Det krävs mod för att vända om

Det är fredag eftermiddag och planet är fullt till sista stolen. På pilotens uppmaning stänger en flygvärdinna ytterdörren. Ute är det typiskt januariväder: slaskigt och omkring noll grader. Eftersom planet är fullt har ombordstigningen tagit längre tid än beräknat, och man ligger lite efter tidschemat.

Det är snart 30 minuter sedan planet blev avisat. Snart måste man begära en ny spolning av vingarna, men än så länge ligger man inom säkerhetsmarginalen. Allt är OK enligt protokollet, och det är egentligen dags att taxa ut. Men kaptenen tvekar. Kanske ska han ändå begära en ny avisning. Det kommer att ta tid – inte bara att avisa utan troligen förlorar man också sin plats i startkön. Passagerarna kommer inte att bli glada när kaptenen meddelar dem ytterligare försening. Dessutom kostar en extra avisning pengar.

Och vad är egentligen vinsten? Den är i alla fall inte mätbar. Med allra största sannolikhet är det inget problem. Säkerhetsmarginalerna är väl tilltagna. Vad ska piloten göra?

Uppoffrande beslut

Sidney Dekker, professor i flygsäkerhet vid Lunds universitet, kallar denna typ av beslut för a sacrificing decision, ett uppoffrande beslut. Med det menar han att den som är ansvarig har mycket att förlora på att fatta beslutet. Och det man förlorar är konkret och mätbart: pengar, tid och anseende. Men vinsten, en säkrare flygning, är vagare, undflyende och inte lika lätt att mäta.

Problemet är alltså att man kan frestas att fatta ett beslut som leder till en osäkrare flygning. Troligen kommer det dessutom att gå bra, och man bygger sakta men säkert en falsk säkerhet baserad på tidigare framgångsrika men i grunden felaktiga beslut. Sidney Dekker kallar denna kedja av felaktiga beslut för a drift into failure, en glidning mot osäkerhet, en sakta nedåtgående spiral. Varje enskilt beslut är knappt märkbart, men sammanlagda kan beslutan få ödesdigra konsekvenser.

För att förklara denna nedåtgående spiral tar Sidney Dekker ett annat exempel. När en pilot bestämmer hur mycket bränsle som planet ska tankas med finns det regler för vilken miniminivå som måste uppnås. Bränslet måste räcka till den tänkta destinationen med god marginal. Det ska till exempel finnas möjlighet att flyga till en angränsande flygplats om det är dåligt väder, eller klara ett extra landningsförsök. En pilot kan dessutom på eget initiativ ta med lite extra, utöver vad föreskrifterna anbefaller. Det kan vara för att kompensera för oförutsedd motvind eller att det ofta är kö vid den flygplats man ska till och att planet då kan tvingas cirkla en stund extra i luften.

Varje ton kostar

Problemet med att ta med extra bränsle är att det kostar. För varje ton extra bränsle man vill ha kvar när man ska landa, måste man lägga på ytterligare bränsle för att klara av att bära med det extra tonnet under färden. Det extra bränslets vikt kan dessutom medföra att mindre gods får plats.

Med den stenhårda konkurrens som råder mellan flygbolagen kan det vara frestande att ligga nära säkerhetsmarginalerna. Och de piloter som inte gör det är antagligen mindre populära hos bolagsledningen.

Om man vid nästa flygning över Atlanten tar med ett halvt ton mindre bränsle kommer det sannolikt inte att spela någon som helst roll. Och när planet landar och allt gick bra har man lärt sig en felaktig läxa. Kanske minskar man sedan med ytterligare ett halvt ton. Det går troligen också utmärkt. Och den onda spiralen fortsätter neråt.

Hur upptäcker man detta? Vem ska upptäcka det? Kanske är det Luftfartsstyrelsen. Det är den myndighet som samlar in information om avvikelser som kan påverka flygsäkerheten. Max Danielsson, flygsäkerhetsanalytiker vid Luftfartsstyrelsen, bekräftar att här finns ett säkerhetsproblem. Han avslöjar också att det i stort sett är omöjligt att fånga i statistiken. Ingen vet med andra ord hur stort problemet är.

– Vi får in 2 800 rapporter om året med avvikelser och störningar, men där är bakgrunden inte så väl beskriven, säger han.

Allt stressigare

Max Danielsson nämner som exempel den tid som planet står på marken mellan två flygningar, den så kallade turn around-tiden. Tidigare var den minst en timme, numera är det vanligt med 30 minuter. Den kortare tiden är en stressfaktor som kan påverka hur noga man går igenom checklistorna inför starten.

– Men de händelser som skulle kunna vara orsakade av denna typ av stress, till exempel att man har glömt att fälla ut klaffarna inför start, är så sällsynta att statistiken inte blir tillförlitlig, säger Max Danielsson.

Och om det inte sker någon olycka eller något tillbud, och allt sker enligt regelverket, får Luftfartsstyrelsen förstås inte in någon rapport.

Automatisk övervakning

Men kanske kan SAS upptäcka en nedåtgående spiral. Det tror i alla fall Ola Reinholdt, flygchef på SAS och ansvarig för 1 600 piloter.

Likt de flesta flygbolag har SAS en stor apparat kring rapportering av avvikelser. Bland annat tankar man dagligen ner data som kommer från flygplanens instrument. Det handlar om flera gigabyte per dag från de omkring tusen flygningar som genomförs. Här kan man enligt Ola Reinholdt spåra trender och upptäcka om piloterna skulle bli alltför slappa med att följa någon viss procedur.

– Vi kan till exempel se att piloterna flyger annorlunda på sommaren, säger Ola Reinholdt. De flyger mer manuellt, inte lika stringent. En del fäller till exempel ner klaffarna i landningsposition senare än normalt.

Säsongsvariationen är inget som påverkar säkerheten negativt. Den beror helt enkelt på att vädret är bättre på sommaren. Men man kan också upptäcka allvarligare trender. Till exempel om piloterna på en viss flygplanstyp alltför ofta skulle börja landa med för hög fart.

Ett problem med denna typ av trendanalys är att man måste veta vad som är acceptabelt och vad som är normalt. Därför har också en stor del av säkerhetsforskningen de senaste åren inriktats på att ta reda på vad som faktiskt är normalt. Hur gör piloterna egentligen när de flyger?

– Med få olyckor och få incidenter är detta det enda vi har kvar, skämtar Sidney Dekker. Vi kan bara studera vad som händer när allt är som vanligt.

Robusta system

En forskare som gått ett steg längre och försökt formulera hur ett redan säkert system fortsätter att vara säkert är David Woods vid Ohio State University i Columbus, USA. Det var han som myntade begreppet sacrificing decision, och han använder också resilient systems, något som närmast kan översättas med robusta system.

Ett robust system har skydd i flera lager. Om ett lager släpper igenom ett fel, stoppas det kanske vid nästa lager. Bara om alla lager missar kan det leda till en olycka.

Modellen brukar liknas vid en schweizerost. Varje skiva ost motsvarar ett lager med skydd. Men varje lager har brister i sitt skydd och hålen i ostskivorna symboliserar detta. Om man lägger många ostskivor på varandra, kompletterar de varandra så att det inte går att se igenom dem alla. Enligt modellen är det först om hålen sammanfaller hela vägen som det är möjligt för en olycka att ske.

Avsvimmade piloter

Frågan är dock om schweizerostmodellen fångar upp alla säkerhetsproblem. Det finns enligt Sidney Dekker fall där man inte på ett meningsfullt sätt kan reducera ett haveri till brister på en viss nivå eller i enskilda komponenter eller rutiner.

Ett exempel på det är möjligen Helios Airways flight 522 från Larnaca på Cypern på väg mot Aten i Grekland den 14 augusti 2005. Flygplanet, en Boeing 737, störtade norr om Maraton i Grekland. Alla 121 ombord omkom.

Orsaken till att planet störtade var att bränslet ombord tog slut. Men den egentliga orsaken var att planets tryckkabin inte fungerade som den skulle. Piloterna fick inte tillräckligt med syre och svimmade av, och sedan flög planet på autopilot till dess bränslet var slut.

Skälet till att det saknades tryck i kabinen var att ventilen som reglerar lufttrycket inte stod i rätt läge. När planet startat och steg uppåt upprätthölls inte lufttrycket i kabinen utan sjönk till samma nivå som den omgivande luften. Det finns en varningssignal som ska göra piloterna uppmärksamma på detta, men den är identisk med en annan varningssignal och piloterna har troligen inte förstått vad som hände.

Normalt när trycket sjunker i kabinen går man snabbt ner på så låg flyghöjd att det går bra att andas utan tryckkabin. Det är något som tränas regelbundet i flygsimulator. Men i fallet med det cypriotiska planet steg i stället planet med hjälp av autopiloten. Piloterna som borde ha tagit kontrollen var avsvimmade.

Kaosteori

Sidney Dekker påpekar att all materiel i flygplanet var OK. Det fanns inga komponenter som inte klarade de säkerhetskrav som ställs. Personalen var också certifierad och tränad enligt alla reglementen. Ändå störtade planet.

– Det är inte meningsfullt att försöka inskränka felet till brister i enskilda komponenter, utan vi måste titta på en högre nivå för att förstå vad som gått fel.

Sidney Dekker tror att man måste hämta metoder och idéer från kaosteori och komplexa system. Först då kan man bygga ett riktigt robust system som känner igen, anpassar sig och åtgärdar händelser som faller utanför de ramar som systemet är konstruerat för att klara.

Så ser det nu inte ut i haverirapporten för flight 522. Där står det att felet berodde på den mänskliga faktorn: en servicetekniker före flygningen glömde att ställa ventilen i rätt läge. Och piloterna förstod inte varningen när planet steg och trycket sjönk. I haverirapporten får därmed den klassiska synen på den mänskliga faktorn stöd: människan är ett nödvändigt ont.

Rör inte knapparna!

För att minska den negativa mänskliga inverkan på säkerheten finns det omfattande regelverk, tekniska system som styr och kontrollerar, regelbundna inspektioner och systematisk träning.

Sidney Dekker målar en parodisk bild av en framtida cockpit där det bara sitter en pilot och i stolen bredvid en hund. Men det är inte meningen att hunden ska flyga planet. Hunden ska bara se till att piloten inte rör några knappar.

Men så draget till sin spets är det förstås en bild som inte många omfattar. Det kan synas vara en paradox, men samtidigt som den mänskliga faktorn ska reduceras, förlitar vi oss på den mänskliga förmågan och piloternas erfarenhet.

Ett tecken på att det förhåller sig så finns i lönestrukturen för piloter. I alla flygbolag belönar man kaptenen betydligt högre än styrmannen. Det kan vara skillnader på tiotusentals kronor per månad. Och det främsta skälet till detta är att kaptenen har erfarenhet. Man belönar alltså den som vet när det är läge att strunta i vakthunden och trycka på knappen.

Det gäller förstås inte bara piloterna. Hela besättningens erfarenhet och initiativförmåga är viktig för planets säkerhet. Kanske kunde olyckan med flight 522 ha undvikits om någon flygvärdinna snabbt tagit sig in i cockpit och lotsat planet ner till en höjd där man kunde andas utan syrgas. Mycket tyder på att någon faktiskt reagerade och försökte, men att det skedde för sent. Kanske tvekade flygvärdinnan eftersom hon trodde att kapten egentligen hade situationen under kontroll och skulle bli arg om hon störde.

– Vad är huvudingrediensen i ett uppoffrande beslut? frågar Sidney Dekker. Och han svarar själv:

– Mod.

Det krävs mod för att lita till sin egen magkänsla. Särskilt för en ung flygvärdinna som ska konfrontera en erfaren pilot.

Våga säga ifrån

Kan man träna mod? Frågan går åter till Ola Reinholdt på SAS och han svarar ja. Han menar att man tränar piloter och övrig personal att alltid våga säga ifrån när det känns osäkert. I dag är ett viktigt moment i pilotträningen något som kallas för crew resource management. Det handlar om att utnyttja hela besättningen ombord.

Tidigare har man fokuserat mycket på samspelet mellan människa och maskin. Nu tränas aktivt samspelet mellan människa och människa.

Ola Reinholdt ger ett eget exempel. Vid en inflygning precis före landning ska kaptenen vid en viss punkt avgöra om planet är stabiliserat. Om man inte anser att så är fallet ska landningen avbrytas och ett nytt försök göras. Det kallas att göra en go around.

Kaptenen är skyldig att böja sig

Det är normalt kaptenen som fattar ett sådant beslut. Men om kaptenen inte tycker att det är någon fara, men styrmannen uppfattar situationen annorlunda, är det styrmannens plikt att säga ifrån. Om styrmannen, som är lägre i rang, status och lön, tycker att läget känns osäkert ska han eller hon säga go around. Kaptenen är då skyldig att följa uppmaningen. Om kaptenen inte följer uppmaningen ska styrmannen till och med ta över befälet.

– Om kaptenen inte håller med väntar han eller hon ändå med invändningarna till dess man har landat och i lugn och ro kan gå igenom vad som hände, säger Ola Reinholdt.

Men det krävs förstås mod att våga säga ifrån. Något som man alltså tränar i flygsimulatorn.

Sidney Dekker berättar att han en gång fick en fråga av just en pilotchef om hur man i ett slag dramatiskt kunde höja flygsäkerheten. Sidney Dekker svarade:

– Bjud alla styrmän som avbryter en inflygning på en flaska champagne.