Kejsarsnitten ökar

I dag finns en bild av hur kvinnor, framför allt äldre och välutbildade, vill undvika födslosmärta och själva bestämma när förlossningen ska ske. Men den största undersökning som hittills har gjorts om orsakerna till kejsarsnitt visar att fler kejsarsnitt utförs för barnens skull. Bakom detta ligger att vårdpersonalen med bland annat ultraljud hittar fler fall där barnet inte växer. Det kan också vara moderkakskomplikationer som är orsaken.

– Kvinnorna är dessutom äldre och därför mer sjukliga, och de har högre kroppsvikt vilket ökar riskerna för barnet. Dessutom ger de nya teknikerna med äggdonation och IVF (provrörsbefruktning) kvinnor som annars inte skulle få barn chansen att bli föräldrar. De graviditeterna är förenade med särskilda risker som kan ge upphov till kejsarsnitt, säger Karin Pettersson, överläkare vid förlossningsavdelningen på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

Att man väljer att planera kejsarsnitt kan bero på att barnet är mycket stort, att det inte vänt sig och därför inte ligger med huvudet först, eller att moderns bäcken är för trångt. En annan anledning är om det är fler än ett foster eller om moderkakan av något skäl slutar försörja barnet med näring. Kvinnor som tidigare gjort kejsarsnitt löper också större risk att livmodern rämnar om de utsätter den för de påfrestningar som det innebär att föda vaginalt.

Icke-planerade kejsarsnitt görs om förlossningen börjar vaginalt men av någon anledning inte fungerar bra.

Ökande ålder och BMI – fler snitt

Statistik från Socialstyrelsens medicinska födelseregister visar att andelen kejsarsnitt har ökat från 10,6 procent av alla födslar år 1990 till 16,3 procent år 2003. Nära 15 000 barn föddes med kejsarsnitt i Sverige detta år. För att utreda vad den dramatiska ökningen beror på har Karin Källén, reproduktionsepidemiolog och verksam i Lund, sammanställt all tillgänglig statistik om kejsarsnitt i Sverige. Rapporten Kejsarsnitt i Sverige 1990-2001 gavs ut av Socialstyrelsen förra året.

Den grupp graviditeter som visade sig bidra mest till ökningen var sådana som hade helt normala förutsättningar för en vanlig förlossning: enkelfödslar, där barnet var fullgånget och låg med huvudet nedåt. I denna grupp steg andelen kejsarsnitt från 8,1 procent 1990 till 12,2 procent år 2001.

En rad orsaker låg bakom detta. En knapp tredjedel av ökningen berodde på att mammorna var äldre och tjockare. Äldre mödrar har oftare diabetes eller högt blodtryck. Det är också så att redan måttlig övervikt, vilket betyder att man har ett så kallat body mass index, BMI, på 25, medför att risken för att barnet dör i magen fördubblas. Och risken blir större ju högre BMI blir därutöver. Från år 1992 till år 2001 ökade andelen mödrar med BMI över 26 från 19 till 27 procent.

En lika stor andel av ökningen av andelen kejsarsnitt, knappt en tredjedel, berodde på att man med upprepade ultraljudsundersökningar kunnat se att barnen inte växte som de skulle eller att moderkakan inte fungerade.

Mödrarnas högre vikt och fostrens otillräckliga tillväxt förklarar alltså 60 procent av ökningen. En knapp femtedel berodde på så kallade förlossningshinder, exempelvis att moderkakan låg fel eller att barnet var stort. För trettio år sedan vägde 2,8 procent av de nyfödda barnen 4,5 kilo eller mer. År 2001 utgjorde så stora barn nästan 5 procent av alla fullgångna enkelbörder. En förklaring till att vissa av barnen är så stora är att modern har diabetes, något som är vanligare bland äldre och överviktiga. Däremot har medelvikten hos nyfödda bara ökat med något hekto de senaste trettio åren.

Mindre än en tiondel av ökningen berodde på att mödrarna uttryckligen bett om kejsarsnitt. En anledning är förlossningsrädsla, som kan bero på att en tidigare förlossning varit traumatisk. Men det finns även förstföderskor som inte vill föda vaginalt.

Olika traditioner på olika ställen

Vad som betraktas som tillräckliga skäl för ett icke-medicinskt kejsarsnitt beror på vilket sjukhus kvinnan kontaktar. Sätesbjudning kan på vissa sjukhus anses vara ett sådant skäl, medan detta på andra är en medicinsk indikation i sig själv.

Man skulle kunna tänka sig att de ställen som har fler planerade kejsarsnitt slipper akuta snitt, och tvärtom. Men Socialstyrelsens rapport visar att detta inte är fallet. På vissa sjukhus snittar man mer än på andra, helt enkelt.

Det finns också skillnader mellan sjukhus inom samma landsting. Elisabeth Åkrantz, kvalitetsansvarig vid Beställarkontoret vård, Stockholms läns landsting, tog fram siffror på hur andelen kejsarsnitt fördelade sig i länets kommuner år 2003. Det visade sig då att andelen kejsarsnitt var hög i vissa välbärgade kommuner, som Danderyd, Täby, Stockholm och Sollentuna. Här låg andelen kejsarsnitt mellan 25 och 30 procent. En möjlig tolkning kan vara att dessa kvinnor är vana att kräva sin rätt, exempelvis på grund av hög utbildning.

– Men man kan inte jämföra dessa kommuner med en kommun som Botkyrka, där mödrarna är betydligt yngre. De som utbildat sig länge är ju äldre, men det är inte utbildningen i sig som gör att risken för kejsarsnitt ökar, utan just ökande ålder, säger Karin Källén.

I Stockholms län är kejsarsnitten fler i vissa kommuner, även om man bara jämför kvinnor äldre än 35 år. Men ur materialet går det inte att utläsa om en viss 37-åring är förstföderska eller tidigare har fött barn, något som gör siffrorna svårtolkade.

Elisabeth Åkrantz anser dock att en för stor andel av förlossningarna sker med kejsarsnitt.

– En fjärdedel av alla svenska barn föds i Stockholms läns landsting, och 2004 hade vi här en kejsarsnittfrekvens på nästan 21 procent, säger Elisabeth Åkrantz.

Att aktivt minska andelen snitt

Det län som minskat sin andel kejsarsnitt mest är Västra Götalands län. År 2002 utfördes här 2 367 kejsarsnitt. Den siffran sjönk till 2 219 år 2003. Margareta Wennergren, överläkare och verksamhetschef vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, berättar att det beror på sparbeting.

– Inom mitt verksamhetsområde, förlossningar, är det bara icke-medicinskt motiverade kejsarsnitt som vi kan dra in på.

I dag bedöms inkomna kejsarsnittremisser av sjukhusets tre förlossningsöverläkare. De tar också in experter för att bedöma medicinska frågeställningar.

– Exempelvis kan en kvinna med dålig rygg ha fått höra att hon inte bör föda vaginalt. Då rådfrågar vi en ortoped som kan bedöma detta, säger Margareta Wennergren.

Nu ökar andelen kejsarsnitt igen i länet, från 14 procent 2004 till 16 procent år 2005. Ökningen gäller alla kejsarsnitt, både de som är medicinskt befogade och de som inte är det.

Vissa unga är rädda att föda

Margareta Wennergren är noga med att poängtera att kvinnor som lider av svår förlossningsrädsla fortfarande kan få kejsarsnitt. Men i första hand vill man visa att det går bra att föda vaginalt. Här har både läkare, barnmorskor och psykologer en viktig roll.

– Är det omföderskor som har haft en jobbig förlossning förut är det vårt ansvar att försöka visa att det kan gå bra att föda denna gång och ”stärka dem i tron”. Men med våra små resurser kan vi tyvärr bara hjälpa hälften av de kvinnor som är rädda och oroliga, säger Margareta Wennersten.

De oroliga består delvis av äldre kvinnor som kanske till slut har lyckats bli gravida och är mycket rädda för komplikationer och förlossningsskador. En annan mycket rädd grupp, som dessutom ökar, är unga kvinnor födda på 1970- och 80-talen.

– De är så rädda för att tappa kontrollen och för att inte behärska situationen. Jag vet inte vad de fått sin rädsla ifrån, men att denna grupp ökar är en varningssignal, säger hon.

Dessa unga kvinnor sägs ibland tillhöra ”Emlagenerationen”, eftersom de som små fick smärtlindring med Emlakräm och inte är vana vid att ha ont, berättar barnmorskan Ingegerd Hildingsson. I sin avhandling som hon lade fram vid Karolinska Institutet år 2003 svarade drygt 3 000 svenska kvinnor på enkäter under graviditeten. De som önskade föda med kejsarsnitt var generellt äldre, ensamstående och oroliga. Till skillnad från vad man kanske skulle förvänta sig bodde de lika ofta i småstad som i storstad. I en pågående studie följer hon nu upp dessa kvinnor.

– Våra preliminära data tyder på att kvinnornas önskan tidigt i graviditeten spelar stor roll för vilken typ av förlossning det blir, säger Ingegerd Hildingsson.

Dåligt med fler kejsarsnitt?

En positiv tolkning av den ökade andelen kejsarsnitt är att sjukhusen genom bättre övervakning av gravida och födande kvinnor och deras barn blivit bättre på att identifiera risker.

Ett omvänt sätt att tolka ökningen är att förlossningsavdelningarna är dåliga på att bedöma risker och för säkerhets skull tar till kejsarsnitt. ”Man blir aldrig anmäld för att man gör ett snitt, utan för att man avstår”, framhåller Eva Eneroth, överläkare vid Karolinska universitetssjukhusets förlossningsavdelning i Solna på sjukhusets webbplats. Det är viktigt att poängtera att kejsarsnitt är ett stort ingrepp. En ärrig livmoder ökar risken för att moderkakan hamnar fel eller lossnar vid nästa graviditet.

– Om vi accepterar att göra kejsarsnitt oftare, ökar också toleransen för ingreppet. Man ska vara mycket försiktig med att skylla ökningen på oroliga mödrar, säger Karin Pettersson.