Därför ska inte alla testas för allt

Vore det bra för folkhälsan om alla vuxna över en viss ålder ellerkroppsvikt screenades för olika hjärt-kärlsjukdomar och diabetes?Eller skulle det vara värdefullt att i primärvården undersöka om allapatienter som söker för kroppsliga sjukdomar egentligen ärdeprimerade, kanske med hjälp av speciellt utformade frågeformulär?Och bör man ta prov på ryggmärgsvätskan hos alla äldre människor föratt se om de har börjat utveckla Alzheimers sjukdom?

Ingen av dessa massundersökningar görs allmänt i dag, men de voremöjliga att genomföra. När det gäller masshälsoundersökningar ärkravet att de ska minska dödligheten i den sjukdom man söker efter.I dag handlar den aktuella svenska debatten om screening för olikacancersjukdomar.

Som svensk börjar du undersökas omedelbart efter födseln. Sedan 1966genomgår alla nyfödda det så kallade PKU-testet. Det är ettblodprov som avslöjar ett ovanligt men allvarligt genetiskt tillståndsom kallas fenylketonuri. Detta leder till grav utvecklingsstörningom barnet från början inte får en kost utan aminosyran fenylalanin.Kvinnor kallas till cellprov för att eventuella cellförändringar somär förstadiet till livmoderhalscancer ska upptäckas. Denna typ avscreening har funnits sedan 1968 i Stockholm och sedan 1973 i allaSveriges landsting. Kallelse går ut vart tredje år till alla kvinnormellan 23 och 60 år.

I de flesta landsting kallas kvinnor över 50 år (över 40 i Stockholm)till screening för bröstcancer med mammografi. Allmän mammografi firar iår 20-årsjubileum i Sverige.

En annan typ av massundersökning handlar om att undersöka oföddabarn. De allra flesta gravida genomgår ultraljudsundersökning där detgår att se om barnet lider av allvarliga missbildningar, som svåraryggmärgsbråck eller att storhjärnan inte utvecklats. För gravidaöver 35 år erbjuds också test för Downs syndrom.

Minskad dödlighet är målet

Ordet screening kommer från engelskan och betyder sållning, gallring.Det definieras som massundersökningar där alla individer som uppfyllervissa villkor kallas till kostnadsfria tester med syfte att hitta enviss sjukdom. Screening är alltså inte en hälsokontroll för attfastslå att de flesta är friska. I Finland kallar man sitt program”cancersållning”, och det ger en god bild av dess syfte.Begreppet screening används även om genetiska provtagningar. Dethandlar då ofta om att undersöka personer (eller foster) i familjermed känd ärftlighet för en allvarlig sjukdom.

Att ställa diagnos i ett tidigt skede, redan innan sjukdomen börjatge symtom, kan ha flera fördelar. Behandlingsmetoderna kan bliskonsammare och sjukdomsförloppet mildras. Men för att screening skagenomföras ska även dödligheten minska. Redan år 1968 definieradeforskarna J.M.G. Wilson och G. Jungner på uppdrag avVärldshälsoorganisationen, WHO, fyra krav som bör vara uppfyllda

Fyra kriterier för screening

Det första kravet är att man av praktiska och etiska skäl bara börscreena för sjukdomar som är betydelsefulla från folkhälsosynpunkt.Det innebär att sjukdomarna ska vara vanliga och/eller medföra stortlidande för individen.

Det andra kravet är att diagnosmetoden ska vara tillräckligt bra.Känslig nog för att hitta sjukdom där den finns, men specifik nog föratt utesluta sjukdom hos friska. Vid exempelvis mammografi blirmetoden känslig genom att två olika läkare tittar på bilderna. Tankenär att det som den ena missar kan den andra fånga upp. I detta andrakrav ingår också att metoden som används ska accepteras av dem somutsätts för den.

Det tredje kriteriet poängterar vikten av att det ska finnas effektivbehandling som mildrar sjukdomens förlopp. Och det fjärde, slutligen,rör kostnader. Står dessa i rimlig proportion till effekterna? Häringår både vad screeningen kostar i pengar och eventuellt fysiskt ochpsykiskt obehag hos dem som genomgår screeningen.

Socialstyrelsen rekommenderar

I Sverige är det Socialstyrelsen som ger direktiv om vilka sjukdomarman bör massundersöka för. Beslut om vilka sjukdomar som över huvudtaget övervägs för screening fattas i samarbete med Statens beredningför medicinsk utvärdering, SBU, och Läkemedelsverket. Socialstyrelsenutreder hur den aktuella sjukdomen påverkar samhället och om det ärekonomiskt lönsamt att genomföra screening.

Kommer Socialstyrelsen fram till att rekommendera screening, kommerdet sedan an på varje landsting att göra egna bedömningar. Ettexempel är mammografiundersökningar. Sådana påbörjades 1986 och sker idag i hela landet, men beroende på vilket landsting det är fråga omgår kallelser ut olika ofta och till kvinnor av olika ålder. I dagfinns dock ingen samlad nationell statistik på hur många kvinnor somscreenas med mammografi och cellprov eller hur många sjuka somfaktiskt hittas.

Screening för cancersjukdomar

När det gäller screening för cancer är vissa europeiska länderföregångare, exempelvis Finland. I USA däremot, med sinförsäkringsbaserade sjukvård, kräver de personer som har råd ocksåall möjlig testning, för att få bekräftat att de är friska.

I Sverige ser myndigheterna nu över screening för olikacancersjukdomar, eftersom man anser att cancervården har brustit.Diskussionen handlar främst om huruvida screening bör ske förprostatacancer och cancer i tjocktarmen.

Prostatacancer är den vanligaste manliga cancerformen, och var sjätteman i Sverige drabbas. I USA har 75 procent av alla män över 50 årgenomgått ett så kallat PSA-prov, som mäter blodets halt av ettspeciellt ämne, prostataspecifikt antigen. Expertisen är dock tämligenenig: i dag finns inte tillräckliga bevis för att screening verkligenminskar dödligheten i prostatacancer. Det hör till saken attbehandlingen inte är fri från biverkningar; hos många ger den upphovtill exempelvis potensproblem.

Det pågår en stor europeisk PSA-studie med 60 000 män, där blandannat 10 000 män från Göteborg ingår. Från EU:s sida tänker man inteinföra några rekommendationer om allmänna PSA-prov förrän resultatenär klara år 2008. I dag tas dock redan en stor mängd PSA-prov iSverige, på patientens eller läkarens initiativ.

– Många läkare erbjuder detta i tron att de gör nytta, men tvärtom ärPSA-proven ett stort och obehagligt experiment, säger docent SvenTörnberg, onkolog och överläkare vid Karolinskauniversitetssjukhuset, Solna.

– Vi skulle vilja fånga dem som utan screening skulle dö avsjukdomen. Lyckas vi inte med det, leder screeningen i stället enbarttill en omfattande överdiagnostik av män som får veta att de har enlivshotande sjukdom, en sjukdom som i själva verket kan vara rättbeskedlig och som de ändå inte skulle ha dött av. Hur påverkar detderas liv framåt, potens och annat?

Fortfarande för dåliga test

Problemet med PSA-testet är att det är mycket känsligt, men intetillräckligt specifikt. Det innebär att man fångar upp förhöjt PSA,men det går inte att se om detta härrör från en godartad förstoringav prostata, från inflammation i körteln eller från en cancertumör.Jan-Erik Damber, professor i urologi vid Sahlgrenska akademin iGöteborg och ordförande i Socialstyrelsens faktagrupp förprostatacancer, berättar att en alternativ typ av provtagning hållerpå att utvecklas. Där undersöker man med hjälp av mycket känslig såkallad PCR-teknik om det finns tumörrelaterad arvsmassa i urinprov. Här krävs att man masserar prostata innan provet tas eftersom man vill få med så många celler som möjligt.

– Att rutinmässigt använda denna metod ligger dock några år framåt itiden, säger Jan-Erik Damber.

I höst kommer Socialstyrelsen att offentliggöra att den interekommenderar allmän PSA-screening för att hitta prostatacancer.Däremot kommer alla män som vill att få ta PSA-prov, om de i sambandmed detta sätter sig in i de problem som är kopplade till provet ochdess resultat.

Annat informationslandskap

Enligt Sven Törnberg kan man jämföra prostatadiskussionen med dendiskussion som fördes om mammografins vara eller inte vara i mitten av1970-talet. I USA gjordes mammografistudier redan under tidigt 1960-tal. Efter omkring tio år gick det att se att färre kvinnor bland demsom erbjudits screening dog i bröstcancer än bland kvinnor som inteerbjudits undersökningen.

I Sverige rådde då en stark opinion för att kvinnor skulle få ta delav denna typ av screening. Samtidigt fanns tankar om att utredahuruvida det gick att få lika goda resultat om man bara tog en bildper bröst. Anledningen var att man ville minska stråldosen. Detdröjde till 1986 innan Socialstyrelsen rekommenderademammografiscreening (och då med en bild per bröst).

I en ny, landsomfattande studie med 540 000 kvinnor som presenteradesi februari 2006 visade det sig att screening minskar dödligheten ibröstcancer med 43 procent. Man behöver screena 472 kvinnor för atträdda ett liv.

– Man kan säga att prostatacancerscreeningen ligger trettio år efter.När det gällde mammografin var myndigheterna tydliga, och budskapetvar ”låt oss först skaffa oss ordentliga svar på frågorna omeffektivitet och risker”. I dag är situationen helt annorlunda, inteminst med tanke på all information som människor inhämtar viainternet. Det gör att omfattande provtagning sker utan någonutvärdering av effekten på dödligheten i prostatacancer, säger SvenTörnberg.

Sverige på efterkälken?

När det gäller prostatacancer är de flesta experter alltså eniga omatt man ska avvakta resultatet av pågående studier. Men när detgäller cancer i tjocktarmen, så kallad kolorektal cancer, ärsituationen en annan. Sjukdomen drabbar 5 500 svenskar varje år, likamånga kvinnor som män. Screening har visat sig ha vetenskapligtbevisad effekt på dödligheten. Inom EU har man därför valt attrekommendera medlemsländerna att genomföra screening, och sådan skernu i Finland och Storbritannien. I Spanien, Frankrike och Italienhåller screening för kolorektal cancer på att införas, medan man iTyskland diskuterar frågan. Där är all vård privat, och därför är detsvårt att genomföra statligt beställd screening.

Sven Törnberg representerar Sverige i den styrgrupp som ska utformaunionens riktlinjer för hur screeningen ska gå till rent praktiskt.Tanken är att man använder utsänd provutrustning så att de personersom erbjudits undersökningen kan samla små avföringsprov hemma undertre dagar. Om dessa vid analys avslöjar blodspår kallas personen tillså kallad koloskopi, där man med en smal slang undersöker om det finnsförstadier till cancerväxt i tarmen, så kallade polyper. Dessaopereras då bort.

– Vi har inte så lång tid på oss att bygga upp en bra struktur, innanden byggt upp sig själv. Det är vad som sker om politiker ochmyndigheter inte agerar. I det vacuum som uppstår tar folk egnainitiativ, säger Sven Törnberg.

Inte svart eller vitt

I Sverige är stämningen avvaktande, men Socialstyrelsen har tillsattfaktagrupper och SBU har precis påbörjat ett utredningsarbete för attundersöka effektiviteten hos screening för kolorektal cancer.Ordförande i den gruppen är professor Rune Sjödahl, kirurg vidUniversitetssjukhuset i Linköping. Han anser att det är bra attutreda frågan mer, även om det redan finns bevis för att screeningleder till minskad dödlighet i kolorektal cancer. En anledning är attman med den provtagning som görs i dag vid screening hittar nästan 5procent ”falskt positiva”, alltså friska personer som måste utredasvidare.

Även vad gäller denna cancerform finns tankar om nya och bättretestmetoder. En sådan är att, på liknande vis som för prostatacancer,undersöka om det på något enkelt sätt går att upptäcka arvsmassa fråntumören i avföringen. Likt den övriga tarmväggen släppertumörvävnaden ifrån sig celler, och dessa skulle kunna analyseras ochge ett mer precist resultat. Med de metoder som är tillgängliga i daganser Rune Sjödahl att det är klokt att avvakta med att rekommenderaallmän screening.

– Det är emellertid inte svart eller vitt. Många är angelägna om attinföra screening för kolorektal cancer eftersom den ger lika gottutbyte som mammografi. Men till skillnad från mammografiundersökning ärkoloskopi inte riskfritt; i ett eller två fall per tusen skadastjocktarmen av undersökningen och kan då behöva opereras, säger han.