Läkarens ord sätter sig i kroppen

När man läser om de stora läkarna i historien, som de gamla grekerna Hippokrates och Galenos, förvånas man över den respekt de kunnat upprätthålla, trots att de – enligt expertisen i dag – rekommenderat odugliga och till och med farliga preparat och behandlingar. Detta hade naturligtvis inte varit möjligt om de inte samtidigt faktiskt hade hjälpt sina patienter. Något som i sin tur måste ha berott på tilltro och förväntan – på placeboeffekter. Egentligen kan vi se den tidiga medicinska historien som just placeboeffekternas historia.

Dessa effekter kan framför allt hänföras till relationen mellan läkaren och patienten. Här finns intressanta litterära skildringar av exempelvis Axel Munthe som i Boken om San Michele beskriver hur han sätter medicinska namn på olika vällevnadssymtom. Han är själv förbluffad över hur diagnoser som appendicit och kolit får uppenbara placeboeffekter.

Antropologerna har länge varit intresserade av hur läkemän och -kvinnor i andra delar av världen och i historien har närmat sig lidandet med hjälp av bland annat ordets makt. Ett sådant exempel är Sången om Muu hos cunaindianerna i Centralamerika. Denna magisk-religiösa text uppmärksammades redan år 1938 av Erland Nordenskiöld, svensk pionjär i studier av främmande kulturer.

När en barnmorska hos cunaindianerna misslyckas med att hjälpa en kvinna föda barn kallar hon på en shaman som sjungande berättar en myt. Medicinen utgörs av själva texten i Muus sång, för shamanen rör inte vid kroppen eller ger kvinnan någon annan fysisk behandling. Sången innefattar det medicinska tillståndet genom att berätta om den kamp mellan onda och goda krafter som pågår inne i kvinnan. Ur västerländsk synvinkel utgör sången en psykologisk manipulation av ett sjukt organ, och det är just genom manipulationen som boten förväntas inträda. När väl kvinnan har fått hjälp att förstå sin smärta blir hon av med den.

Sången om Muu har diskuterats av den franske antropologen Claude Levi-Strauss. Han har funnit att den på ett subtilt sätt erbjuder en bot som påminner om den som erbjuds i psykoanalytisk terapi. Det är de verbala uttrycken som löser upp och omorganiserar den fysiska processen.

Levi-Strauss anser att shamanens bot ligger på gränslinjen mellan psykoanalys och vår västerländska biologiska medicin. Psykoanalytikern lyssnar, shamanen talar; båda syftar till att åstadkomma en medveten upplevelse hos patienten.

Den amerikanske medicinantropologen Daniel Moerman granskade på 1980-talet resultaten av en serie dubbelblindtester som hade gjorts i olika delar av världen med magsårspatienter. Där hade hälften av de slumpmässigt valda patienterna fått placebo och den andra hälften en farmakologisk produkt.

I båda grupperna konstaterades både läkande effekter och resultatlösa behandlingar. Skillnaderna mellan grupperna tolkades i första hand som bevis för den farmakologiska drogens effektivitet, medan man i regel antog att placeboeffekten var densamma i båda grupperna.

Moerman förvånades över att forskarna inte hade slumpat de medverkande läkarna till de olika grupperna. När resultaten varierade, hänfördes skillnaderna inte till olikheter i läkarnas skicklighet eller stil. Inte heller inbegrep forskningsupplägget patienternas eller läkarnas respektive förväntningar på behandlingen, vilka kan vara mycket olika i skilda kulturella och sociala sammanhang. Kort sagt tog man inte hänsyn till det mänskliga samspelet.

Problemet med dessa så kallade kontrollerade studier var alltså att de inte kontrollerade vissa viktiga variabler, som läkares framtoning, varierande placeboeffekter och kulturella föreställningar och förväntningar.

Intressant i Moermans genomgång av försöken är att placebo i bästa fall kan ha en effekt på hela 90 procent, högre än de farmakologiska preparaten. Dessutom konstaterade han att magsår som läkts med hjälp av läkemedlet i högre grad återkom efter viss tid än magsår som läkts med hjälp av placebo. Enligt Moermans tolkning läker medicinen magsår hos vissa patienter, medan placeboeffekten botar det. Ett sådant uttalande är naturligtvis en provokation, som jag inte tror har följts upp i senare forskning.

Det finns ett antal studier där man klart har kunnat visa vilken betydelse som läkares inställning och entusiasm eller patientens bristande förtroende har inför behandlingar. Det framgår också i en del studier att läkare omedvetet signalerar en positiv eller negativ inställning beroende på den information som de själva har fått om effekterna av ett speciellt läkemedel.

Hur reagerar då människor på den information, de ord, ja den språkliga växelverkan som de blir delaktiga av när de söker medicinsk hjälp eller ingår i forskning och tester? Och vad betyder läkarnas attityd och det sammanhang som omger parterna?

Själv har jag följt personer in på hälso- och sjukvårdsmöten när de har fått besked om olika provresultat och studerat vad en person egentligen minns av samtalet med läkaren. I genomsnitt sitter en tredjedel av informationen kvar i minnet. Och det som fastnat är ofta mätvärden som 6,8 millimol per liter blod i ett kolesteroltest, eller 50 procents risk att bära på ett anlag för bröstcancer, eller eventuella biverkningar av en viss medicin.

Men av större intresse är att sådana besked även ger kroppsliga reaktioner. Mannen med ett starkt förhöjt kolesterolvärde kunde känna hur det blev tjockt i venerna och hur hjärtats rytm förändrades fast han kände sig helt frisk när han kom till hälsokontrollen. Vid nya mätningar och med nya fakta om någon tiondels förändring uppåt eller nedåt kunde kroppens reaktioner också förändras. Ord och begrepp som innebar risk för framtida hälsa satte sig i kroppen. Det blev också svårt att göra något åt värdena om man bar på ångesten inför en snar död i hjärtinfarkt.

Även sättet att bli bemött gav olika intressanta reaktioner. En särskilt stödjande attityd från vårdpersonalen kunde tolkas som att: ”oj, nu är det fara å färde” eller ”här ligger en hund begraven”.

Människor tolkar fakta med hjälp av sin tidigare förståelse, sina värderingar och känslor. Samma information kan därför ge en person känslor av lättnad och hopp, medan den ger en annan person ängslan och känslor av hjälplöshet.