När det gör ont – länge

Förra året genomfördes den största undersökningen någonsin om hur vanligt det är med långvarig smärta. Med det avses smärta som varar mer än tre till sex månader. Drygt 46 000 européer i 16 länder tillfrågades, och resultatet var slående: en femtedel av de tillfrågade led av långvarig smärta. Bakom studien låg EFIC, en europeisk organisation av forskare och vårdgivare som arbetar med smärta och smärtpatienter.

Bland de drygt 2 500 tillfrågade i Sverige var andelen med långvarig smärta 18 procent. Av dessa har var tionde stort behov av vård. Det framkom också att långvarig smärta ger kognitiva störningar, som depression eller koncentrationssvårigheter.

I Sverige är långvarig smärta i muskler och skelett den vanligaste diagnosen för sjukskrivningar längre än 30 dagar, och den står för en tredjedel av dessa.

Diagnostiskt centrum vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna gör årligen utredningar av ungefär 300 långtidssjukskrivna med olika diagnoser som inte har lyckats komma tillbaka i arbetslivet. Mer än 90 procent av dessa patienter lider av långvarig smärta utan känd orsak.

– Jag tror inte att dessa siffror är unika för just de här patienterna, utan troligen är det en mycket hög andel av de långtidssjukskrivna i Sverige som lider av långvarig smärta, säger Jürgen Linder, docent i psykiatri och verksamhetschef vid Diagnostiskt centrum.

Tillfällig smärta blir långvarig

Kortvarig smärta är en viktig varningssignal som gör oss uppmärksamma på att någonting är fel. När hud, ben, brosk eller muskler skadas gör det ont. Smärtan säger oss att vi ska hålla oss stilla medan skadan läker. Men den långvariga smärtan har ingen sådan funktion. Andra pågående signaler som träffar våra sinnen, som ett irriterande ljud eller en obehaglig lukt, vänjer vi oss vid efter ett tag. Att detta inte sker vid smärtimpulser beror på att de normalt är varningssignaler som inte bör negligeras.

Vid långvarig smärta sker dessutom ett slags förstärkning som innebär att en nervretning som fortgår länge med tiden ger ett allt starkare smärtsvar i hjärnan.

– Smärtvägarna blir helt enkelt tydligare. Man kan säga att från att ha tagit sig fram via en kostig, skickas nu impulserna via en motorväg, säger med.dr Gunilla Brodda-Jansen, smärt- och rehabiliteringsspecialist vid Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Huddinge.

Förstärkningen beror delvis på att antalet mottagarmolekyler i nervernas kontaktytor ökar i antal. Det gör att samma signal kan ge tio gånger högre effekt än i början. Mängden ivägsläppt signalsubstans ökar också.

Ytterligare en förstärkningseffekt är att det område som smärtimpulserna kommer från kan upplevas bli större. Även om det från början var ett senfäste som var skadat, kan det med tiden kännas som om smärtan spritt sig och omfattar en stor del av kroppen. Hos vissa smärtpatienter har smärtan blivit generaliserad – det gör ont överallt.

Förmågan att reagera på smärta utvecklas tidigt. Professor Jens Schouenborg vid Lunds universitet forskar om hur smärtbanorna i ryggmärgen utvecklas från fosterlivet. Ryggmärgen avväger smärtintrycken som sedan skickas vidare till hjärnan och till olika reflexsystem.

Från början är kroppen som en karta med bara kontinenter utsatta. Men med inlärning blir de områden som känselintrycken härstammar från allt mer precisa. Nyfödda råttor (och mänskliga foster) är oftast förskonade från direkta smärtintryck, men enbart beröring räcker för att känsel- och smärtsystemet ska mogna.

För att komma till rätta med långvarig smärta är det viktigt att förstå de mekanismer som bestämmer hur starkt de inkommande smärtimpulserna uppfattas.

– I framtiden kan man kanske tänka sig att det går att ”skruva ner volymknappen” och på så vis tona ner smärtförnimmelser, säger Jens Schouenborg.

Könen smärtkänsliga på olika sätt

Många studier har visat att kvinnor är smärtkänsligare än män, och skillnaden har antagits bero på könshormoner. Men psykologiprofessorn Jeffrey Mogil vid McGill University i Kanada, som sedan tidigt 1990-tal har studerat hur män och kvinnor reagerar på smärta, har en annan förklaring.

– Mängden cirkulerande hormon hos vuxna är inte det som avgör, utan det som spelar roll är hur smärtkretsarna i hjärnan ser ut, säger han.

Olikheterna grundläggs redan under fosterutvecklingen. Enkelt uttryckt kan man säga att skillnaden i smärtkänslighet beror på att de smärtlindringssystem som kvinnor har inte är lika effektiva som mäns.

Ett sätt att undersöka olika smärtsystem är att titta på hur smärta kan blockeras. Med sådana studier fann Jeffrey Mogil en genetisk skillnad som är kopplad till en mottagarmolekyl kallad melaninkortikoid-1-receptorn. Personer som har denna genvariant är lätt igenkännbara eftersom den hänger ihop med rött hår och ljus hy. Hos rödhåriga kvinnor fungerar ett bedövningsmedel som riktas mot en speciell typ av opioidreceptor mycket bra, medan det inte är fallet för andra kvinnor eller för några män.

Varför är då smärtsystemen olika? En teori är att under människans utveckling upplevde män i högre grad smärta som var utlöst av skador. Kvinnor var i stället oftare utsatta för smärtor som inte var relaterade till skada och sjukdom, exempelvis vid menstruation och barnafödande. Det naturliga urvalet kan då ha lett till att könen utvecklade smärtsystem som var bra på att hantera olika typer av smärta.

En annan teori är att det inte alls har skett någon sådan selektion. I stället skulle de olika smärtsystemen vara en följd av att vi redan från början har haft könsspecifika skillnader i hjärnan. Exempelvis har forskare pekat på den överlappning som finns i råttors hjärnor vad gäller delar som har hand om reproduktion och delar som har hand om smärta. Enligt denna teori åker smärtsystemen helt enkelt snålskjuts på de skilda fortplantningssystemen.

Om nu män och kvinnor har olika smärtsystem och dessutom reagerar olika på smärtlindring, borde vården ta hänsyn till denna skillnad. En forskargrupp i San Francisco under ledning av professor Jon Levine har publicerat resultat som tyder på att ett redan framtaget smärtlindrande medel fungerar på kvinnor, men inte på män. Det framkom vid en undersökning av smärtlindring efter tandutdragning.

Det aktuella läkemedlet används dock inte nu. Dels eftersom det testats kliniskt på män och då inte hade någon effekt, dels för att en obehaglig biverkan är att patienten blir nedstämd.

Jeffrey Mogil tror att könsskillnader kommer att tas på större allvar inom vården i framtiden.

– Jag är övertygad om att det inom tjugo år kommer att finnas ”rosa” smärtpiller för kvinnor och ”blå” för män, säger han.

Smärtan är alltid patientens egen

Den smärta som patienten söker hjälp för och som läkaren ska ta ställning till är alltid den av patienten upplevda smärtan. Inom vården finns därför olika sätt att åskådliggöra enskilda patienters smärtupplevelse. En teknik är att använda en så kallad visuell analog skala, VAS, där man får skatta sin smärta. Den ena ytterligheten är ”ingen smärta alls”, medan den andra är ”värsta tänkbara smärta”. Mätverktyget liknar en gammaldags räknesticka och på baksidan kan sjukgymnasten eller läkaren se det siffervärde som motsvarar en markerad punkt.

En annan metod är patienten får hålla i liten dosa som ger ofarliga, men allt intensivare elektriska stötar. När smärtan i fingertopparna liknar den som känns i det område som ska behandlas släpper patienten knapparna. Först då syns ett värde i fönstret på dosan (se Hur ont gör det? F&F 2/04).

På smärtrehabiliteringskliniker används ofta så kallade smärtteckningar. Dessa visar konturerna av en kropp, framifrån och bakifrån. Här kan patienterna rita in smärtan. Med olika symboler går det också att markera vilken typ av smärta det rör sig om: brännande, huggande, bultande, stickande, molande, tryckande, krampartad eller ilande.

Den vanligaste typen av långvarig smärta är fibromyalgi och smärtor i muskler och skelett, och de flesta av dessa patienter är medelålders kvinnor.

– Det finns en ton i vården som antyder att sådan smärta är litet mindre intressant, ”ful”, jämfört med ”fin” smärta, som exempelvis nervsmärta och fantomsmärtor efter amputationer, säger Gunilla Brodda-Jansen.

En hypotes bland smärtforskare i dag är att patienter med fibromyalgi upplever mer smärta på grund av att deras smärthämningssystem är satt ur spel. Därför upplever de exempelvis tryck mot huden av samma grad som friska lätt kan tolerera, som smärtsamma. Det som gör fibromyalgi svårfångad är att den inte utlöses av någon synlig skada, utan problemen dyker ofta upp efter att personen har haft stressande erfarenheter av olika slag.

– Sjukdomen går inte att upptäcka på ett objektivt sätt, utan läkaren måste ta patienten på orden, och den är dessutom svårbehandlad. Det är mycket frustrerande för många läkare, säger Jeffrey Mogil.

Smärta påverkar mentalt

Långvarig smärta påverkar oss också mentalt. I den stora europeiska undersökningen som nämndes inledningsvis svarade två av tre av de tillfrågade med långvarig smärta att de också har koncentrationssvårigheter. Var fjärde lider av depressiva besvär.

I en amerikansk studie såg forskarna att personer med långvarig ryggsmärta var betydligt sämre än friska i ett standardtest som går ut på att lista ut vilka dolda regler som gäller i ett kortspel.

– Friska lyckades efter omkring 20 försök, medan det för patienterna med långvarig smärta tog mellan 60 och 80 försök innan de klarade uppgiften, säger Vania Apkarian, professor i fysiologi vid Feinberg School of Medicine, Northwestern University.

När han sedan undersökte 26 patienter med magnetresonansavbildning visade det sig att i vissa delar av deras hjärnor hade vävnaden lägre täthet än hos friska.

– Den ständigt pågående stressen som smärtan ger upphov till kan vara en orsak till att hjärnans kemi ändras och att nervceller dör, säger Vania Apkarian.

I dag är forskarna inte överens om att nerver verkligen dör av långvarig smärta, men att medvetandet påverkas är tydligt. Kanske handlar det snarare om att smärtimpulsen tar över.

– Enkelt uttryck kan man säga att en varningssignal går före att man ska komma ihåg att handla mjölk, säger Gunilla Brodda-Jansen.

Det tycks vara så att hela nätverk i hjärnan aktiveras. Det gäller även djupt liggande delar som hjärnstammen, vilken bidrar till att smärta ger svettningar, illamående och hopdragna pupiller. Smärta ger också ångest och skräckkänslor, eftersom amygdala – ett hjärncentrum för känsloreaktioner och svar på stress – påverkas.

Depression och smärta

Psykiatrikern Jürgen Linder skiljer mellan smärta med tydlig orsak och smärta vars orsak är oklar.

– Patienter med framskriden ledgångsreumatism med förstörda leder uppvisar objektiva tecken på att de har ont: deras smärta syns. Dessa personer mår också oftast mycket bättre psykiskt än de vars smärta inte har någon tydlig orsak, säger han.

Långvarig smärta gör att man tappar intresset för omvärlden. En viktig faktor är att man sover sämre och därför inte återhämtar sig. Den som har rejält ont planerar inte framåt, utan drar sig tillbaka för att läka. När processen pågått i flera månader hamnar individen utanför. Många smärtpatienter blir isolerade – de tappar kontakten med arbetslivet och går miste om socialt umgänge. Trenden i dag är att man anser att smärta utan känd orsak har sin grund i depression och därför bör behandlas med antidepressiva läkemedel. I mitten av april i år lanserades det första SSRI-preparatet som är inriktat just mot smärta.

Men vare sig patienternas depressiva besvär lindras med hjälp av läkemedel eller med kognitiv terapi behövs också smärtbehandling. Här krävs individuell utredning med smärtlindring som är anpassad till var och en.

– Vissa behöver läkemedel, medan andra mår bättre av styrketräning och att röra på sig, säger Jürgen Linder.

Men det är inte så det ser ut i dag. Tvärtom leder diffusa smärtsymtom ofta till en vandring från specialist till specialist, i försök att finna en förklaring till smärtan. Ju längre smärtan pågår, desto lättare är det att fastna i ett smärtbeteende. Enligt internationella undersökningar har patienter med otydliga smärtsyndrom allra lägst livskvalitet.

– Tidsaspekten är därför mycket viktig. Det gäller att så fort som möjligt upplysa patienten om att detta är ett farligt tillstånd som man ska försöka ta sig ur snabbt som ögat! säger Jürgen Linder.