Patienten ligger i magen

I fredags fick Sandra Holmquist och hennes man Mathias Karlsson veta att trillingarna de väntar har mycket små chanser att klara sig utan en operation. I dag är det tisdag och de befinner sig på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

– Vi gör det som går att göra. På så vis är det ett enkelt beslut, säger Sandra Holmquist.

Ett par timmar senare ligger hon på operationsbordet. Blågröna filtar täcker allt utom magen. Kirurgen Sverker Ek sticker in ett smalt instrument rakt genom bukväggen nära naveln. En videokamera i instrumentet skickar bilder till två stora bildskärmar. En liten fot virvlar förbi. Sedan syns några mörkröda blodkärl mot ljus bakgrund. Sverker Ek och hans kollega Magnus Westgren letar sig fram längs blodkärlen med instrumentet, ett så kallat fetoskop.

Den pågående operationen hör till de ingrepp på foster som har bäst stöd i vetenskapliga utvärderingar. Runt om i världen finns ett dussintal kliniker som genomför olika slags operationer på ofödda. Många behandlingar är experimentella, och i vissa fall omstridda när det gäller att väga nyttan mot riskerna för både foster och kvinna.

Undersökningar med ultraljud och andra tekniker leder till att allt fler avvikelser upptäcks tidigt. Som regel är det bäst att vänta med eventuella operationer tills barnet är fött, men i vissa fall är det möjligt att tidigt lösa problem som annars leder till bestående skador eller missfall. Det gäller trillingarna i Sandra Holmquists mage. Men det finns inga garantier.

Två av fostren är enäggstvillingar. Deras navelsträngar sitter fast i en och samma moderkaka, vilket är fullt normalt för enäggstvillingar. I moderkakan finns blodkärl som binder samman de båda fostrens blodomlopp. Det är också normalt.

Men hos drygt en tiondel av alla sådana tvillingpar uppstår av okänd anledning en obalans som innebär att ett av fostren får för mycket blod och det andra för lite, vilket kallas tvillingtransfusionssyndrom (TTS). Följden blir att det foster som får för mycket blod kissar ut ett överskott av vätska. Det får en stor urinblåsa och ligger i en hinnsäck överfull av fostervatten. Det andra fostret får blodbrist och har nästan inget fostervatten alls. Utan behandling slutar en sådan graviditet i åtta fall av tio med att det ena eller båda fostren dör.

Trettio operationer sedan år 2001

Behandlingen går ut på att använda en laserstråle till att stänga av de kärl i moderkakan som kopplar samman tvillingarnas blodomlopp. Sverker Ek sätter vänsterfoten på en pedal. Det piper från en apparat och bildskärmen blir upplyst. Efter någon sekund syns ett blodkärl som nu är tillproppat av ljus ärrvävnad.

Efter en halvtimmes arbete med att stänga ytterligare kärl med lasern tappar Sverker Ek ut överskottet av fostervatten, syr några stygn och sätter dit ett plåster. Han har genomfört närmare trettio operationer av det här slaget sedan år 2001. Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge är det enda sjukhuset i landet som utför ingreppet.

En tidigare behandling av TTS var att vid flera tillfällen under graviditeten tappa ut lite fostervatten från den överfulla hinnsäcken. Men lasermetoden fungerar bättre. Det rapporterade en grupp forskare i Belgien, Frankrike och Schweiz i den medicinska tidskriften NEJM för drygt två år sedan. I studien ingick drygt 140 gravida kvinnor. Resultaten var så tydliga att forskarna bestämde sig för att avbryta studien i förtid för att gå över till laserbehandlingen. Den typen av klara besked är sällsynta när det gäller ingrepp på foster.

Valet är ofta svårt

Det är mycket svårare att utvärdera en kirurgisk metod än till exempel ett läkemedel. En av orsakerna till det är att kirurger med växande erfarenhet blir skickligare på sitt hantverk. Dessutom är vissa operationer på foster så ovanliga att erfarenheterna inte räcker för att dra några slutsatser om effekterna.

– Man kan säga att vi befinner oss i samma läge som när man började med organtransplantationer, säger Magnus Westgren, professor och överläkare vid Centrum för fostermedicin på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.

Hans forskargrupp har bland annat transplanterat stamceller till foster. En fördel med den tekniken är att fostrets immunsystem är omoget. Därmed har de främmande cellerna goda chanser att klara sig undan avstötning. Och ett tidigt ingrepp kan stoppa en utveckling som annars skulle leda till bestående skador.

Lyckade försök

I djurförsök har forskare fört in gentekniskt ändrade celler i foster, så kallad genterapi. Magnus Westgren och hans medarbetare har genomfört lyckade försök att behandla en allvarlig immunbristsjukdom hos ett mänskligt foster genom att transplantera stamceller. De har också överfört stamceller till foster med osteogenesis imperfecta, en grupp av sjukdomar som gör skelettet extremt skört.

– Men vi kan inte påstå att vi har påverkat sjukdomsförloppet. Det är viktigt att inte ge falska förhoppningar, säger Magnus Westgren.

Nyligen hade han en patient som valde att avbryta sin graviditet efter att fostret fått diagnosen osteogenesis imperfecta. Han har full respekt för beslutet. En experimentell behandling hade varit möjlig, men forskarna kan inte säga om den skulle ha hjälpt eller inte.

– Det är enormt viktigt att experimentella behandlingar inte kommer in i valet mellan att föda ett barn och att avbryta graviditeten, säger han.

Ett besked om att ett foster är sjukt är i sig mycket svårt att hantera, och människor värderar alternativen olika. Ett erbjudande om en operation kan göra situationen ännu mer komplicerad.

Foster fick spruta i magen

Försöken att behandla sjuka foster började på allvar i mitten av 1960-talet. Den nyzeeländske läkaren Andy Liley sprutade in blod i bukhålan hos foster med blodbrist. En del av transfusionerna fungerade. På den tiden var genomlysning med röntgen det enda sättet att se vad som hände under operationen. Med dagens ultraljudsteknik har det blivit möjligt att spruta in blod direkt i navelsträngen. Detta är numera en rutinmetod för svår så kallad Rh-immunisering, som i sällsynta fall kan uppstå om en mamma som är Rh-negativ väntar ett barn som är Rh-positivt.

Ingen vet i vilken graviditetsvecka ett foster kan börja uppleva smärta. En vanlig uppgift i läroböcker är att nervsystemet vid ungefär 20 veckor är så väl utvecklat att fostret åtminstone i teorin kan känna när det gör ont. Därför får foster äldre än 20 veckor rutinmässigt smärtlindrande och muskelavslappnande mediciner vid operationer.

En mycket omfattande typ av fosterkirurgi testades för första gången år 1981. Patienten var ett foster med en förträngning i urinröret. Hans urinblåsa var så uppsvälld att den hotade att förstöra njurarna och lungorna. Kirurgen Michael Harrison och hans medarbetare vid University of California i USA lyckades öppna förträngningen. Pojken överlevde och har nyligen firat sin 25-årsdag. Han behandlades med en metod som kallas öppen fosterkirurgi. Vid en sådan operation skär kirurgerna hål på kvinnans bukvägg och livmoder och drar ut fostret en liten bit. Efter operationen skjuter de tillbaka fostret och tillsluter sedan livmodern och bukväggen.

– Detta är ett riskabelt ingrepp som vi inte gör i Sverige, säger Sverker Ek.

Risken är stor att kvinnan får värkar så att barnet föds för tidigt. Infektioner är alltid en risk vid omfattande kirurgi, och flera kvinnor har hamnat i intensivvård efter öppen fosterkirurgi på grund av biverkningar av mediciner som ges för att förhindra tidiga värkar.

Aborter och pengar påverkar kirurgin

I USA har ett fåtal stora sjukhus genomfört flera hundra operationer med öppen fosterkirurgi. Patienterna har varit foster med bland annat diafragmabråck, tumörer, ryggmärgsbråck och olika rubbningar i lungorna. Franska kirurger testade tekniken vid sex operationer under 1980-talet. Sedan dess har den öppna fosterkirurgin nästan enbart använts i USA. Sverker Ek tror att det delvis beror på inställningen till aborter.

– Ska man vara lite krass så tror jag att fosterkirurgi utvecklas mer i länder där abort inte är ett så självklart alternativ, säger han.

I Sverige aborteras ungefär tre fjärdedelar av alla foster med ryggmärgsbråck enligt de senaste siffrorna från Socialstyrelsen. I USA finns ingen samlad statistik, men flera bedömare menar att andelen där är betydligt lägre.

Göran Hermerén, professor emeritus i medicinsk etik vid Lunds universitet, menar att skillnaderna mellan hur foster opereras i USA och Europa också har ekonomiska orsaker.

– Ju mer man själv betalar för vården, desto rimligare upplevs det att man själv får påverka vad som görs och inte görs, säger han.

I sjukvårdssystem som de europeiska – där skattepengar står för en stor del av kostnaderna – blir det svårare att kräva en viss experimentell behandling, till exempel på grund av att man är abortmotståndare. I stället blir det läkarens uppgift att lägga fram ett antal medicinskt försvarbara alternativ som patienten får ta ställning till. I det läget får det vetenskapliga stödet för olika ingrepp stor betydelse. När det gäller kirurgi på foster har utvärderingar visat att flera metoder inte fungerar så bra som forskarna hade hoppats.

Barn klarar sig utan operation

Amerikanska läkare började tidigt med öppen kirurgi på foster med diafragmabråck, ett tillstånd som innebär att tarmar och andra organ från buken tränger upp genom ett hål i diafragman till brösthålan. I värsta fall kan det nyfödda barnet inte andas. Men redan för tio år sedan visade en utvärdering att obehandlade foster med sjukdomen har lika stora möjligheter att överleva som foster som fått diafragman reparerad med öppen kirurgi.

Just nu pågår en stor utvärdering av öppen kirurgi på foster med ryggmärgsbråck vid tre sjukhus i USA. Sjukdomen leder ofta till förlamningar. Metoden har blivit omstridd eftersom ryggmärgsbråck sällan är livshotande för ett foster, samtidigt som operationen innebär risker för både fostret och kvinnan. Det kommer att dröja flera år innan resultaten kan visa om det är bättre att operera foster än barn som redan är födda.

I Sverige har läkare vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna sedan år 1998 fyra gånger utfört en enklare variant av öppen kirurgi på foster med stopp i luftvägarna. Metoden kallas exit och utförs i samband med förlossning med kejsarsnitt.

– Barnet får behålla cirkulationen till moderkakan medan man säkrar luftvägarna. När det är klart klipper man av navelsträngen, säger Hans Wessel, överläkare på sjukhusets kvinnoklinik.

I övrigt handlar operationer på foster i Europa nästan bara om titthålskirurgi. En av pionjärerna på området är Jan Deprest, gynekolog vid Universitaire Ziekenhuizen i Leuven, Belgien.

– Tekniken har nästan inga biverkningar på kvinnan. Vi använder ett hål som bara är tre millimeter stort. Öppen kirurgi kräver ett stort snitt i livmodern, säger han.

Laserkirurgi det bästa sättet

Banbrytande operationer är ofta kopplade till någon eller några kirurger som satsar mycket arbete och prestige på sina metoder. Det kan vara ytterligare ett skäl till att kirurgi på foster skiljer sig mellan olika världsdelar.

Jan Deprest var en av forskarna bakom undersökningen som visade att laserkirurgi är det bästa sättet att behandla tvillingtransfusionssyndrom (TTS). De goda resultaten har lett till ett uppsving för titthålskirurgi även på foster med andra sjukdomar, också i USA. Jan Deprest och hans medarbetare använder fetoskop till att föra in en liten ballong i luftstrupen på foster med diafragmabråck. Ingreppet leder till att vätska samlas i lungorna så att de står emot trycket från organ som tränger in från bukhålan. Ungefär nittio foster har hittills blivit opererade på det viset i Europa. Preliminära resultat visar enligt Jan Deprest att operationen ökar barnens chanser att överleva.

Behandling av nyfödda lika bra

Samtidigt har metoderna för att vårda nyfödda med diafragmabråck blivit mycket bättre under de senaste åren. I Sverige behandlas sjukdomen bara efter födelsen. Och i USA har kirurger slutat med titthålsoperationer på foster med diafragmabråck eftersom de anser att behandling av nyfödda fungerar lika bra. Jan Deprest deltar i en stor utvärdering som förhoppningsvis ska visa vilken metod som ger bäst resultat.

Men för svårt sjuka foster hjälper inte ens den bästa tillgängliga operationen utförd av erfarna kirurger. Sandra Holmquist och Mathias Carlsson förlorade sina tvillingar. Hon berättar sakligt om händelsen på telefon drygt en månad efter operationen. Hon säger att hon själv mår bra och att det tredje fostret har klarat sig. Några veckor senare föder hon en dotter. Graviditeten blev lite kortare än den normala, men flickan klarar sig bra. Hon ska heta Filippa.