Könsparadoxen – Varför lever krassliga kvinnor längre än friska män?

Säg män och överdödlighet, och de flesta tänker nog på fartblinda unga män som kör ihjäl sig. Eller kanske på högpresterande 50-åringar som hastigt avlider i hjärtinfarkt.

Den bilden saknar inte fog för sig. I vissa åldrar dör nästan fyra gånger så många män som kvinnor i trafik­olyckor. Och hjärtinfarkter tar betydligt fler mäns liv än kvinnors.

Men liknande skillnader, om än inte fullt så stora, finner man i alla åldrar och när det gäller i princip alla väsentliga dödsorsaker. Cancer, stroke, alkoholskador, diabetes, lunginflammation – nästan oavsett vilken dödsorsak man väljer, är dödligheten bland män högre. Mönstret är detsamma över hela världen. Enligt Världshälsoorganisationen, WHO, var det år 2006 bara i det svårt aidsdrabbade Zimbabwe som kvinnors förväntade livslängd var kortare än mäns.

Kvinnor oftare hos doktorn

Även i ett historiskt perspektiv tycks mäns överdödlighet mer eller mind­re vara en naturlag.

– Under hela perioden 1850-1950 har kvinnor i de skandinaviska länderna levt i genomsnitt två till fyra år längre än män, trots att medellivslängden stigit. Omkring år 1950 började skillnaden öka och nådde ett maximum på sex år kring 1980. Därefter har skillnaden minskat något, och är nu i Danmark ungefär 4,5 år, konstaterar Knud Juel, epidemiolog vid Statens institut for folkesundhed i Danmark. Situationen är likartad i Sverige.

Om nu män dör tidigare än kvinnor kunde man även förvänta sig att deras hälsa är sämre. Men när män och kvinnor i 21 europeiska länder år 2003 fick svara på hur de upplever sin hälsa var det bara i Finland som kvinnorna överlag uppgav att de mådde bättre. Statistiken visar att kvinnor oftare besöker läkare, är mer sjukskrivna, drabbas mer av funktionshinder och oftare genomlever långvariga sjukdomstillstånd än män. Bilden av att män dör tidigare, men är friskare än kvinnor, bekräftas i en ny studie där man undersökt hälsan hos 35 000 européer, 50 år och äldre.

Manlig livsstil dödar

Att män är friskare men har högre mortalitet, alltså att fler män än kvinnor per åldersgrupp och år dör, har ofta beskrivits som en paradox. Bland de många förklaringar som förts fram finns biologiska skillnader, könsroller, livsstilsfaktorer och olikheter i mäns och kvinnors hälso- och sjukvårdskonsumtion.

– Av skillnaden i livslängd på 4,5 år mellan danska män och kvinnor kan 1,5-2 år förklaras av tre livsstilsfaktorer: rökning, alkoholkonsumtion och trafikolyckor. Sedan kan man förstås fråga om det är biologi som får män att köra ihjäl sig eller börja röka, eller om det är sociala faktorer, säger Knud Juel.

Han vill samtidigt nyansera bilden att kvinnor skulle vara sjukare än män. Ofta baseras den på den totala vårdkonsumtionen. Exempelvis är danska kvinnor mycket oftare inlagda på sjukhus än danska män. Men om man rensar bort alla fall som har med barnafödande och graviditet att göra, och alla könsspecifika diagnoser, blir mönstret ett annat.

– Med hjälp av data från hälsoregistren har vi visat att om man tar bort alla sådana vårdtillfällen är skillnaden mycket liten. Och passerar vi den fertila åldern är män oftare inlagda på sjukhus än kvinnor, vilket stämmer bra med att mäns dödlighet är större, säger han.

Däremot fortsätter kvinnor att besöka allmänläkare oftare än män, även sedan de passerat klimakteriet. Detta mönster har iakttagits i många länder och har väckt frågan om mäns överdödlighet kan bero på att de söker vård för sent, kanske på grund av ett manligt ”osårbarhetsideal”.

– Det är lite spekulativt, men man kan tänka sig att om män gick lika ofta till allmänläkaren som kvinnor gör, skulle kanske en del av deras sjukdomar ha upptäckts tidigare och inte blivit så allvarliga, säger Knud Juel.

Kvinnor har genetisk reserv

En tänkbar biologisk förklaring till att män lever kortare är att de – i likhet med alla däggdjurshanar – har endast en version av X-kromosomen i sina celler, medan kvinnor har två. I varje cell är bara en av dem aktiv, något som gör att kvinnors kroppar är ett slags mosaik av två olika celltyper. Det betyder att de har en reserv tillgänglig i fall någon av X-kromosomerna skulle bära på ogynnsamma genvarianter. Detta antas framför ­allt förklara manlig överdödlighet de första levnadsåren.

Men även senare i livet verkar kvinnor dra nytta av att ha två X-kromosomer. Hos äldre kvinnor dominerar nämligen ofta en av de två. Det tyder på att en urvalsprocess äger rum där den bästa varianten väljs ut. Att det inte är tillfälligheter som avgör vilken kromosom som överväger, visas av att det hos enäggstvillingar finns en stark tendens att samma X-kromosom dominerar.

Ett annat stöd för hypotesen om könskromosomerna är att det bland fåglar är vanligare att hanarna lever längre. Hos fåglar är det inte hanar utan honor som har två olika könskromosomer.

Ytterligare en möjlig förklaring till hälso- och dödlighetsparadoxen är könshormonernas påverkan. Det är känt att det manliga hormonet testosteron har en dämpande ­effekt på immunförsvaret, medan det kvinnliga östrogenet tvärtom stimulerar det. Detta skulle kunna leda till ökad dödlighet i infektioner bland män, samtidigt som kvinnor drabbas mer av autoimmuna sjukdomar som sällan är dödliga. Östrogen sänker dessutom det dåliga kolesterolet och höjer det goda, vilket tros förklara varför kvinnor drabbas av hjärtinfarkt senare i livet än män. Östrogen kan dock inte förklara varför även kvinnor som för länge sedan passerat klimakteriet har lägre mortalitet.

Högt pris för fortplantning

En särskild grupp av biologiska förklaringar tar fasta på den sexuella selektionens effekter. Däggdjurshanar har betydligt större möjlig reproduktionsförmåga än däggdjurshonor. I många fall är det tillgången på honor, snarare än tillgången på föda och andra resurser, som avgör hur stor avkomma de får. Det gör att trycket från den sexuella selektionen tenderar att bli större på hanar än honor.

– Många anpassningar hos däggdjurshanar, både kroppsliga och beteendemässiga, kan hänföras till den sexuella selektionen. Tanken är att hanar får betala ett pris för dessa anpassningar i form av ökad dödlighet, säger Cornelia Kraus, vid Institutet för zoologi och antropologi vid Georg-August-Universität i Göttingen, Tyskland.

Mäns och många andra däggdjurshanars större kroppsvolym skulle kunna vara en sådan anpassning. I konkurrensen om honorna kan en stor och muskulös kropp vara en fördel. Att växa sig stor är dock inte gratis. Det är exempelvis ett känt faktum att små hundraser lever längre än stora. Hos däggdjursarter finns ett statistiskt samband mellan skillnad i storlek mellan könen och överdödlighet: ju större hanarna är i förhållande till honorna, desto kortare lever de relativt sett.

– Hypotesen är att om man investerar mycket i muskelstyrka, har man mindre att investera i hälsa och överlevnad. Därmed riskerar man att bli mer känslig för infektioner eller för perioder av svält, säger Cornelia Kraus.

Forskare har också sett att däggdjurshanar är mer utsatta för parasiter än honor, något som även gäller människor. Ju större de är jämfört med honorna och ju mer polygama – faktorer som kan ses som mått på intensiteten i den sexuella selektionen – desto mer utsatta är de för parasitangrepp.

En annan typ av anpassning hos hanar som kan kosta i livslängd är olika slags riskbeteenden. Den som är beredd att slåss om status eller revir kan bli belönad i form av fler parningstillfällen, men riskerar samtidigt att skadas. Och den som strövar omkring över stora ytor ökar sina chanser att träffa på honor, men även risken att falla offer för rovdjur.

Ilsken med stora testiklar

Det manliga könshormonet testo­steron tycks spela en nyckelroll i balansen mellan långsiktig överlevnad och kortsiktig reproduktionsframgång. Hormonet stimulerar både kroppslig tillväxt och riskbeteende. Samtidigt har det, som tidigare nämnts, en immundämpande effekt som i sig kan vara en orsak till ökad dödlighet.

Att en rad tänkbara riskfaktorer samvarierar ställer till det vid jämförande studier där man försöker avgöra hur mycket olika faktorer egentligen bidrar. Är det så att både kroppsvolym och riskbeteende påverkas av testosteronnivån, blir det förstås svårt att säga vilken av dessa, om någon, som är den avgörande faktorn bakom skillnaden i dödlighet.

En utväg är att studera arter där en eller flera faktorer kan uteslutas. Forskare vid Deutsches Primatenzentrum i Göttingen har under ett tiotal år följt en grupp grå muslemurer på Madagaskar, små skogslevande halvapor med en kroppsvikt motsvarande tre vanliga möss. Precis som hos andra lemurer är hanar och honor lika stora. Däremot skiljer sig deras beteenden markant. Medan honorna är stationära drar hanarna under parningssäsongen omkring över stora ytor för att leta efter honor, som de aggressivt försvarar mot andra hanar.

– Om kostnaden att växa sig stor är den viktigaste förklaringen till överdödlighet bland hanar borde det inte vara någon skillnad mellan könen i mortalitetsmönstren hos grå muslemurer. Om riskfyllt beteende är viktigare, borde man däremot kunna se en skillnad, säger Cornelia Kraus.

Hanarna hos grå muslemurer har en annan lämplig egenskap. På sommaren då parningssäsongen inträffar växer testiklarna dramatiskt i omfång, och mängden testosteron ökar starkt. Om testosteronets immundämpande effekt är avgörande för mortaliteten, borde den därför skilja sig mer mellan könen under sommaren.

I en artikel som Cornelia Kraus och hennes kolleger publicerade förra året i tidskriften Proceedings of the Royal Society B visar de att hanarna klarar sig lika bra som honorna på vintern. På sommaren däremot dör avsevärt fler hanar. Men bara under den begränsade tid när de är på jakt efter honor. Före och efter den perioden är skillnaden i mortalitet marginell, trots att testosteronnivån är förhöjd även då.

– Slutsatsen blir att om mortalitetsskillnaden påverkas av skillnader i immunförsvarets kapacitet, så är den effekten förmodligen mycket mindre än effekten av riskbeteende, säger Cornelia Kraus, men slänger in en brasklapp:

– Men det kan finnas långtidseffekter av ett svagare immunförsvar som vi inte känner till.

Ledtrådar i klostrens arkiv

Även om människor och lemurer delar samma grundfysiologi, kan man naturligtvis inte utan vidare översätta resultaten till människor. Kulturellt betingade faktorer kan både förstärka och motverka eventuella biologiskt grundade skillnader. Ett sätt att komma runt dessa problem är att studera en miljö där män och kvinnor lever under snarlika villkor.

År 1997 började demografiprofessor Marc Luy vid Österreichische Akademie der Wissenschaften i Wien att resa runt till bayerska kloster och samla in data ur deras minutiöst förda arkiv. I dag har han uppgifter om inträdesålder, inträdesår, dödsålder och dödsår för närmare 12 000 munkar och nunnor i sammanlagt tolv olika kloster.

– Både munkar och nunnor lever enkla och inrutade liv, skyddade från sociala stressfaktorer och styrda av liknande klosterregler. Därför borde en eventuell skillnad i livslängd i huvudsak återspegla biologiska faktorer, säger Marc Luy. Eftersom munkar och nunnor som regel avlägger sina klosterlöften någon gång under de tidiga vuxenåren, går det inte att räkna ut deras förväntade livslängd vid födseln. I stället har Marc Luy beräknat hur många ytterligare år som en 25-årig ordensbroder eller -syster kan vänta sig att leva och jämfört med motsvarande siffra för jämnåriga män och kvinnor.

Det anmärkningsvärda är att medan mortaliteten bland tyska kvinnor under hela 1900-talet har varit lägre än bland tyska män, var mortaliteten bland munkarna och nunnorna ända fram till 1970 ungefär lika stor. Båda grupperna hade då en förväntad livslängd som var ett till två år kortare än bland kvinnor i allmänhet. Det kan verka märkligt, men förklaras av att nunnor ända fram till 1940-talet hade en överdödlighet i tuberkulos, den tidens vanligaste dödsorsak. Skälet är att sjukhusens personal ofta utgjordes av just nunnor.

Studien visar också att under förs­ta halvan av 1900-talet kunde män utanför klostermurarna förvänta sig att leva lika länge som män innanför. Efter andra världskriget planade livslängden ut bland tyska män, medan kvinnornas livslängd fortsatte att öka. I klostren, där­emot, fortsatte munkarnas och nunnornas kurvor att löpa parallellt. Först på 1970-talet började gapet mellan dem öka.

Nyckeln finns hos männen

Marc Luy menar att man utifrån dessa fakta kan dra två slutsatser.

– Den första är att största delen av skillnaden i livslängd mellan män och kvinnor har icke-biologiska orsaker, eftersom munkar och nunnor som lever under likartade förhållanden i stort sett lever lika länge. Det andra är att om vi vill förstå orsakerna till denna skillnad är det männen vi bör fokusera på. Uppenbarligen pågår det något i den manliga delen av befolkningen som drar ner deras livslängd.

Att livslängden bland män planade ut efter andra världskriget är något som kännetecknar de flesta västländer. Precis som Knud Juel ser Marc Luy rökning som en viktig orsak. Vid den här tiden hade cigarettrökning varit på modet bland män så länge att de började avlida av lungcancer. Rökning kan även förklara varför munkarnas mortalitetskurva planade ut kring år 1970.

 Munkarna blev inkallade till kriget, och precis som andra soldater kom de tillbaka som storrökare. I munkklostren ville man inte förbjuda dem att fortsätta, utan släppte rökningen fri. I nunneklostren där­emot förblev rökning förbjudet.

En annan förklaringshypotes till det vidgade gapet mellan tyska mäns och kvinnors livslängd runt år 1945 är att kriget hade motsatt utslagningseffekt bland män och kvinnor. De män som dog var främst de som var friska och starka nog att skickas ut på slagfältet. Kvinnor, däremot, dog oftast på grund av matbrist och dåliga hygienförhållanden efter att städerna bombats, och troligen var det här i högre grad de redan svaga som omkom. Resonemanget stöds enligt Marc Luy av att skillnaden mellan mäns och kvinnors livslängd åren efter krigsslutet var mindre i länder som Sverige och Schweiz som stod utanför kriget.

Även innan gapet började vidgas på 1970-talet var munkarnas och nunnornas förväntade livslängd inte exakt lika stor. Det fanns en liten skillnad på ungefär ett år till nunnornas fördel räknat från 25-årsåldern. Omräknat till förväntad livslängd vid födseln motsvarar det mellan ett och två extra år.

– Det betyder att ett till två år av skillnaden i mortalitet mellan män och kvinnor fortfarande kan ha biologiska orsaker, konstaterar Marc Luy.

Även munkar lever farligt

En fråga som han har fått är om inte den förhållandevis riskfria miljön i klostren kan bidra till att maskera effekterna av en högre riskbenägenhet hos män. I en ännu opublicerad studie har han därför undersökt hur ofta munkar och nunnor avlider i olyckor eller genom våldsdåd. Att nunnor dog på grund av yttre orsaker var ännu ovanligare än att kvinnor i gemen gjorde det. Munkarna, där­emot, dog överraskande nog oftare en våldsam död än andra män.

– Många munkar dog i bilolyckor, långt fler än vad som bara förklaras av att munkar kör mer bil än nunnor. Några förolyckades i samband med bergsklättring, och någon blev till och med ihjälskjuten vid ett rån. Att även munkar, som ju inte belönas socialt av att bete sig riskfyllt, uppvisar högre dödlighet genom yttre våld tycker jag är en stark indikation på att detta har biologiska orsaker.