Läkarna tvekar om dödshjälp

Hur en läkare ska förhålla sig till svårt sjuka patienter som ber om hjälp att dö för att slippa smärta, ångest eller oro är en fråga lika gammal som läkekonsten själv. Redan dess fader Hippokrates (cirka 460–370 f.Kr), tog upp ämnet. I den ed som svors av hans lärjungar fick de dyrt lova: ”Läkaren ska inte ge gift, ens om någon ber om det.” Inom västerländsk medicin, präglad av Bibelns femte bud (”Du skall icke dräpa”), har Hippokrates linje i många århundraden varit den rådande. Men de senaste decennierna har ett litet men växande antal länder brutit mot traditionen. Först ut var Nederländerna, där läkare på 1970-talet fick rätt att ge aktiv dödshjälp, så kallad eutanasi, till patienter som lider outhärdligt och där ingen lindring finns att få. År 1998 blev det tillåtet för läkare i delstaten Oregon i USA att skriva ut en dödlig dos läkemedel till patienter med mindre än sex månader kvar att leva. Under 2000-talet har även Belgien, Luxemburg och den amerikanska delstaten Washington legaliserat dödshjälp. Ett särfall i sammanhanget utgör Schweiz. Där kan vem som helst, inte bara läkare, hjälpa en människa att begå självmord så länge hjälparen inte har någon vinning av det. – Det som särskiljer Schweiz är att man där ser dödshjälp mindre som en medicinsk fråga och mer som en mänsklig rättighet. Därför är ansvaret delat mellan den medicinska professionen och samhället, representerat av dödhjälpsorganisationerna, förklarar Georg Bosshard, läkare och forskare i medicinsk etik vid Universität Zürich. ## Svenskarna är för, läkarna tvekar En svensk läkare som ger aktiv dödshjälp riskerar åtal för dråp, något som har aktualiserats i fallet med narkosläkaren på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Läkarassisterat självmord är däremot inte olagligt – medhjälp till självmord är inte ett brott – men skulle med stor sannolikhet kosta läkaren legitimationen. Hösten 2008 uppmanade dock Statens medicinsk-etiska råd, SMER, regeringen att utreda möjligheten att införa läkarassisterat självmord även i Sverige. En färsk undersökning bland 1 200 slumpvis utvalda stockholmare tyder på att SMER har befolkningen med sig. Hela 73 procent är positiva till läkarassisterat självmord, medan 12 procent är emot. De allra flesta trodde att deras förtroende för hälso- och sjukvården skulle öka snarare än minska om läkarassisterat självmord blev tillåtet. Personer med lågt förtroende för vården var generellt sett mer positiva till läkarassisterat självmord. – Den som har haft dåliga erfarenheter av vården och inte litar på att ens vilja kommer att respekteras i livets slutskede kanske känner att om det införs en åtgärd som ökar inflytandet över döendet, så ökar förtroendet. Det säger Anna Lindblad, doktorand i medicinsk etik vid Karolinska Institutet och huvudförfattare till studien. Men läkarkåren är mer avvaktande: av 1 200 tillfrågade läkare inom sex olika specialiteter är 34 procent positiva till läkarassisterat självmord, medan 39 procent är emot. De yngre läkarna är mer negativa än de äldre. – Jag tror att många unga läkare är besjälade av att rädda liv och kan vara ovilliga att ge upp, medan äldre läkare kanske tycker att det är viktigare att respektera patientens vilja. Det kan också vara så att fler av de äldre läkarna har sett anhöriga gå bort under omständigheter som inte känts tillfredsställande, säger Anna Lindblad. ## Dödshjälp sätts under lupp Argumenten för och emot dödshjälp handlar till stor del om hur samhället, vården och individerna skulle påverkas av en sådan praxis. Länge har det mest handlat om lösa profetior, eftersom data saknats. Men intresset för att vetenskapligt studera tillämpningen av dödshjälp är stort, och på senare år har många studier genomförts där dödshjälp varit tillåtet längst: alltså i Nederländerna, Oregon och Schweiz. Här har de olika scenarier som målas upp i debatten kunnat prövas. Inte minst gäller detta ett av de vanligaste motargumenten, det så kallade sluttande planet. Den tanken går ut på att om dödshjälp blir tillåtet, så ruckas samtidigt några av samhällets grundläggande principer om människors lika värde och livets okränkbarhet. Därmed sätts en snöboll i rullning som riskerar leda till att fler och fler grupper beviljas dödshjälp – inte bara svårt sjuka, utan kanske även handikappade eller gamla och ”livströtta”. Det kanske till och med uppstår en förväntan att vissa individer ska välja att avsluta sitt liv för att de inte anses värda att leva eller mest ställer till besvär så länge de lever. Ett tecken på att ett land befinner sig på det sluttande planet skulle kunna vara att antalet personer som får dödshjälp hela tiden ökar. I Nederländerna publiceras sedan år 1990 med cirka fem års mellanrum en nationell kartläggning. De visar att mellan 1990 och 2001 ökade antalet fall av eutanasi stadigt. År 2001 svarade aktiv dödshjälp för hela 2,8 procent av alla dödsfall i Nederländerna. Men år 2005 bröts trenden, och andelen som avled genom dödshjälp sjönk till 1,7 procent, vilket är samma nivå som 1990. – Vi tror att läkare allt oftare hittar alternativ till eutanasi. Framför allt har det blivit vanligare med så kallad palliativ sedering, som innebär att patienten sövs ner till en nivå där hon inte längre besväras av sina symtom. I samma grupper där eutanasi blivit ovanligare har palliativ sedering blivit vanligare. Även patienterna har blivit mer medvetna om alternativen, eftersom önskemålen om eutanasi går ner, säger Judith Rietjens, forskare på Avdelningen för folkhälsa vid Erasmus Universiteit Rotterdam och medförfattare till 2005 års nationella kartläggning. Linda Ganzini, professor i psykiatri vid Oregon Health & Science University i Portland, forskar om tillämpningen av lagen om läkarassisterat självmord, som på engelska heter death with dignity act. – Det är ingen enkel process. För att patienten inte ska kunna utsättas för press från läkare krävs att han eller hon är fast besluten och planerar i förväg. Det måste också ske medan patienten fortfarande är kapabel att själv ta läkemedlet, säger hon. ## Ökar i Schweiz Till skillnad från i Oregon har det i Schweiz på senare år skett en betydande ökning av antalet personer som avlider genom assisterat självmord. Dödshjälpsorganisationen EXIT Deutsche Schweiz hjälpte tre gånger så många att dö år 2000 som år 1990. Dessutom kan i dag även utlänningar få hjälp att avsluta sina liv i Schweiz genom organisationen Dignitas, som startade sin verksamhet år 2000. Samtidigt som fallen blivit fler i Schweiz har andelen personer som får dödshjälp utan att lida av en dödlig sjukdom ökat. För EXIT har enligt en studie från 2008 andelen icke-dödligt sjuka ökat från 22 procent av fallen under perioden 1990–2000 till 34 procent 2001–04. Denna grupp består i huvudsak av mycket gamla, multisjuka människor med diagnoser som exempelvis diabetes, artros, kronisk smärta eller allmän svaghet, berättar Georg Bosshard, som menar att det är en förutsebar utveckling. – Debatten om dödshjälp brukar starta med klara fall, oftast patienter med dödlig cancer, där de flesta i ett modernt samhälle skulle säga att dödshjälp kan vara berättigat. Men sedan när klimatet blivit mer öppet konfronteras man med personer som inte är dödligt sjuka men som ändå vill ha hjälp att dö. I det läget blir rätten till självbestämmande viktigare. ## Svaga grupper Under folkomröstningskampanjen 1994, när Oregons invånare skulle ta ställning till lagförslaget om läkarassisterat självmord, varnade många för att personer från ”svaga grupper” – kvinnor, äldre, fattiga eller handikappade – oftare skulle avsluta sina liv på detta sätt. Skälet skulle kunna vara sämre tillgång till palliativ vård eller press från en omgivning som anser deras liv mindre värt att bevara. En studie där forskarna granskade data från Oregon och Nederländerna visar att den oron hittills tycks ha varit obefogad. Det visar den årliga statistiken som delstaten Oregon publicerar över tillämpningen av lagen. – Personer som får utskrivet dödliga läkemedelsdoser är i huvudsak högutbildade och socioekonomiskt väletablerade, människor som är vana vid oberoende och kontroll, och som har den framförhållning som krävs, säger Linda Ganzini. Inte heller i Nederländerna finns någon överrepresentation av exempelvis äldre, kvinnor, lågutbildade eller fattiga bland de patienter som avlider genom eutanasi. Just äldre är i själva verket underrepresenterade. I Schweiz ser det annorlunda ut. Under den senast undersökta perioden, åren 2001–04, begick nästan dubbelt så många kvinnor som män assisterat självmord i Schweiz. – Det är en direkt konsekvens av att fler väldigt gamla som inte lider av en dödlig sjukdom får dödshjälp. I den befolkningsgruppen finns ju en stor övervikt av kvinnor, säger Georg Bosshard. Han påminner om att även i Nederländerna är kvinnor i majoritet bland dem som efterfrågar dödshjälp. – Skillnaden är att läkarna oftare avvisar deras önskan, eftersom de inte anser att det är deras roll att hjälpa personer som är livströtta att dö. ## Barmhärtighetsmord Eutanasi och assisterat självmord förutsätter alltid en uttrycklig begäran från patientens sida. Men de nationella kartläggningarna i Nederländerna visar att det utöver regelrätt eutanasi även förekommer att holländska läkare avslutar patienters liv utan att det finns uttryckligt samtycke. År 2005 stod sådana fall för 0,4 procent av alla dödsfall i landet. När Judith Rietjens gick igenom 400 sådana fall visade det sig att en stor del bestod av nyfödda utan chans att överleva. – I andra fall handlar det ofta om patienter som diskuterat eutanasi med sin läkare men inte uttryckligen begärt det innan de inte längre var i stånd att framföra ett sådan önskan. Att ”barmhärtighetsmord” förekommer i Nederländerna har fått stor uppmärksamhet och tas ibland som intäkt för att landet befinner sig på det sluttande planet. Underförstått är att det finns ett orsakssamband mellan legalisering av frivillig dödshjälp och en ökad frekvens av ”ofrivillig eutanasi”. En studie från 2003, där man jämförde sex europeiska länder, gav dock inget entydigt stöd för det antagandet. Nederländerna och Schweiz hade visserligen högre frekvens av ofrivillig dödshjälp än Sverige och Italien (0,6 respektive 0,4 procent mot 0,2 respektive 0,1 procent av dödsfallen). Men Danmark, där dödshjälp inte är tillåtet, hade en ännu högre frekvens, 0,7 procent. Och i Belgien, som legaliserade eutanasi under den period som undersöktes, dog hela 1,5 procent på detta sätt. – Att läkare ibland avslutar patienters liv utan samtycke är inte bra, men det verkar vara svårt att helt hindra. Jag tror att det bästa man kan göra är att försöka minska omfattningen genom en öppen debatt, säger Judith Rietjens. ## Påfrestande för läkarna En risk som ibland nämns är att läkarna blir avtrubbade och börjar ta allt lättare på att avsluta en annan människas liv. I Nederländerna har läkares känslomässiga reaktioner i samband med dödshjälp undersökts, och resultatet visar att företeelsen är förknippad med starka och i många fall motstridiga känslor. Hela 75 procent av läkarna säger att de upplever negativa känslor som emotionell psykisk anspänning eller tyngande ansvar vid eutanasi. Samtidigt känner 52 procent lättnad eller tillfredsställelse. Det verkar inte heller bli lättare att utföra eutanasi för varje gång. Andelen läkare som tycker att det senaste fallet var svårare än det näst senaste är lika stor som den som anser det omvända. Men trots den känslomässiga påfrestningen är 19 av 20 läkare beredda att göra om handlingen. – Att läkarna känner sig djupt tvehågsna inför att hjälpa en patient att dö stämmer med mitt eget intryck i samtal med läkare som utfört eutanasi, säger Judith Rietjens. – Jag tror att det grundar sig i den konflikt mellan olika plikter som det handlar om. Å ena sidan vill läkaren att patienten ska slippa lida. Å andra sidan är läkarens plikt att bevara liv. Ett återkommande argument för dödshjälp är det svåra fysiska lidande som kan drabba vissa patientgrupper i livets slutskede. Men en nypublicerad undersökning från Schweiz som Georg Bosshard har medverkat i visar att det finns fler anledningar. Forskarna gick igenom de särskilda brev som personer som får dödshjälp lämnar hos dödshjälpsorganisationerna. I breven, som är frivilliga, får patienten bland annat ange skälen för sitt beslut. ## Inte bara smärta Närmare sex av tio patienter i studien uppger att smärtan är en viktig anledning till att de vill avsluta sina liv. Men en rad andra skäl som inte är direkt symtomrelaterade är nästan lika vanliga. De viktigaste är att inte behöva bli beroende av långvarig vård, att bevara sin värdighet och att ha kontroll över omständigheterna kring döendet, till exempel att kunna dö hemma och att slippa vara ensam i dödsögonblicket. Det här visar enligt Georg Bosshard att det inte är säkert att det går att eliminera efterfrågan på dödshjälp genom att bygga ut den palliativa vården. – Det är en missuppfattning att önskan om dödshjälp i huvudsak handlar om fysiska symtom. Det är alltid mer komplext och inbegriper också sociala och existentiella faktorer. Därför kommer det även med den bästa palliativa vården i världen troligen att finnas vissa patienter som efterfrågar dödshjälp för att de vill ha kontroll över döendet eller för att de upplever det som en förlust av värdighet att vara beroende av andra. Var det vanligt att personerna inte ville vara en börda för omgivningen? – Nej, det var mycket ovanligt. Men det finns förstås en möjlighet att de inte anger det. Man kanske hellre nämner skäl som är socialt acceptabla, säger Georg Bosshard. ## Deprimerade patienter Ett annat skäl som patienterna antagligen inte själva skulle nämna är depression. Flera studier har hos patienter i livets slutskede visat ett samband mellan depressiva symtom och en önskan om hjälp att dö. Men depression går att behandla även hos dödligt sjuka. Dessutom förutsätter dödshjälp alltid att patienten är omdömesgill, vilket inte är säkert att en svårt deprimerad person är. I Oregon föreskriver regelverket att om en patient misstänks ha nedsatt omdöme på grund av psykisk sjukdom måste en psykiater tillfrågas innan patienten beviljas läkarassisterat självmord. Detta förutsätter att vårdpersonalen klarar av att identifiera depression, något som kan vara svårt när patienten samtidigt lider av en kroppslig sjukdom. Linda Ganzini undersökte förra året 58 patienter som antingen begärt läkarassisterat självmord eller varit i kontakt med en organisation som informerar om dödshjälp. Av de 58 patienterna befanns 15 uppfylla kriterierna för klinisk depression. Merparten av dessa personer blev aldrig aktuella för dödshjälp, men tre av dem fick senare utskrivet ett recept på en dödlig dos läkemedel som de också intog. – Att deprimerade patienter lyckas få tillgång till läkemedlen är bekymmersamt. Deprimerade ger vi normalt behandling och inte hjälp att ta sitt liv. Jag anser att alla som begär att få begå assisterat självmord borde genomgå ett kort test för depression, säger Linda Ganzini. När en anhörig dör på ett ”onaturligt” sätt – genom självmord, dödligt våld eller olycksfall – brukar sorgereaktionen hos de efterlevande bli svårare. Eutanasi och assisterat självmord kan ses som onaturliga sätt att dö på. Så frågan är hur anhöriga påverkas. ## Anhöriga får ta farväl Vid universitetssjukhuset i Utrecht i Nederländerna fann forskarna att efterlevande till cancerpatienter som avled genom eutanasi visade mindre tecken på bestående sorg och posttraumatisk stress än anhöriga till patienter som dött på naturligt sätt. Det tycktes dock inte vara dödssättet som sådant utan framför allt öppenheten kring den förestående döden och möjligheten att ta farväl som var avgörande. Jämför man enbart anhöriga som hade fått ta ordentligt farväl av den döende var skillnaderna mellan grupperna avsevärt mindre. Resultaten bör enligt författarna inte heller tolkas som ett försvar för dödshjälp, utan som ett argument för att samma öppenhet bör prägla relationen till alla patienter och anhöriga i livets slutskede.