon av de ovan nämnda metoderna återskapa funktionella kontakter mellan celler för att exempelvis återge språket till en hjärnskadad patient ter sig därför mycket avlägset i dag. Går det att tänka sig frisk?Hjärnan är en mycket högt specialiserad kommunikationscentral. När en hjärninfarkt gjort att kommunikationen försvåras är det inte underligt om kognitiva funktioner inte är lika bra som före skadan. Varje hjärna är unik, och vi har olika förutsättningar att klara kriser och motgångar. Motivation, attityd och vilja kan påverka resultatet av rehabiliteringen och det är viktigt att den drabbade får veta det. Men givetvis finns det begränsningar som beror på skadans läge och storlek, samt på individens övriga hälsotillstånd.Att ha ett handikapp är inte samma sak som att vara sjuk. För att rehabiliteringen ska bli så bra som möjligt gäller det att koncentrera sig på vad man kan och ställa upp nåbara mål inom sin egen intressesfär. Att engagera sig i sociala nätverk och patientföreningar kan också ha stor betydelse för självkänslan och livskvaliteten hos både drabbade och närstående.