Läkemedlen som söker sina sjukdomar

Nya antidepressiva läkemedel har revolutionerat behandlingen av depressioner. SSRI, selektiva serotoninåterupptagshämmare, har alltsedan de första preparaten lanserades år 1987 i USA blivit de mest förskrivna antidepressiva medicinerna i världen.

I Sverige introducerades de 1990, och i dag beräknas uppemot 500 000 vuxna och 10 000 barn och ungdomar under 19 år använda dem dagligen. Inget av medlen har dock godkänts av Läkemedelsverket för behandling av depressioner hos barn.

– Det vetenskapliga stödet talar för psykoterapi snarare än medicinsk behandling när det gäller deprimerade barn och ungdomar, säger Sten Thelander, psykiater vid Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. I sju år har han tillsammans med en grupp experter gjort en genomgång av kunskapen om behandling mot depressioner som väntas komma i tryck i början av 2004.

Det pågår en diskussion bland experterna om hur stor skillnaden i verkan är mellan farmakologisk och psykoterapeutisk behandling hos vuxna. Vissa har ifrågasatt om det finns någon säkerställd skillnad alls när det gäller lätta och måttliga depressioner – det är en av huvudfrågorna som SBU har granskat.

Orsakssambanden oklara

Det starkaste argumentet i Sverige för att använda antidepressiva läkemedel är självmordsstatistiken, där den kraftiga minskningen av självmord anses vara resultatet av den ökade förskrivningen av antidepressiva läkemedel (se Ta sitt liv, F&F 5/98, och Sjuk av nedstämdhet, F&F 3/00). Den minskningen har pågått i Sverige sedan slutet av 1980-talet, och våra grannländer Finland och Danmark uppvisar liknande kurvor. Men i Norge och Nederländerna har självmorden inte minskat på motsvarande sätt, trots att försäljningen av medicinerna har sett ut som i Sverige.

– Även Frankrike och Belgien har haft ett oförändrat antal självmord, medan självmorden minskade i Ungern och Österrike fram till 1995 för att sedan stanna av på en ny och fortsatt hög nivå. Också på Irland pågår ökningen av självmord parallellt med medicinförskrivningen, säger Sten Thelander.

Varför går det inte lika bra där som i Sverige? Svaret är att man inte riktigt vet. Även i Sverige vände kurvan under 2001 då 1 546 människor tog livet av sig, vilket är 166 fler än året innan. Samtidigt ökar förskrivningen av antidepressiva medel.

– Man kan inte bara genom att titta på statistik uttala sig om sambanden, säger Danuta Wasserman, chef för Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa vid Institutet för psykosocial medicin, Karolinska institutet. Vi vet att läkemedlen hjälper, men man måste tänka på att det bakom självmord ligger inte bara depression utan också existentiella och tydliga psykosociala problem och att patienterna förutom medicinering behöver tät uppföljning och hjälp med hur de ska hantera sin livssituation för att må bättre.

Ingen vet om och hur medicinerna påverkar den växande hjärnan; även hos vuxna pågår nybildning av celler. Den forskningen efterlyser Sten Thelander.

– Vi känner till att hippocampus, en del av hjärnan som är involverad i emotioner, krymper hos vuxna om man har återkommande depressioner. Vi vet också att behandling hindrar detta, men om det är bra eller dåligt vet vi inte och inte heller om det har någon praktisk betydelse över huvud taget.

Oberoende studier saknas

Ett problem med forskningen om antidepressiva medel är att den i hög grad styrs av läkemedelsföretagen. Först nu håller amerikanska National Institute of Mental Health på att sätta ihop en stor studie kring antidepressiva läkemedels verkan på kort och lång sikt.

– Men deras resultat blir inte kända förrän om tre till fem år, berättar Sten Thelander. Det har hittills gjorts få oberoende studier av antidepressiva läkemedel, de flesta är finansierade av läkemedelsbolagen. Vi känner till studier som mörkats, antagligen för att de uppvisade negativ verkan eller ingen alls.

I september 2003 fick läkare i såväl Sverige som utomlands ett brev från en läkemedelstillverkare som varnade för ökad risk för självmordstankar med ett av deras preparat. Inom EU pågår nu en utredning som initierats efter rapporter från Storbritannien och USA om att ett av de populäraste SSRI-medlen, Seroxat, hos barn och tonåringar har gett upphov till ökade självmordstankar, självskador och andra oönskade reaktioner. De först tillsatta experterna fick avgå sedan det visat sig att de hade kopplingar till läkemedelsföretag som säljer SSRI-läkemedel.

De första SSRI-medlen kallades populärt för lyckopiller.

– Självfallet blir man inte lycklig av antidepressiva läkemedel, säger Danuta Wasserman. Men de hjälper patienten att frigöra psykisk energi som kan behövas till annat i livet än att bekämpa förstämningen.

Omkring en femtedel av patienterna som äter SSRI-mediciner besväras av mer eller mindre svåra biverkningar. Sömnsvårigheter, illamående, diarré, rastlöshet, oro, ångest, panikattacker och självmordstankar kan förekomma hos vissa personer. Uppåt 40 procent av patienterna upplever sexuella störningar.

Oftast dröjer det två till fyra veckor innan den antidepressiva verkan kommer, och en fjärdedel av patienterna upplever ingen effekt alls.

Att avbryta behandlingen medför ibland biverkningar, det kan räcka med ett eller ett par missade dosintag, skriver det svenska Läkemedelsverket. En het debatt pågår kring frågan om preparaten är beroendeframkallande eller inte.

Komplext samspel

Depression är en svår sjukdom, och man kan behöva pröva sig fram till det medel som fungerar bäst eftersom det finns över 60 olika preparat.

– De farmakologiska skillnaderna mellan de olika SSRI-preparaten är små, däremot kan de ha olika biverkningar. Därför är det viktigt att skräddarsy behandlingen, säger Danuta Wasserman.

Från början såg man att brist på signalsubstansen serotonin i hjärnan leder till obalans i det centrala nervsystemet och alltså till depression, ångest och andra psykiska problem. I dag vet man att det inte går att göra serotoninet ensamt ansvarigt för specifika funktioner i nervsystemet. Förutom en eller flera av signalsubstanserna, främst monoaminerna serotonin, noradrenalin och dopamin, ingår andra substanser och även receptorer, deras mottagare på nervcellerna, i ett komplext samspel. Både för litet och för mycket signalsubstans har betydelse.

Studier pågår om vilken roll som hormoner och immunsystemet har i detta samspel och hur välbefinnandet och psykets sjukdomar påverkas av människans genuppsättning. Omfattande studier av människor under stress har visat att hjärnans kemi påverkas tydligt av den psykosociala miljön.

De exakta mekanismerna bakom hur enbart antidepressiva läkemedel påverkar nervsystemet är därför svåra att kartlägga. Och trots att forskarna vet mer nu än någonsin om hur vår hjärna fungerar, är frågan om hur människans psyke hänger ihop med hennes biologi fortfarande ett mysterium.

Nya diagnoser

Även sjukvården har problem med att ta hand om den växande skaran sjuka i kropp och själ.

– Dagens välfärdssystem är byggt för tidigare decenniers hälsoproblem, det vill säga fysiska skador. Men i dag lider vi mer och mer av psykosociala problem, konstaterar Aleksander Perski, forskningsledare vid Institutet för psykosocial medicin, Karolinska institutet.

I alla tider har samhällsomvandlingar avspeglats i nya sjukdomar och diagnoser. Djupa depressioner har räknats som psykiska sjukdomar i århundraden, men först under 1980-talet, parallellt med utvecklingen av de nya läkemedlen, har läkare fått ett internationellt system för att kunna fastställa diagnoser, DSM-III som kom 1980 och ICD-10 i början på 1990-talet.

– Ja, ibland talar man om läkemedel som söker sina sjukdomar, kommenterar Sten Thelander.

De internationella diagnossystemen vidgade definitionen av vad som räknas som sjukdom, och depression är i dag den vanligaste psykiatriska orsaken till att folk blir sjukskrivna i Sverige. Trots den ökande användningen av antidepressiva läkemedel ökar även sjukskrivningarna.

Ungefär 5 procent av befolkningen beräknas lida av depression. Lika stor andel använder antidepressiva läkemedel. Men det behöver inte vara samma personer – medicinerna används även mot tvångssyndrom, panikångest, smärta, premenstruella symtom, lätt nedstämdhet, ätstörningar och sociala fobier.

– Vi medikaliserar även den känslomässiga världen, vilket i längden kan vara farligt, säger Johan Cullberg, professor i psykiatri. Ängslan och oro är psykets smärtsignal, och symtom ska sättas i relation till kriser i livet. Det är en del av läkekonsten att kunna koppla symtom till utlösande faktorer.

– Tänk själv, säger Björn Beermann, professor vid Läkemedelsverket i Uppsala. Det finns psykoterapier som är bevisat effektiva. Men om 5 procent av Sveriges befolkning mår så dåligt psykiskt att de behöver medicin, så finns det inte tillräckligt många lämpliga terapeuter som skulle kunna ersätta läkemedlen. Utbildningen av psykoterapeuter är begränsad, och dessutom är psykoterapi dyrare än läkemedel.