Beroenden – därför är de svåra att bryta

Hjärnans belöningssystem har till uppgift är att få oss att vilja göra sådant som befrämjar individens och artens överlevnad – att äta, dricka och ha sex.

Det finns ingen anatomiskt avgränsad del i hjärnan där belöningssystemet sitter. Det handlar snarare om kommunikationsbanor som binder samman flera av hjärnans delar. Bland de viktigaste är amygdala som har med känslolivet att göra, pannloberna, ventrala tegmentum som sitter ovanför hjärnstammen samt en del som kallas nucleus accumbens. Dessa olika delar kommunicerar med varandra genom att skicka och ta emot signalämnen såsom dopamin, glutamat, gamma-aminosmörsyra (GABA) och olika små peptider.

När du till exempel äter något gott utsöndras signalämnet dopamin och gör att det uppfattas som lustfyllt. Det leder i sin tur till att du vill göra det igen – och du anstränger dig gärna för att få återuppleva denna behagliga känsla. Om de tidiga människorna i stället för att aktivt söka efter mat suttit och väntat på fallfrukt hade arten antagligen inte överlevt.

Det går att bli beroende både av droger, som alkohol eller nikotin, och av belönande beteenden, exempelvis olika sorters spel. Grunden till allt beroende är att hjärnan stimuleras snabbare och starkare än vid andra stimuli.

I stort sett alla droger ger dopaminpåslag, men det kan ske på olika sätt. Centralstimulerande medel som amfetamin och kokain påverkar dopaminsystemet direkt, medan heroin verkar via andra signalämnen i hjärnan som i förlängningen ger ökade halter av dopamin. Alkohol är ett specialfall och ger vissa människor inget dopaminpåslag alls, utan i stället en lättnadskänsla eftersom den dämpar stress och obehagskänslor.

En viktig del i ett beroende är att det skapar starka minnen av drogen och situationer där drogen förekommer. Detta går att studera med hjälp av hjärnavbildning med så kallad PET-kamera.

I en sådan studie undersökte beroendeforskaren Nora Volkow, chef för National Institute on Drug Abuse i USA, arton kokainmissbrukares hjärnor. De arton fick se en neutral video med naturscenerier från Grand Canyon och sedan en video där det förekommer kokainrelaterade bilder, exempelvis personer som använder och säljer kokain. Naturbilderna satte inga spår, men kokainvideon gjorde att det frisattes dopamin i missbrukarnas hjärnor som ett slags försmak av kokainruset. De fick själva skatta hur starkt suget efter kokain var. Ju starkare de skattade suget, desto högre dopaminpåslag kunde forskarna se i deras hjärna.

På liknande vis har Nora Volkow och hennes medarbetare också kunnat se att lukten av människors favoritmat gör dem sugna, oavsett om de är hungriga eller ej. Även här motsvarade frisättningen av dopamin hur gärna deltagarna sade sig vilja äta maten.

De senaste årens forskning har visat att det tar tid för hjärnan att mogna. Det är först efter 20-årsåldern som mognaden spritt sig ända till pannloberna, som har hand om planering och impulskontroll.

Denna omognad gör ungdomars hjärnor särskilt mottagliga för att utveckla ett beroende. Det beror på att hjärnan är så formbar. Den lär sig att tycka om de snabba belöningar som grundlägger ett beroende – det gäller såväl alkohol och nikotin som att skjuta ner någon i ett datorspel. På grund av hjärnans omognad är unga människor också mer benägna att ta risker än vad vuxna är.

Just detta visar hjärnforskaren James Bjork vid National Institute on Alcohol Abuse and Alcholism, USA, i en ny studie. Han lät tjugo ungdomar (12-17 år) och tjugo unga vuxna (22-33 år) spela ett spel där man kunde vinna pengar. Spelarna valde risknivå genom att välja att trycka på fyra olika knappar. Haken var att ju mer man kunde vinna, desto större var också risken att även förlora allt man vunnit hittills. Under spelet studerade forskarna försökspersonernas hjärnor med hjälp av magnetresonansavbildningsteknik.

Hos de vuxna såg James Bjork stark aktivering i en del av hjärnbarken som man använder för att planera sitt handlande. Aktiveringen var starkare ju mer man garderade sig och undvek risk. En sådan aktivering såg han inte hos de unga spelarna, utan de spelade på och förlorade också oftare.

Alla som prövar en drog utvecklar inte ett beroende. Här spelar ärftlighet stor roll – en del människor är mer sårbara än andra. Vissa som har ett beroende har antisociala personlighetsdrag och är också impulsiva och sensationslystna. Frågan är vad som är hönan och vad som är ägget. Svaret kan vara att det handlar om mängden dopaminreceptorer i hjärnan.

Jeffrey Dalley vid University of Cambridge i Storbritannien visade nyligen att råttor som är mer impulsiva och otåliga också är mer benägna att nyttja kokain när de får tillfälle.

Forskarna lärde först råttorna att de för att få mat skulle stoppa nosen i ett hål när de såg en ljuspuls. Det visade sig då att 7 procent av råttorna inte kunde vänta på ljuspulsen, utan stack sina nosar i hålet hela tiden. Dessa djur visade sig också ha färre dopaminreceptorer i hjärnan.

I ett uppföljande försök, där råttorna fick tillgång till kokain, använde de impulsdrivna råttorna kokain både mer och oftare än de mer tålmodiga råttorna. De drogbenägna råttorna hade färre dopaminreceptorer från början, skriver forskarna i Science, och detta faktum kan vara en förklaring till deras beteende.

Alkoholforskaren Charles O’Brien vid Treatment Research Center, University of Pennsylvania, tror att det finns stark ärftlighet som påverkar vem som blir alkoholist.

Ett exempel är att vissa människor tycks ha en förändring i sin arvsmassa, en mutation, i en av de opiatreceptorer som alkohol verkar på. Denna så kallade mu-receptor finns i 25 olika varianter, och i den aktuella varianten finns en skillnad i arvsmassan där en enda bokstav har ändrats, från ett A till ett G.

Denna lilla förändring verkar öka risken för att personen ifråga ska bli alkoholist. Personer med denna förändring kännetecknas av att de har alkoholism i familjen, att de får mycket euforiska rus och att de har ovanligt starkt alkoholsug. Ungefär var fjärde europé bär på denna genvariant och varannan japan, men bara 1 procent av afroamerikanerna.

Även miljön är viktig för om vi utvecklar ett beroende eller ej. Om en drog är lätt tillgänglig provar fler. Men även medicinska miljöfaktorer spelar roll. En viktig sådan faktor är stress.

Forskare har kunnat visa att råttor som utsätts för stress snabbare blir beroende av en drog. Förklaringen är att hjärnan vid stress skickar signaler till binjurarna, som då tillverkar stresshormonet kortisol. En verkan av hormonet är att det ökar känsligheten i dopaminsystemet. På så vis kan stress öka risken både för beroende och för återfall.

Det verkar också som om stress tidigt i livet ökar risken för beroende. I sitt avhandlingsarbete har Lisa Gustafsson vid Uppsala universitet simulerat två olika uppväxtmiljöer för råttor. Dels en trygg situation, där ungarna varje dag under tre veckor separerades från modern en kvart då och då. Det liknar den normala situationen när råttmodern slinker iväg för att äta. Dels en osäkrare situation, där ungarna dagligen togs från mamman hela sex timmar i sträck. När råttorna blev vuxna visade det sig att de som hade haft den trygga uppväxten var mer skyddade mot alkoholberoende. Dessa råttor drack mindre mängd och svagare alkohol än de råttor som haft en otryggare uppväxt.

Det finns i dag en vedertagen definition av beroende som används inom vården. Den inbegriper flera olika delar, bland annat att man för att få samma kick av drogen, eller beteendet, måste öka dosen allteftersom – man har utvecklat tolerans. Ett annat tecken är att individen försummar viktiga saker i livet och inte själv kan förmå sig att sluta – drogen har kidnappat hjärnan.

Många forskare har också börjat betrakta beroende som en kronisk medicinsk sjukdom. Detta synsätt hävdades av Charles O’Brien och hans tre kolleger i en artikel som publicerades år 2000 i det amerikanska läkarförbundets tidskrift JAMA. För att styrka sin tes jämförde de drogberoende med tre kroniska sjukdomar som man i dag anser är medicinska: högt blodtryck, diabetes och astma. Och likheterna var slående.

Ärftligheten var hög både för beroende och för de tre sjukdomarna, men även miljön spelar roll. Risken att drabbas av diabetes ökar av stress och övervikt, medan stress och tillgång till billig alkohol ökar risken att människor blir beroende av alkohol.

Ytterligare en likhet var att det handlar om kroniska tillstånd. Att behandla högt blodtryck eller diabetes fungerar så länge medicinen tas, men man blir inte botad – sjukdomen kommer tillbaka om man slutar ta medicinen. På liknande vis finns suget efter alkohol eller narkotika kvar hos den som är beroende, även om han eller hon avhåller sig från det.

När beroendet är långt framskridet har den drabbade övergått till att tvångsmässigt söka efter och använda drogen. Detta stadium beskriver amerikanen George Koob och svensken Markus Heilig i augustinumret av tidskriften Trends In Neuroscience.

Enligt denna modell går beroendet från ett impulsdrivet stadium, där drogen ger en behaglig känsla och lusten att ta drogen drivs av ett sug, till ett tvångsmässigt stadium. Livet utan drogen präglas då av nedstämdhet och fysiskt obehag. När drogen tas infinner sig en känsla av lättnad, snarare än behag.

– Vi har lyckats få råttor som får andas alkoholånga att hamna i detta stadium på tre månader. När det gäller människor är det individuellt, men det kan handla om några år, säger Markus Heilig, som leder den kliniska forskningen vid National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism i USA.

Han beskriver dopaminsystemet som själva inkörsporten till beroendet och att hjärnans belöningssystem är nödvändigt för att beroendet ska etableras. Men i ett andra stadium sker ytterligare förändringar i hjärnan.

Hjärnans formbarhet tonar ner den positiva förstärkningen som drogen ger – den försöker anpassa sig till det ständigt höga dopaminpåslaget. Dessutom börjar ett slags ”anti-belöningssystem” att verka (bild 2). Utan drogen mår den beroende dåligt och får ångest och drabbas av nedstämdhet och störd sömn. Det beror bland annat på att amygdala påverkas. Ett ämne kallat CRH aktiverar amygdala som har hand om våra rädsloreaktioner, och vi känner obehag, stress och ångest.

Att betrakta beroende på detta sätt öppnar för nya sätt att behandla, genom att ta bort de negativa känslorna som den beroende upplever utan drogen. Det pågår i dag försök med ett ämne som blockerar CRH.

I försök med beroende råttor kunde de fås att låta bli alkohol när de fick injektioner med blockeraren. Nu inleds kliniska studier i samarbete med läkemedelsföretaget Eli Lilly.

Markus Heilig arbetar även som läkare och har då kontakt med människor i långt framskridet beroende, och han anser att det behövs nya läkemedel.

– Vi måste göra något! Vi kan ha hur fin forskning som helst men om vi inte får folk att ta läkemedlen, hamnar vi i samma bedrövliga kliniska verklighet där människor är kvar i sitt beroende, säger han.