Ensidig människobild stöter bort dem som bäst behövs i psykiatrin

Den här artikeln är från 2007.

Nej, Erland är inte skälet till Johan Cullbergs yrkesval. Människointresset fanns där redan.

– Men han har påverkat mitt sätt att utveckla mig inom psykiatrin, berättar Johan Cullberg. Fast jag höll Erlands sjukdom ifrån mig i tjugo år för jag tyckte att jag var för nära. Så jag sysslade mer med vanliga människors psykiska problem. Tills jag upptäckte att jag kunde mer om psykoser än många av mina kolleger. Då bestämde jag att Erland inte skulle vara ett hinder för mig, utan snarare en tillgång.

Erland – älskad storebror, konstnären som störtade in i en psykos för över ett halvsekel sedan.

När jag stiger in i vardagsrummet hos Johan Cullberg bländas jag först av vårsolen som speglas i Mälarens vatten. Men med ryggen mot fönstret ser jag den stora tavlan alldeles ovanför soffan – en mor med ett barn på armen. Med kraftiga penseldrag och tjockt med mörka färger. Och så den lilla tavlan längre in i rummet, vid första anblicken ett stilla självporträtt. Ändå känns den oroväckande. En ansiktsoval, men ingen mun, ingen näsa heller. Bara ögon med en genomborrande blick.

– Den målade Erland precis när han höll på att insjukna. Fortfarande är färgen och formen sammanhållna.

Det var Johan som körde sin psykosdrabbade bror till Beckomberga lucianatten 1956. Än i dag framkallar sinnesjukhuset skräckbilder av misshandel hos Erland. Tvångsbältet, mängden av elbehandlingar, insulinsprutor som försatte patienten i koma, glukos för uppväckning, stora mängder farmaka.

– Jag skulle önska att han i stället hade kommit till ett sådant vårdteam som vi prövade ut fyrtio år senare inom det så kallade Fallskärmsprojektet.

I det projektet följdes 175 förstagångsinsjuknade psykospatienter i fem år. Namnet fallskärm kommer av den mjuka landning man ville bereda dem som för första gången hade hamnat i en psykos. Med mycket familjesamtal och kristerapi i början, och minsta effektiva dos neuroleptika. Ibland fick patienterna läggas in på ett litet ”krishem”. Men skulle inte Erland ha flytt ifrån ett sådant team?

– Inte hade det varit så farligt, han kanske skulle ha tagit spårvagnen, och kommit tillbaka sedan. Eller personalen skulle ha sökt upp honom hemma. Det är viktigt att redan från början skapa tillit hos de drabbade, att visa att man finns där för att hjälpa. Inte bara suga in dem direkt och trycka in en spruta. Man ska inte ha så förbaskat bråttom, det behövs sällan vid psykoser. Men familjen måste ha stöd och man ska vara lättillgänglig vid de försämringar som ofta kommer i efterförloppet.

Kanske inte bråttom, men allt fler röster hörs numera som efterfrågar mer snarare än mindre tvång inom psykvården. Bakom ligger naturligtvis de vansinnesdåd som vi bevittnat under de senaste åren och allas vår rädsla för att utsättas för en galning med vanföreställningar.

– Det är klart att folk blir skrämda. Men bakom dråpen ligger oftast en kombination av personlighetsstörning, missbruk och psykos som medför en stor risk men som inte är så vanlig. Flera av dem som begick brotten sökte dessutom hjälp innan, men blev inte mottagna. Hade man byggt upp en vård som verkligen är öppen för de här patienterna, gett dem tiden och luften som de behöver i början, så går det mycket bättre – det har vi och andra visat i flera undersökningar.

Medan de flesta är överens om att psykvården i dag är i kris, finns det olika visioner om hur förändringen bör se ut. Den senaste psykiatriutredningen, som just varit ute på remiss, föreslår bland annat utökade tvångslagar, något som väckte en intensiv debatt i Läkartidningen under våren.

– Tvångsmöjligheter tror jag att vi behöver. Men jag är emot att vi ska utsträcka lagen till att få tvångsvårda patienter hemma i princip hur länge som helst. Då handlar det mer om att kontrollera än att hjälpa dem.

Johan Cullbergs debattinlägg, som dessutom fick stöd i en nyligen publicerad brittisk rapport om att tvång i öppen vård faktiskt inte förbättrar behandlingsresultaten, väckte häftiga reaktioner. Läser man inläggen blir man överraskad av den fräna tonen i debatten. Redan tidigare har Cullberg anklagats för att vara motståndare till medicinvetenskapen i stort och psykiatrin i synnerhet, i Michel Foucaults anda, han som avslutade sin Vansinnets historia med orden: ”Vetenskapen om de mentala sjukdomarna, sådan som den utvecklas i asylerna, blir aldrig något mer än observation och klassificerande. Den når aldrig fram till att bli dialog.”

Men Foucault var filosof och inte psykiater, medan Johan Cullberg har en stark tilltro till psykiatrins möjligheter. Däremot har han sedan länge hävdat att man ger alldeles för höga doser mediciner. Går man upp i dos, så ökar biverkningarna men inte den antipsykotiska effekten. Övermedicineringen ser han som en lika stor skandal som lobotomin på sin tid. Även dessa inlägg möttes av arga repliker.

– Det finns inom psykiatrin i dag en stark nostalgisk längtan tillbaka till den traditionella medicinska vården, den ska biologiseras tillbaka. Det andra ses bara som flum.

”Det andra” kom till Sverige på 1960-talet. Nya läkemedel hade kommit, men även ny syn på sinnessjukdom, psykoanalys, marxism, existentialism, antipsykiatri, ja, allt var i rörelse då. Och de unga läkarna sveptes med. Sverige var sent med att ta till sig det nya, men så småningom öppnades mentalsjukhusen. Särskilt i storstäderna var man dock inte beredd att organisera om vården och att ta emot patienterna i den utsträckning som krävdes. Socialtjänsten fick inte tillräckligt med resurser, stöd och utbildning.

– Men Erland mår mycket bättre i dag, som alla som får en chans att utvecklas i stället för att hospitaliseras livet ut. Fast helt bra är han ju inte. Ibland kan han ringa på morgonen och säga: Hörrudu, nu höll du på i natt igen och förstörde mina tavlor, nu får du sluta med det.

– Mest lider han nu av sin Parkinson. Det är en medicinskada, han fick så fruktansvärt höga doser i början. Psykofarmaka i sig är bra, men man måste använda dem med fingertoppskänsla. Att man vill humanisera och förbättra vården betyder inte att man är emot psykiatrin som sådan. Det uppfattas lätt som personliga angrepp – jag talar om ett humanistiskt synsätt, men det tolkas som att det är läkarnas humanitet jag betvivlar. Så är det ju inte.

Många är oroade för psykiatrins framtid i Sverige. Nyrekryteringen av psykiatrer är katastrofalt låg i dag. Unga läkare som har ett genuint engagemang i människan berättar att de inte får det tillgodosett under den psykiatriska utbildningen. De får kurser i neuropsykiatri och neurofysiologi, och hur man skattar sjukdomssymtom, och det är otillräckligt för dem som har ett humanistiskt grundintresse.

– Människan är kropp och själ, och om vi ska förstå hela människan som meningsskapande individ så räcker inte biologin, även om den givetvis är nödvändig. Läkarna inom psykiatrin i andra skandinaviska länder har längre utbildning i psykoterapi så att de får människokunskap också på ett annat sätt.

Psykofarmakologi har länge varit en svensk specialitet, med framstående forskare som Nils-Åke Hillarp på Karolinska Institutet som ledde den histologiska institutionen, en av de främsta i världen.

– Men det medförde att många docenter fick söka sig till tjänster inom andra specialiteter, och psykiatrin låg då nära till hands. Så klinisk forskning inom psykiatrin har vi knappast längre i dag, utan främst hjärnforskning.

Samtidigt är det just psykiska sjukdomar som vi drabbas mest av i dag – depression har blivit en folksjukdom med över en halv miljon svenskar som beräknas ta antidepressiva piller. Johan Cullberg menar att vi många gånger riskerar att medicinera bort livsproblematiken.

– Förr i tiden var det kroppsliga åkommor, fattigdom och kampen för överlevnad som var utmaningen för människorna. I dag är många skräckslagna över att inte finna lyckan, inte hänga med, hamna utanför, inte vara normal. Och så pass komplext som samhället är, borde vi kunna erbjuda människor terapi när de inte orkar längre. Men då är det i stället antidepressiva mediciner som gäller, och så kognitiv beteendeterapi ibland. Den anses vetenskaplig, medan dynamisk psykoterapi är uträknad i dag.

Att olika terapiformer borde få samexistera är lika självklart för Johan Cullberg som att de olika perspektiven på människan – det biologiska och det humanistiska – borde kunna integreras. De svarar på olika frågor, fyller olika funktioner.

– Den psykodynamiska terapin handlar om självförståelse. Genom att återskapa vår historia, de relationer som har format oss, de förväntningar vi haft på oss och de brister vi upplevt som barn får vi en chans att försonas med oss själva och vår värld. Men sedan kan vi också ha utvecklat symtom i våra liv – fobier, tvång, depressiva symtom. Då är kognitiv behandling på sin plats som lär oss hitta strategier för att motverka dessa symtom och ha kraft att gå vidare.

Det är inte så sällan man säger ”jag blir galen”, men det är inte många som faktiskt blir det. Kanske 15-20 per 100 000 människor drabbas årligen av psykos för första gången, oftast personer i tjugoårsåldern. Bara en femtedel av dem fastnar i sjukdomen och blir handikappade för livet. Varför hemsöks vissa av demonerna, men inte andra?

– Oftast finns det en medfödd sårbarhet, eller kanske en lätt hjärnskada från början. Studier av bortadopterade barn till schizofrena mödrar visar att barnen utvecklar sjukdomen i högre grad om de hamnar i hem med starka slitningar inom familjen. Om de däremot får en bra uppväxt slår inte sårbarheten igenom lika ofta.

Trots intensiv forskning har man ännu inte lyckats hitta någon konkret biologisk grund för schizofreni, som en schizofrenigen eller liknande. Frågan är vilka utsikter det finns att hitta en sådan, när samspelet mellan miljö och biologi är så tydligt. Själva schizofrenibegreppet omfattar också många olika tillstånd och sjukdomar, så sammanhangen är inte lätta att reda ut. För att över huvud taget komma vidare tror Johan Cullberg att man först behöver släppa detta paraplybegrepp. Men har han förstått Erlands sjukdom bättre nu?

– Nej, jag har inte lyckats begripa den, och jag skulle bli förvånad om någon annan gjorde det.

Erland Cullberg har målat hela sitt liv och hade hunnit gå igenom Konstakademien innan det psykotiska utbrottet kom. Kan då konsten utlösa sjukdom?

– Jag tror inte att konsten är en utlösande faktor. Men det är klart, många konstnärer är ju betydligt mer sårbara än andra. De undersöker relationer, svårigheter, existentiella problem. Är ute och tassar i utmarkerna, vågar ta risker och spränga gränser. Jag ser dem som spejare för mänskligheten.

Blir man då bättre konstnär, ju galnare man är?

– Nej, det tror jag inte. Men man måste ha ett visst mod för att beträda de okända fälten, för där är man ensam. Däremot tror jag att psykologiska konflikter ibland kan hindra en person från att vara konstnär. Man kan till exempel ha så höga prestationskrav att det låser sig.

Utan konsten skulle Erland inte överleva, det är Johan övertygad om. Han och familjen har sett till att Erland fått fortsätta att måla. Johan har så småningom också tagit på sig läkarrollen och sett till om lämplig medicinering, även om Erland ibland förknippar sin lillebror med det lidande som psykiatrin orsakade honom.

De växte upp i den stora biskopsgården i Västerås, där Johan Cullberg var mittbarnet av fem. Erland kunde allt, och den tre år yngre Johan hängde gärna honom i hälarna. I pojkrummen i undervåningen följde han storebrors kemiska experiment och trolleritrick.

Frihet-tvång, sjuk-frisk, biologi-miljö. För Johan Cullberg är det självklart att tänka i dialektiska termer. Det är främst tre spänningsfält som vi rör oss i, som han ser det.

– Vi människor växlar mellan att känna samhörighet och utanförskap, mellan självkänsla och självförkastelse och mellan att känna mening och kaos i tillvaron.

Att vara normal är alltså att ha de olika sidorna inom sig. Våra livsstrategier går ut på att överleva på ett bra sätt med dessa pendelrörelser. Fast ibland misslyckas man ju, blir deppig eller till och med sjuk.

– Det är dock synd att omedelbart kalla det för sjukdom. Nedstämdhet kan vara en varningssignal, ett meddelande som vi måste ha tid och tålamod att lyssna till. Inte bara döva, medicinera bort allting. Samhället är svårt att överblicka i dag, men samtidigt ska vi göra de rätta valen snabbt, vågar sällan ta risker. Då är det inte lätt att vara människa. Men det är också en välsignelse att medicinsk behandling finns när depressionen blir mer låst.